威廉姆斯生活技能訓(xùn)練在伴非自殺性自傷行為青少年抑郁癥患者中的應(yīng)用

朱 萍，朱 峰，季彩芳，孔凡貞，杜 俠，吉 封，吳 菊，陸心傳

（蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137*通信作者：朱 峰，E-mail：zf5610@126.com）

在如今倡導(dǎo)維護(hù)全生命周期健康的時(shí)代，人類對(duì)健康的關(guān)注已從個(gè)體出生擴(kuò)展到生命結(jié)束。我國(guó)學(xué)者把年齡11～18歲的人群劃分為青少年［1］。有研究指出，抑郁癥以及抑郁癥狀已成為青少年最常見的心理健康問(wèn)題［2］，抑郁癥是青少年自殺的主要危險(xiǎn)因素［3］。Meta分析顯示，抑郁癥與非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）之間存在相關(guān)性［4］。NSSI是指在沒(méi)有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己的身體，并且不被社會(huì)所接受的行為，常見的NSSI行為有切割、灼傷、刺傷、擊打、過(guò)度摩擦等［5］。Plener等［6］對(duì)NSSI行為與蓄意自傷的縱向研究顯示，NSSI通常首發(fā)于青春早期至中期，并在整個(gè)生命周期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，與自殺企圖和成年后的自殺行為密切相關(guān)。

目前關(guān)于有效治療青少年NSSI行為的精神科藥物的證據(jù)依然不足［7］?！吨袊?guó)抑郁障礙防治指南》第二版中提到，心理治療適合不同嚴(yán)重程度的青少年抑郁癥患者，能改善其抑郁癥狀，降低自殺率，減少功能損害［8］。在20世紀(jì)70年代末，西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展了一項(xiàng)心理社會(huì)干預(yù)的行為-認(rèn)知模式，即生活技能訓(xùn)練（Life Skills Training，LST），LST在預(yù)防青少年酒精、煙草、藥物成癮［9-10］及解決性相關(guān)問(wèn)題［11］、預(yù)防艾滋?。?2］等方面，均有一定效果。隨著LST的不斷運(yùn)用和發(fā)展，美國(guó)杜克大學(xué)精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)教授Williams博士在此基礎(chǔ)上發(fā)展出威廉姆斯生活技能訓(xùn)練（Williams Life Skills Training，WLST）［13］，從自我察覺、做決定及戰(zhàn)勝自我等方面緩解機(jī)體對(duì)壓力的反應(yīng)，發(fā)揮個(gè)體主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)自我效能感，優(yōu)化個(gè)體調(diào)節(jié)情緒的能力［14］。針對(duì)目前青少年抑郁癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)以及NSSI行為的嚴(yán)重危害性，本研究在伴有NSSI行為的青少年抑郁癥患者中開展WLST，探究其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月-6月在蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院兒少精神科住院的青少年抑郁癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由兩名主治及以上醫(yī)師進(jìn)行診斷；②經(jīng)青少年非自殺性自傷行為問(wèn)卷調(diào)查存在非自殺性自傷行為者；③年齡11～18歲；④抗精神病藥限制在奧氮平、喹硫平，抗抑郁藥限制在舍曲林、艾司西酞普蘭；⑤患者及監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有智力發(fā)育遲滯者；②伴有木僵癥狀者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生嚴(yán)重軀體疾病轉(zhuǎn)院者；②患者及監(jiān)護(hù)人要求出院者；③研究期間重復(fù)入院者。共納入患者88例。按入院順序編號(hào)，奇數(shù)者為對(duì)照組，偶數(shù)者為干預(yù)組，每組各44例。其中對(duì)照組有1例患者因嚴(yán)重肝功能異常轉(zhuǎn)外院治療剔除，干預(yù)組有2例因患者及監(jiān)護(hù)人要求出院剔除，實(shí)際對(duì)照組43例，干預(yù)組42例。本研究獲得蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

所有患者均接受為期4周的常規(guī)青少年抑郁癥疾病護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受WLST。WLST以小組為單位進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練，每組6～8人。每周兩次，每次1小時(shí)，共8次訓(xùn)練。通過(guò)集體授課進(jìn)行內(nèi)容講解、觀看視頻、模擬場(chǎng)景訓(xùn)練、小組討論、布置家庭作業(yè)培訓(xùn)患者10項(xiàng)技能，具體訓(xùn)練內(nèi)容安排見表1。每次培訓(xùn)后要求患者結(jié)合講課理論和微課視頻等反復(fù)練習(xí)、鞏固效果。所有訓(xùn)練由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的、工作10年以上的高年資護(hù)士完成。

表1 威廉姆斯生活技能訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)工具

采用自編一般資料問(wèn)卷收集患者的性別、年齡、受教育程度、學(xué)習(xí)成績(jī)、家庭支持、人際關(guān)系。

采用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評(píng)定患者抑郁狀態(tài)。該量表大部分條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法：0分表示無(wú)，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，4分表示極重度。少數(shù)條目采用0～2分3級(jí)評(píng)分法。評(píng)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。以HAMD-17評(píng)分減分率評(píng)定療效：減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。HAMD-17評(píng)分減分率≥50%為有效。

采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評(píng)定患者的自我效能感。GSES由王才康等［15］編制，共10個(gè)條目，采用李科特4級(jí)評(píng)分，各條目得分之和除以10即為量表評(píng)分，評(píng)分越高，表明自我效能感越強(qiáng)。

青少年學(xué)生生活滿意度量表由張興貴等［16］于2004年編制，該量表以Huebner1994年編制的青少年多維生活滿意度量表為基礎(chǔ)，主要反映與青少年學(xué)生學(xué)習(xí)和生活有關(guān)的內(nèi)容。該量表為自評(píng)量表，共36個(gè)條目，包括友誼、家庭、學(xué)業(yè)、自由、學(xué)校和環(huán)境6個(gè)維度，采用1～7分7點(diǎn)評(píng)分，評(píng)分越高，滿意度越高。

1.4 評(píng)定方法

兩組在入院時(shí)填寫一般資料問(wèn)卷，并于入院時(shí)和出院時(shí)接受HAMD-17、GSES、青少年學(xué)生生活滿意度量表評(píng)定。由兩名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的高年資護(hù)士擔(dān)任主試，在病區(qū)心理治療室進(jìn)行量表評(píng)定。量表評(píng)定耗時(shí)約30 min。一致性評(píng)檢驗(yàn)Kappa值=0.648。

兩組患者住院期間評(píng)定NSSI行為發(fā)生率：NSSI行為發(fā)生率=實(shí)際發(fā)生NSSI行為的人數(shù)/該組患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用獨(dú)立樣本四格表非連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用單一樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料

對(duì)照組43例，其中女性20例，男性23例，年齡11～18歲［（15.73±3.68）歲］；干預(yù)組42例，其中女性22例，男性20例，年齡11～18歲［（16.03±4.08）歲］。見表2。

表2 研究對(duì)象一般資料［n（%）］

2.2 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組HAMD-17、GSES和青少年生活滿意度量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。出院時(shí)，干預(yù)組HAMD-17評(píng)分低于對(duì)照組，GESE和青少年生活滿意度量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；兩組HAMD-17評(píng)分均低于入院時(shí)，GESE和青少年生活滿意度量表評(píng)分高于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表3。

表3 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評(píng)分比較（±s，分）

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版；GSES，一般自我效能感量表；aP＜0.01

組 別干預(yù)組（n=42）對(duì)照組（n=43）HAMD-17評(píng)分入院時(shí)26.40±6.26 25.35±5.38-0.834 0.406 t t t-12.540a-5.256a 11.300a 10.690a-32.840a-21.220a t P出院時(shí)10.86±3.59 14.28±4.10 0.851＜0.010 GSES評(píng)分入院時(shí)20.93±6.03 21.09±4.03 0.148 0.883出院時(shí)33.43±2.31 25.33±3.41-12.809＜0.010青少年生活滿意度量表評(píng)分入院時(shí)95.71±9.98 92.37±8.23-1.670 0.980出院時(shí)188.21±15.18 168.19±21.94-4.883＜0.010

2.3 兩組NSSI行為發(fā)生情況及HAMD-17評(píng)分減分率比較

住院期間，干預(yù)組NSSI行為發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.29%vs.46.51%，χ2=11.702，P=0.001）。出院時(shí)，干預(yù)組HAMD-17評(píng)分減分率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（74.15%vs.58.86%，χ2=75.990，P=0.013）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，伴有NSSI行為的青少年抑郁癥患者在接受常規(guī)抑郁癥疾病護(hù)理聯(lián)合WLST干預(yù)后，患者NSSI行為發(fā)生率降低，抑郁嚴(yán)重程度、自我效能感和生活滿意度均較治療干預(yù)前改善，且效果優(yōu)于僅接受常規(guī)抑郁癥疾病護(hù)理者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。研究顯示，WLST有助于改善手術(shù)室護(hù)士知覺壓力與壓力反應(yīng)，提高其自我效能感和正性情緒體驗(yàn)，降低心身疾病患者的焦慮抑郁情緒、憤怒和敵意等［17-19］。本研究中，患者通過(guò)WLST學(xué)會(huì)了正確認(rèn)識(shí)問(wèn)題，分析事件、感受、情緒、行為之間的聯(lián)系，發(fā)掘適應(yīng)不良的負(fù)性自動(dòng)思維和不良認(rèn)知，從而主動(dòng)調(diào)整狀態(tài)。同時(shí)運(yùn)用放松技能緩解情緒，調(diào)整不適應(yīng)行為。WLST教會(huì)患者在人際交往中學(xué)會(huì)共情，更多地站在他人的立場(chǎng)看問(wèn)題、為他人著想。辨識(shí)正面行為與負(fù)面行為，減少或避免負(fù)性行為的發(fā)生，建立良好的行為模式，產(chǎn)生更多積極情緒，從而緩解抑郁情緒。

研究顯示，增加學(xué)生積極情緒體驗(yàn)，培養(yǎng)人際交往能力，有助于提升其生活滿意度［20-21］。本研究中，青少年抑郁癥患者通過(guò)WLST學(xué)會(huì)了預(yù)防性處理壓力的技能。通過(guò)解決問(wèn)題的五個(gè)步驟，其應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力得以提高，學(xué)會(huì)了傾聽與表達(dá)，建立良好的人際交往模式。在遇到挫折時(shí)，冷靜分析具體事件情境，明確是克服壓力、改變外界影響，還是改變自己的認(rèn)知、適應(yīng)調(diào)整，從多維度思考解決問(wèn)題的方法，而不是一貫地被動(dòng)接受或放棄甚至極端行事，能按自己的意愿在輕松的情緒下采取積極有效的方法處理問(wèn)題，增強(qiáng)了自我效能感，減少了NSSI行為的發(fā)生，提高了生活滿意度。

另有研究顯示，伴NSSI行為的青少年抑郁癥患者的沖動(dòng)水平高于不伴NSSI行為者，NSSI會(huì)加重患者的精神癥狀［22］。因此，提高青少年對(duì)NSSI的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)并提倡積極的應(yīng)對(duì)方式，摒棄消極的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)NSSI的防控具有重要意義。生活技能訓(xùn)練可以幫助患者學(xué)會(huì)關(guān)注自己的想法和感覺，增強(qiáng)自我意識(shí)，提高自我效能感，幫助患者克服壓力戰(zhàn)勝自我，指導(dǎo)患者如何采取行動(dòng)解決問(wèn)題，如何積極預(yù)防壓力并建立良好的人際關(guān)系，減輕抑郁情緒，減少NSSI行為的發(fā)生。

本研究的不足之處在于樣本量偏小，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，對(duì)可能影響NSSI行為發(fā)生的因素進(jìn)行研究，進(jìn)一步提高對(duì)伴NSSI行為的青少年抑郁癥患者的護(hù)理質(zhì)量。