以皮膚多發(fā)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的肺鱗癌1例

張宇，楊楠，張興偉

(赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

1 病歷資料

患者主因“發(fā)現(xiàn)體表多個(gè)腫物3月”入院治療。患者于3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左眼瞼上方一腫物，約黃豆大小，無明顯不適感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除腫物，未行病理檢查。后于面部，頸部及雙側(cè)肩背部逐步出現(xiàn)多個(gè)大小不等腫物(圖1)?，F(xiàn)為求治療至我院門診。彩超檢查示：左側(cè)肩部混合回聲包塊。以“多發(fā)體表腫物”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，咳嗽咳痰，偶有咳血，無發(fā)熱，無胸悶氣短，無四肢活動(dòng)受限，無心悸，無水腫，精神飲食睡眠可。

入院后完善檢查，胸部CT檢查示：左下肺門占位性病變，伴左肺下葉肺不張，建議增強(qiáng)掃描；左側(cè)腋窩，隆突下淋巴結(jié)腫大；左后頸部肌間隙內(nèi)脂肪瘤。增強(qiáng)掃描結(jié)果(圖2)示：左肺下葉中央型肺癌伴肺不張，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)腋窩，隆突下淋巴結(jié)腫大，左后頸部肌間隙內(nèi)脂肪瘤。請胸外科會(huì)診并執(zhí)行會(huì)診意見。5月22日局麻下行“頸部腫物病理活檢術(shù)：，手術(shù)順利，術(shù)后對癥治療。支氣管鏡病理結(jié)果回報(bào)示：支氣管粘膜組織慢性炎，鱗化，刷片找到少許可疑瘤細(xì)胞。病理活檢石蠟病理結(jié)果(圖3)示：(左頸腫物活檢)轉(zhuǎn)移性非角化型鱗癌。免疫組化：CK5/6：(+)，P40：(+)，CK7：(-)，Napsin-A：(-)，TTF-1：(-)?；颊呷朐夯?yàn)：輕微貧血，生化離子未見異常，腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原，CA125及鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原略高，轉(zhuǎn)我院胸外科給予化療(化療方案：吉西他濱+順鉑)2周期后，患者腫瘤大小較前未發(fā)生明顯改變，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大較前腫大，后與患者溝通，給予患者靶向治療(鹽酸安羅替尼膠囊 一日一片)，效果顯著，體表腫物較前縮小。一月后患者體表腫物較前增大，偶有咯血再入院治療，待患者病情穩(wěn)定后，聯(lián)系我院放療科給予左肩部皮下轉(zhuǎn)移瘤姑息性放療(每日一次，每次(PGTV)250CGY，每次4野照射，每周5次，總劑量為(PGTVnx)5000CGY20次。

患者于住院放療期間，突然病情進(jìn)行性加重，進(jìn)食困難，咳痰無力，呼吸心跳驟停，患者家屬放棄治療，患者死亡?；颊邚陌l(fā)現(xiàn)癥狀到死亡，生存期10個(gè)月。

2 討論

本病例以體表多發(fā)腫物首診，發(fā)病較隱匿，容易誤診，起初當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只對包塊做了單純切除，未作病理，可能延誤了治療時(shí)機(jī)。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移臨床并不多見，在男性患者中，肺癌位于第一位，其次為胃癌與黑色素瘤，而女性患者中，乳腺癌位于第一位，其次為結(jié)腸癌與肺癌，而肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8%-8.7%[1-2]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]皮膚轉(zhuǎn)移癌可分為結(jié)節(jié)型，炎癥型和盔甲型，其中結(jié)節(jié)型最為多見。本病例患者以皮膚多發(fā)腫物為肺鱗癌的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為多部位，菜花狀腫物，表面呈火山口狀，易出血。皮膚轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管等轉(zhuǎn)移，或者通過組織間隙直接擴(kuò)散至領(lǐng)近皮膚而發(fā)生的皮膚病變[5-6]。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移部位多位于胸部，其次為胸腹部、背部、前額、頭頂，少數(shù)會(huì)位于肩部與四肢，生殖器轉(zhuǎn)移罕見[7-8]。本病例患者多位于左側(cè)肩部，頸部及頭頂，在臨床不常出現(xiàn)。一旦確診肺癌皮膚轉(zhuǎn)移，臨床分期已達(dá)IV期，提示預(yù)后較差，患者不能通過手術(shù)、化療及放療等治療，平均生存期為4-6個(gè)月[9]。該病例患者通過化療，靶向治療，放療等治療手段患者病情未得到明顯控制，這也與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

本病例帶給我們的啟示：肺癌雖是男性最為常見的原發(fā)性腫瘤，但在臨床上約有0.8%的肺癌患者僅以皮膚轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀[10-11]，而皮膚轉(zhuǎn)移癌多無明顯自覺癥狀，常常不會(huì)引起患者重視，不能及時(shí)就診，并且皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多樣，易出現(xiàn)誤診。此外，在臨床上如遇患者出現(xiàn)皮膚瘤性損害時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做病理學(xué)檢查，確定其是原發(fā)還是繼發(fā)病灶，若為繼發(fā)病灶應(yīng)根據(jù)病史及臨床檢查及時(shí)確定其原發(fā)灶，爭取治療時(shí)機(jī)。

圖1 面部,頸部及雙側(cè)肩背部多個(gè)不同大小腫物；表現(xiàn)為菜花狀腫物，表面呈火山口狀，易出血

圖2 左肺下葉中央型肺癌伴肺不張

圖3 病理 左頸部腫物活檢轉(zhuǎn)移性非角化型鱗癌