不同方式治療兒童糖尿病并酮癥酸中毒的臨床研究

楊晨曦，汪治華

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710000；2.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000)

0 引言

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病中最常見的并發(fā)癥，也是兒科的急危重癥之一。DKA的發(fā)生主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏，其反調(diào)節(jié)激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等分泌增多所引起的代謝紊亂綜合征。主要特點(diǎn)為高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒[1]。近年來隨著人們對(duì)兒童糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷提高，糖尿病的治療及護(hù)理不斷改善，DKA的死亡率已較前有所減低，但仍然是15歲以下的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus，T1DM)患兒的主要死亡原因[2]。

治療DKA的關(guān)鍵主要是補(bǔ)液及持續(xù)注射小劑量胰島素[3]，可以有效抑制糖原分解及糖異生，抑制脂肪分解，從而降低血糖，減少酮體生成，糾正酸中毒[4]。常規(guī)的方法是小劑量胰島素經(jīng)靜脈持續(xù)給藥，然而許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中DKA患者常需要被送往重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)ｉT的糖尿病護(hù)理病房接受靜脈注射胰島素治療，增加了治療成本[5,6]；治療過程中也會(huì)出現(xiàn)低血糖的并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)并發(fā)腦水腫。近年來，隨著胰島素制造技術(shù)的不斷發(fā)展，胰島素給藥方式也在不斷改進(jìn)，胰島素泵持續(xù)皮下輸注成為控制血糖的新型方式。對(duì)此，本文對(duì)傳統(tǒng)持續(xù)靜脈注射胰島素與胰島素泵皮下注射在治療DKA中的療效與安全性進(jìn)行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月至2019年12月期間于西安市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科住院治療的兒童糖尿病并酮癥酸中毒患兒共130例，隨機(jī)分為胰島素泵持續(xù)皮下注射組(CSII組，共65人)和胰島素靜脈滴注組(CVII組，共65人)。其中CSII組男30人(46.2%)，女35人(53.8%)；年齡(7.85±3.52)歲；糖尿病病程(0.67±1.39)年。CVII組男27人(41.5%)，女38人(58.5%)；年齡(7.06±4.47)歲；糖尿病病程(1.12±2.11)年。兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，可進(jìn)行比較。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有對(duì)象均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有對(duì)象均符合酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L；血pH＜7.3或HC03-＜15mmol/L；血酮體或尿酮體陽性。排除因其他因素引起的酮癥酸中毒的患者。所有病例均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患兒均接受補(bǔ)液、糾正電解指紊亂、抗感染等治療，于補(bǔ)液1小時(shí)后開始應(yīng)用小劑量胰島素，起始劑量均按0.05-0.1 IU·kg-1·h-1計(jì)算，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，加用5%葡萄糖+胰島素靜滴(按每2～4g 5%葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)，使血糖水平維持在8～12mmol/L，直至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并比較兩組患兒在糾正酮癥酸中毒期間平均每日胰島素用量、胰島素總使用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮陰轉(zhuǎn)時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常時(shí)間(包括pH、HCO3-、BE值)、低血糖發(fā)生人數(shù)(發(fā)生率)，以及治療前后的AG和CO2-CP的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。α值取0.05，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)論

2.1 兩組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮陰轉(zhuǎn)時(shí)間、血?dú)饣謴?fù)時(shí)間比較

CSII組平均每日胰島素用量為(1.83±0.38) IU·kg-1·d-1，低于CVII組的(1.87±0.34)IU·kg-1·h-1，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CSII組胰島素總用量為(36.24±17.86)IU，低于CVII組(49.71±16.91)IU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CSII組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間及血?dú)饣謴?fù)時(shí)間分別為(8.43±4.85)h和(19.38±3.15)h，均低于CVII組的(12.68±4.82)h和(25.75±4.49)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。CSII組的pH恢復(fù)時(shí)間為(18.82±8.59)h，低于CVII組的(23.03±9.90)h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮陰轉(zhuǎn)時(shí)間、血?dú)饣謴?fù)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮陰轉(zhuǎn)時(shí)間、血?dú)饣謴?fù)時(shí)間比較(±s)

變量 CSII組(n=65) CVII組(n=65) t P日均胰島素用量(IU·kg-1·h-1) 1.83±0.38 1.87±0.34 -0.6630.509胰島素總用量(IU)36.24±17.86 49.71±16.91 -2.16 ＜0.05血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(h) 8.43±4.85 12.68±4.82 -3.40 ＜0.01尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間(h) 19.38±3.15 25.75±4.49 -3.79 ＜0.01血?dú)饣謴?fù)時(shí)間(h) 18.82±8.59 23.03±9.90 -2.58 ＜0.05

2.2 兩組發(fā)生低血糖情況比較

從低血糖發(fā)生率來看，CSII組低血糖發(fā)生率為3.1%(2/65人)，低于CVII組的12.3%(8/65人)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組發(fā)生低血糖情況比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較

兩組治療前基線水平的AG和CO2-CP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.88，0.88；P＞0.05)。治療穩(wěn)定后，兩組AG均低于基線時(shí)水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CSII組t值為8.48，CVII組t值為8.27；均P＜0.01)；兩組CO2-CP均高于基線時(shí)的水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CSII組t值為-16.36，CVII組t值為-16.88；均P＜0.01)。比較兩組治療后的結(jié)果，可見治療后CSII組的AG低于CVII組，而CO2-CP高于CVII組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較(±s)

表3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較(±s)

組別 時(shí)間 例數(shù)(n) AG(mmol/L) CO2-CP(mmol/L)CSII組 基線 65 27.44±8.38 6.67±2.73治療后 65 18.13±5.90 13.34±2.73 CVII組 基線 65 26.15±8.30 6.24±2.88治療后 65 18.36±5.52 12.93±2.68

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活及飲食習(xí)慣的改變也導(dǎo)致了我國疾病譜的改變。近年來，我國糖尿病的發(fā)病人數(shù)較前呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生命安全，同時(shí)也給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DKA在臨床中是糖尿病最常見的并發(fā)癥，T1DM的患兒尤其顯著，部分患兒常以DKA為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，其臨床治療方法主要是小劑量的胰島素持續(xù)輸注[7]。傳統(tǒng)的治療方式是通過持續(xù)靜脈輸注胰島素，此方法經(jīng)多年的臨床證實(shí)效果顯著，但常需要對(duì)胰島素的輸注速度特別關(guān)注，以免因滴注過快出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)出現(xiàn)[8]，嚴(yán)重者還會(huì)并發(fā)腦水腫。近年來，胰島素泵成為控制血糖的新型方式。胰島素泵[9]是一種采用人工智能控制胰島素輸注的裝置，通過持續(xù)皮下注射的方式模擬正常生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式，包括以脈沖形式持續(xù)小劑量分泌的基礎(chǔ)胰島素，以及進(jìn)餐后刺激引起的大劑量胰島素分泌，從而達(dá)到控制血糖的目的，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

傳統(tǒng)的DKA治療均是通過持續(xù)靜脈輸注胰島素的方式，同時(shí)[3]當(dāng)對(duì)于沒有條件進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，也可以通過每1-2小時(shí)皮下注射速效或短效胰島素的方式糾正酮癥酸中毒，這就為胰島素泵治療DKA提供了理論基礎(chǔ)，胰島素泵持續(xù)微量釋放胰島素是否可以達(dá)到同樣治療DKA的效果，這也就體現(xiàn)了本研究的意義。然而，也有文獻(xiàn)指出[9]，胰島素泵對(duì)于DKA的患者并不適合，這主要是因?yàn)樵诿撍牟±砩砬闆r下[10]，DKA的患者同時(shí)存在皮下組織缺水，這就可能影響到皮下注射胰島素的吸收，所以在外周循環(huán)血量不足的情況下不建議胰島素泵皮下注射。

本研究表明，在糾正酮癥酸中毒的過程中，應(yīng)用不同的治療手段，CSII組的胰島素總用量小于CVII組，其血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、尿酮陰轉(zhuǎn)時(shí)間及血?dú)夥治龌謴?fù)正常時(shí)間均低于CVII組，發(fā)生低血糖人數(shù)(發(fā)生率)同樣也低于CVII組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，CSII組的平均每日胰島素用量低于CVII組；經(jīng)比較治療前后，AG較基線水平明顯下降，CO2-CP較基線水平明顯升高，且CSII組AG下降水平高于CVII組，CSII組CO2-CP升高水平高于CVII組。

綜上所述，與常規(guī)持續(xù)靜脈輸注胰島素治療DKA的方法相比，胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素的方法在治療兒童糖尿病并酮癥酸中毒中療效肯定，能有效控制患者的血糖，改善各項(xiàng)臨床指標(biāo)，且安全性更高，能有效減少低血糖等不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣使用。