林艷
良性前列腺增生 (BPH)多發(fā)于中老年男性,患者伴隨尿頻、尿急、排尿困難等癥狀,嚴(yán)重者并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石、尿路梗阻等癥狀,其中膀胱結(jié)石是 BPH最常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率高達(dá)10%[1]。有文獻(xiàn)指出[2],導(dǎo)致繼發(fā)性膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素眾多,例如:膀胱出口梗阻(BOO)造成患者尿流不暢、尿鹽結(jié)晶在膀胱沉積而形成結(jié)合,膀胱結(jié)石發(fā)生后不僅造成額外痛苦、降低生活質(zhì)量,還可能誘發(fā)膀胱癌[3],因此,本研究通過探討良性前列腺增生(BPH)患者合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素,并提出相應(yīng)護(hù)理對策,旨在為臨床積極預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生提供理論支持。
選擇2018年1月—2019年9月醫(yī)院就診的180例BPH患者為研究對象,納入條件:術(shù)前均出現(xiàn)排尿困難、尿路感染、尿痛、血尿等前列腺增生癥狀,且在醫(yī)院泌尿外科經(jīng)直腸指診、超聲、CT尿路造影、泌尿系平片檢查首次確診為BPH患者;年齡>50歲;前列腺體積≥20 ml;IPSS評分>7分;積極配合本次調(diào)查且依從性較高;患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件:治療前合并神經(jīng)源性膀胱、上尿路結(jié)石、泌尿系腫瘤、腎功能損害等;既往有前列腺、尿道、膀胱手術(shù)史或骨盆放療史;患痛風(fēng)或特發(fā)性高鈣血癥等癥狀;資料不完整;因各種原因中途退出研究。將其中合并形成膀胱結(jié)石的78例患者作為病例組,未合并形成膀胱結(jié)石的102例作為對照組。病例組患者年齡55~80歲, 平均 68.79±5.20 歲;前列腺平均體積為 53.14±12.58 ml。對照組患者年齡56~79歲, 平均 59.07±6.78歲;前列腺平均體積為 50.32±11.80 ml。
收集納入的180例BPH患者基本資料, 包括:年齡、體質(zhì)指數(shù)、不同術(shù)式治療、前列腺體積、殘余尿量、尿流動力學(xué)檢測參數(shù)最大尿流率(Qmax)、逼尿肌壓力、前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(Quality of Life, QOL)、膀胱內(nèi)前列腺突入程度(IPP)、前列腺移行帶體積(TZV)、自護(hù)能力水平等諸多因素。由專業(yè)培訓(xùn)人員共調(diào)查發(fā)放問卷180份,收回有效問卷180份,有效回收率為100%。
(1)尿流動力學(xué)檢測參數(shù)Qmax、膀胱出口梗阻指數(shù) (BOOI) 、排尿量 (VV) 、IPP:采取尿流動力學(xué)檢查儀 (Life-Tech Janus-V型, 美國生命科技公司)對排尿期患者的壓力/流率進(jìn)行同步測定,獲取VV、Qmax 、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(Pdet Qmax)3項(xiàng)指標(biāo), 計(jì)算BOOT=Pdet Qmax-2Qmax,其中(IPP)評估為患者膀胱充盈(200~300 ml)狀態(tài),采取腹矢狀面超聲檢測膀胱基底與前列腺突入頂端間距離。
(2)IPSS評分:根據(jù)以往患者基本情況與相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)置7個(gè)問題, 各項(xiàng)問題評分0~5分,累積得分范圍0~35分,并按照得分高低分為癥狀輕微(0~7分)、中度(8~19分)、重度(20分及以上)。
(3)TZV、前列腺總體積(TPV)測定標(biāo)準(zhǔn):由直腸超聲探頭分別測量前列腺和前列腺移行區(qū)最大左右徑、前后徑和上下徑,然后分別計(jì)算TPV和TZV。
(4)剩余尿量(PVR):采用超聲檢查測定。
選取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
78例并發(fā)膀胱結(jié)石患者中,結(jié)石最長徑范圍10~57 mm,平均長度為29.98±10.76 mm;結(jié)石數(shù)目1~4個(gè),平均 1.45±1.10個(gè),單發(fā)結(jié)石例數(shù)為54例。
兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、不同術(shù)式治療、IPP、IPSS等5個(gè)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 BPH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的單因素分析
以BPH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石為因變量,表1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、尿流動力學(xué)檢測參數(shù)Qmax、IPP、IPSS、TZV、不同術(shù)式治療是導(dǎo)致BPH患者合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素 (P<0.05)。見表2。
表2 影響B(tài)PH患者術(shù)后并發(fā)膀胱結(jié)石的多因素Logistic回歸分析
本文研究結(jié)果顯示,BPH患者年齡越高,并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)病率升高趨勢越大(OR=4.462),邱智等[6]研究也發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡增長前列腺結(jié)石發(fā)病率增加且結(jié)石大小逐漸增大,楊必林等[7]研究表明并發(fā)膀胱結(jié)石是年齡化的一部分相一致。分析原因:老年患者身體狀況差、免疫力與耐受力低,器官生理功能日益減退且常合并其他器官或系統(tǒng)疾病,加上更易存在尿路梗阻,致使尿液中結(jié)晶、細(xì)胞、微結(jié)石等聚集在膀胱,導(dǎo)致膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)加重,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。此外,研究結(jié)果顯示,尿流動力學(xué)檢測參數(shù)Qmax是影響B(tài)PH并發(fā)膀胱結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.574),謝湘?zhèn)サ萚8]指出,尿流動力學(xué)指標(biāo)可一定程度反映BPH形態(tài)學(xué)改變與有效反映下尿路梗阻情況,原因在于多項(xiàng)研究表明,最大尿流率等Qmax參數(shù)與前列腺及周圍結(jié)構(gòu)特定解剖形態(tài)的異常關(guān)系顯著,其反應(yīng)病理生理學(xué)上患者尿流不暢、小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積程度進(jìn)而折射導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)高低[9],此外,宏觀上講,前列腺內(nèi)腺區(qū)表現(xiàn)為低水平回聲、外腺區(qū)表現(xiàn)為強(qiáng)回聲的形態(tài)學(xué)特征,極易在膀胱出口梗阻發(fā)生時(shí)檢測出膀胱出口、后尿道甚至膀胱結(jié)構(gòu)功能系列改變,進(jìn)而影響B(tài)PH并發(fā)膀胱結(jié)石發(fā)生率。因此,患者治療前需詳細(xì)綜合評估年齡、基礎(chǔ)疾病、以往病史等資料,協(xié)助實(shí)施檢查,注意各項(xiàng)指標(biāo),包括患者尿量、膀胱沖洗液顏色、量的觀察記錄,保持各項(xiàng)導(dǎo)管通暢、并采取相應(yīng)的管道護(hù)理措施。
本研究結(jié)果顯示,IPP是BPH患者并發(fā)膀胱結(jié)石的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=5.106), 這與肖文苑等[10]調(diào)查結(jié)果相符。還有文獻(xiàn)指出[11],IPP是指前列腺突入腺體的頂端距離膀胱頸基底部的垂直部分,也是因“球瓣”樣梗阻產(chǎn)生,破壞排尿時(shí)膀胱頸“漏斗”形結(jié)構(gòu),測定IPP屬于判別BPH是否并發(fā)膀胱結(jié)石比較理想與無創(chuàng)的辦法。分析原因:BPH患者IPP過大,則提示膀胱頸正常解剖形態(tài)和“漏斗機(jī)制”可能遭遇破壞,進(jìn)而膀胱收縮時(shí)導(dǎo)致尿道內(nèi)口呈現(xiàn)“球狀瓣”封閉,加重膀胱逼尿肌功能性紊亂,同時(shí)引發(fā)排尿困難甚至急性或慢性尿潴留形成,導(dǎo)致并發(fā)膀胱結(jié)石高風(fēng)險(xiǎn)。此外,本研究發(fā)現(xiàn), IPSS(OR=2.119)與BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的相關(guān)性明顯,尚向濤研究[12]也得到類似結(jié)果。究其原因:一方面IPSS評分越高,膀胱頸解剖形態(tài)、膀胱收縮機(jī)制以及患者排尿困難程度越大,另一方面也會導(dǎo)致前列腺中葉增大,進(jìn)而前列腺尿道角隨之加大,從“能量損失假說”方面解釋為尿液排出路徑趨于曲折[13],尿道壁對尿流阻隔損傷更多動能,而從“Martinez-Borges等”提出假說猜測為尿流沖擊壓力刺激尿道壁和周圍組織,進(jìn)而導(dǎo)致前列腺腺體增生,更易產(chǎn)生尿鹽結(jié)晶沉積,加重膀胱結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此,針對潛在膀胱內(nèi)前列腺突入程度異常、IPSS評估偏高患者,應(yīng)做好相應(yīng)防護(hù)措施,嚴(yán)密觀察生命體征,有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師急救,同時(shí)注意術(shù)中溫濕度,避免環(huán)境溫度過高造成凝血功能障礙,針對腹部疼痛患者,及時(shí)檢查尿液滲入情況避免膀胱穿孔,針對膀胱痙攣者及時(shí)疏通尿管,以有效規(guī)避膀胱結(jié)石。
本研究結(jié)果還顯示,TZV(OR=4.382)和不同術(shù)式治療(OR=4.214)對BPH并發(fā)膀胱結(jié)石影響均具有獨(dú)立相關(guān)性。分析原因:一方面臨床顯示,BPH患者的TZV與年齡關(guān)聯(lián)密切,伴隨年齡增長,前列腺體積及移行區(qū)體積均呈增長趨勢,且明顯臨床癥狀患者TZV更大,誘發(fā)排尿時(shí)膀胱收縮能力減弱,內(nèi)壓升高減少,尿液在兩側(cè)葉間排尿通道更為狹窄[15],另一方面TZV與前列腺總體積存在正相關(guān),TZV異常變大,膀胱頸后移轉(zhuǎn)變?yōu)槁┒窢钍茏?,不僅極易引發(fā)膀胱結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生率且結(jié)石清除成功率也大大降低。因此,醫(yī)護(hù)人員可借助經(jīng)直腸三維超聲檢查前列腺預(yù)測并評估前列腺的病癥及輕重程度,以降低膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。此外,董瀅等[16]經(jīng)單因素分析,認(rèn)為不同術(shù)式治療及醫(yī)師操作手法也會對BPH并發(fā)膀胱結(jié)石產(chǎn)生影響,這與本研究結(jié)論相似。調(diào)查顯示,常見BPH手術(shù)治療方法包括:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、等離子電切術(shù)、鈥激光剜除術(shù)等,相較于電切除TUERP術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長、術(shù)中出血量較大、患者應(yīng)激損傷較重等不足[17],由于開放手術(shù)具備手術(shù)時(shí)間短、操作大體積BPH患者理想,可完全取出BPH增生的前列腺組織,有效防止尿鹽結(jié)晶部分聚集,同時(shí)粉碎吸出患者合并的膀胱結(jié)石效果更佳,所以利于降低BPH并發(fā)膀胱結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此,選取合理術(shù)式治療并在術(shù)后指導(dǎo)患者導(dǎo)尿管護(hù)理,保持導(dǎo)尿管通暢,定期清洗尿口,及時(shí)更換敷料,減少并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述,本研究認(rèn)為導(dǎo)致BPH合并形成膀胱結(jié)石的危險(xiǎn)因素諸多,臨床應(yīng)針對上述獨(dú)立因素實(shí)施針對性干預(yù)措施。