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    腎移植術(shù)后并發(fā)重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理1例報告

    2021-12-09 07:16:48姚媛媛沈鳴雁陳曉飛張園園沈如芬馮志仙
    護(hù)理實踐與研究 2021年9期
    關(guān)鍵詞:胰腺炎血液護(hù)理

    姚媛媛 沈鳴雁 陳曉飛 張園園 沈如芬 馮志仙

    作者單位: 310005 浙江省杭州市,樹蘭(杭州)醫(yī)院

    腎移植是目前終末期腎病最佳的治療方式,移植后常見的并發(fā)癥有感染、排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function,DGF)等[1-2],胰腺炎是其罕見并發(fā)癥[3]。 重癥急性胰腺炎(severe actue pancreatitis,SAP)是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后,引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng),以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)[4]。SAP發(fā)病急、并發(fā)癥多、可發(fā)生休克和多器官功能衰竭[5]。腎移植術(shù)后并發(fā)SAP在臨床上少見,病死率高達(dá)50%~100%[6-7]。2019年6月,醫(yī)院腎移植中心收治1例腎移植患者在術(shù)后11 d并發(fā)SAP,經(jīng)多學(xué)科積極救治后病情好轉(zhuǎn),43 d后康復(fù)出院?,F(xiàn)報告如下。

    1 病歷介紹

    患者女,46歲,主因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常9年,維持性血液透析6年”于2019年6月11日入院。既往有腎性貧血、2型糖尿病、高脂血癥史。6月15日患者在全麻下行同種異體腎移植術(shù),術(shù)后免疫抑制方案為患者術(shù)中及術(shù)后第 4 天分別應(yīng)用巴利昔單抗 20 mg行免疫誘導(dǎo)治療;術(shù)中靜脈輸注甲潑尼龍 0.5 g,術(shù)后 3 d 每天分別應(yīng)用 0.50 g,0.25 g,0.04 g,之后改為每天口服 40 mg,每2 周每天減少5 mg,直至 20 mg 維持;術(shù)后第 3 天開始口服他克莫司 (每12 h 2 mg) 和麥考酚膠囊片(每12 h 750 mg)。術(shù)后第10天出現(xiàn)煩躁、焦慮,腹部疼痛,疼痛評分為3分,體溫37.6 ℃,血壓145/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后第11天患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部劇烈疼痛,疼痛評分7分,查體:體溫40 ℃,脈搏156次/min,呼吸23次/min,血壓171/99 mmHg,SpO292%?;颊叱释纯嗝嫒?,皮膚、鞏膜無黃染,雙眼無神,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕啰音,心律齊,腹肌緊張,有壓痛及反跳痛,下腹部移植腎切口無明顯滲血、滲液,雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹部CT示:重度脂肪肝,胰頭飽滿,十二指腸及部分腸管腸壁水腫,腹腔少量積液。實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)39.6×109/L,中性粒細(xì)胞96%,血淀粉酶1107 U/L,尿淀粉酶425 U/L,血脂肪酶1094 U/L,血肌酐359 μmol/L,診斷為重癥急性胰腺炎[8]?;颊哂杞?,留置鼻胃管及左頸深靜脈置管,注射用生長抑素減少內(nèi)臟血流維持用藥,他克莫司改為靜脈環(huán)孢素免疫抑制治療。當(dāng)日患者出現(xiàn)嗜睡,體溫最高達(dá) 40.1 ℃,血壓 151~195/92~106 mmHg,心率持續(xù)偏快135~155次/min,轉(zhuǎn)入ICU救治,予尼卡地平降壓,多粘菌素、美羅培南、替考拉寧針抗感染治療,甲強(qiáng)龍針免疫抑制,胰島素微泵靜脈輸入降血糖,奧美拉唑護(hù)胃、輸注血漿等對癥治療。并行床邊CRRT,治療6 d后,血淀粉酶58 U/L,體溫37.4 ℃,CT示胰頭飽滿,密度稍顯低,胰管無擴(kuò)張。予轉(zhuǎn)回移植病房治療。43 d后康復(fù)出院。

    2 護(hù)理方法

    2.1 積極參與多學(xué)科診療,制訂護(hù)理方案

    針對本例患者病情,腎移植中心主任發(fā)起院內(nèi)多學(xué)科診療,成員包括:腎移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科、胰腺外科、血液透析中心、消化內(nèi)科、感染科、精神衛(wèi)生科、營養(yǎng)科。護(hù)士長選派N3級別護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性整體護(hù)理。責(zé)任護(hù)士全程參與多學(xué)科診療團(tuán)隊討論,匯報護(hù)理經(jīng)過,提出護(hù)理難點(diǎn),制訂護(hù)理計劃。該例患者腎移植術(shù)后并發(fā)SAP的護(hù)理要點(diǎn)為:①做好聯(lián)合血液凈化治療的護(hù)理,加強(qiáng)落實無肝素透析抗凝管路。②重點(diǎn)關(guān)注移植腎功能延遲恢復(fù)期的觀察和護(hù)理,避免或減少使用對腎功能有損害的藥物與檢查。③做好免疫抑制劑調(diào)整的護(hù)理,密切監(jiān)測血藥濃度,并在透析后及時調(diào)整藥物劑量。④入住ICU期間,開展腹內(nèi)壓增高的監(jiān)測及積極做好心理護(hù)理。

    2.2 聯(lián)合血液凈化治療的護(hù)理

    急性胰腺炎常產(chǎn)生嚴(yán)重的局部或全身并發(fā)癥。研究[9]顯示,血液透析能清除多種血液中游離的促炎和抗炎細(xì)胞因子。血液濾過具有對流和彌散作用,通過對流可清除中大分子物質(zhì),如內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α、IL-1、IL-6、Fib等,通過彌散清除大量BUN、SCr、TBil等小分子物質(zhì)。除了清除炎癥介質(zhì)外,同時超濾過多水分,調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂。血透室醫(yī)師聯(lián)合血透專科護(hù)士對該患者制訂個體化的透析方案,選擇兩種血液透析方式聯(lián)合治療。

    2.2.1 連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理 患者入住ICU期間連續(xù)性腎替代治療(CRRT)。研究表明[10],經(jīng) CRRT 聯(lián)合治療后,能有效降低患者血清內(nèi)的PCT、CRP、淀粉酶、脂肪酶、D-二聚體,提高血小板計數(shù)。能及時改善患者的胰腺微循環(huán)、糾正患者的高凝狀態(tài)。CRRT治療能夠使設(shè)備持續(xù)性運(yùn)轉(zhuǎn),提高了血液循環(huán)量,并同時實現(xiàn)了血液凈化,有效清除了血液中的毒性物質(zhì)[11]。患者行超濾3 d后,CRP 91 mg/L、血淀粉酶降至129 U/L、尿淀粉酶233 U/L,D-二聚體2485 μg/DDU,血小板計數(shù) :102×109/L。

    2.2.2 血液透析的護(hù)理 患者術(shù)后20 d開始血液透析(HD)治療。重點(diǎn)落實無肝素抗凝的透析管路護(hù)理。為防止患者出血,使用金寶Prismallex 透析器,選用生物相容性較好的 Q36Ccm的M150。為了防止治療過程中透析管路和濾器出現(xiàn)凝血,保證治療的順利進(jìn)行,患者術(shù)后均采用無肝素透析治療,血濾器和管路在使用前用生理鹽水充分預(yù)沖后閉路循環(huán)管20 min[12]。上機(jī)前做好檢查,保證管路和濾器的連接緊密,透析過程中避免管道的打折、彎曲,密切監(jiān)測各壓力指標(biāo),根據(jù)壓力變化預(yù)測凝血風(fēng)險,積極快速處理問題,減少凝血的發(fā)生。每小時用100 ml生理鹽水沖洗管路,仔細(xì)觀察患者出血情況,觀察濾器是否存在堵塞,通過對其兩端血液分布情況、濾器纖維顏色變化、是否存在血液分層情況、液面是否有泡沫等進(jìn)行評估監(jiān)測,若有發(fā)生需盡早予以處理,及時更換,以便治療順利進(jìn)行?;颊咧委?1~12 d時出現(xiàn)中空凝血,治療時間小于8 h,更換2副管路。故后期適當(dāng)給予小劑量低分子肝素1000 U抗凝,以減少頻繁凝血時對凝血因子的消耗。患者后期無繼發(fā)出血情況。

    2.3 移植腎功能延遲恢復(fù)期的觀察和護(hù)理

    該患者術(shù)后第1天血肌酐680 μmol/L,第2天血肌酐 721 μmol/L,尿量為 405~635 ml,考慮DGF。DGF會引起移植腎腎小管及間質(zhì)發(fā)生非特異性炎性損傷,繼而引起抗原決定簇暴露,導(dǎo)致大量細(xì)胞因子釋放,激活更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),進(jìn)而影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和各臟器功能[13]。用透析的方式改善腎功能,清除毒素,對DGF的恢復(fù)非常重要。所以在做好透析護(hù)理的同時,也要密切關(guān)注水、電解質(zhì)及腎功能的指標(biāo),記錄24 h出入量,特別是尿量的觀察。該患者使用精密集尿器收集尿液,每天早上統(tǒng)計并記錄,若尿量偏少,或者入量大于出量,及時匯報醫(yī)師采取措施。同時,避免做增強(qiáng)CT等加重腎臟負(fù)擔(dān)的檢查?;颊咝g(shù)后第31天開始血肌酐下降至52~86 μmol/L,尿素2.88~4.64 mmol/L,尿量恢復(fù)到每天1000~1350 ml。術(shù)后35 d開始血肌酐又上升至231 μmol/L,尿量減少至每天450 ml,患者出現(xiàn)全身浮腫,CT示雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)積液較多伴肺不張。予留置右側(cè)胸腔ARROW管,輸注血漿,并更改血液透析方案。

    2.4 免疫抑制方案調(diào)整的護(hù)理

    環(huán)孢素A(CsA)在器官移植領(lǐng)域的應(yīng)用已超過30年,成為器官移植領(lǐng)域里程碑式的免疫抑制劑[14],但同時,CsA也會引發(fā)肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓、肝腎功能損害等不良反應(yīng)[15],所以臨床研究認(rèn)為盡可能在保證藥效情況下,調(diào)整使用劑量至最低且在有效濃度范圍[16]。因此與藥師合作,定期監(jiān)測他克莫司血藥濃度谷值,如何做好用藥監(jiān)護(hù)成為重點(diǎn)。患者術(shù)后10 d因胰腺炎發(fā)作改生理鹽水50 ml+環(huán)孢素A 100 mg,共用藥6 d,起始劑量2 ml/h靜脈沖擊,預(yù)期環(huán)孢素A血藥濃度250~300 ng/ml,每日復(fù)查血藥濃度,并根據(jù)透析清除率計算并調(diào)整環(huán)孢素A劑量。實際環(huán)孢素A血藥濃度維持在14~218 ng/ml,第7天改回他克莫司2 mg/每12 h,維持血藥濃度在4.07~10.92 ng/ml,術(shù)后第13天他克莫司濃度達(dá)到18.68 ng/ml,予調(diào)整他克莫司為0.5 mg ,每天1次,以后藥物濃度基本穩(wěn)定。

    2.5 腹內(nèi)壓增高的護(hù)理

    SAP患者由于胰腺炎癥導(dǎo)致的滲出、腸麻痹、胰腺壞死伴感染等原因造成腹內(nèi)壓的升高。嚴(yán)重者發(fā)展為腹腔間室綜合征 (ACS),發(fā)病率高達(dá)53%[17]。在ICU住院患者中進(jìn)行腹腔內(nèi)壓監(jiān)測有利于及時的發(fā)現(xiàn)ACS并采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)可降低患者的病死率,腹腔內(nèi)壓監(jiān)測在ICU住院患者中應(yīng)用具有積極的作用[18]。患者入住ICU期間,常規(guī)禁食,持續(xù)胃腸減壓,前3 d未解大便,腸鳴音聽診1~2次/min,腹部膨隆,感腹脹明顯,測腹圍110 cm,CT示大量腹水。腹水量的增多會引起腹內(nèi)壓升高,且呈線性關(guān)系。護(hù)士通過膀胱內(nèi)測壓法監(jiān)測腹腔壓力為15 mmHg,立即向醫(yī)師匯報,以后每間隔12 h測量1次,每天測量后取兩次的平均值。保證床頭抬高嚴(yán)格控制在30°,抬高過程中密切觀察并詢問患者有無腹痛、腹脹加重。避免使用被動抬腿試驗,以免抬高下肢而增加患者的腹腔壓力。并及時用開塞露塞肛保持大便通暢?;颊咭恢敝髟V腹部疼痛,SAS評分大于50分,VAS評分大于7分,患者的疼痛或焦慮會造成腹肌緊張,腹壁順應(yīng)性降低,導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[19]。因此采用芬太尼50 mg靜脈持續(xù)微泵推入鎮(zhèn)痛,丙泊酚維持淺鎮(zhèn)靜,根據(jù)SAS及VAS評分調(diào)整劑量,患者SAS評分維持在20~30分。VAS維持在1~2分。后期腹內(nèi)壓控制在11.2~13.5 mmHg,無腹痛癥狀加重。

    2.6 心理護(hù)理

    該患者及家屬對腎移植術(shù)后期望值過高,對突發(fā)胰腺炎及后期的疾病進(jìn)展認(rèn)識不足,病情反復(fù),在ICU 期間腹部的疼痛、陌生的環(huán)境、各種特殊的儀器設(shè)備、加上各種導(dǎo)管約束、沒有家人的照顧等,使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒,醫(yī)院焦慮抑郁量表評分25分,間斷地出現(xiàn)躁動不安,甚至有拔管的沖動。嚴(yán)重的心理問題會對其預(yù)后與康復(fù)有明顯的影響。對患者實施心理護(hù)理干預(yù),可以改善患者的心理狀況,對其疾病預(yù)后有很大價值[20]。護(hù)士密切觀察患者的情緒變化,運(yùn)用同理心,耐心向其講解各種治療的必要性,細(xì)致做好各項生活護(hù)理,如口腔護(hù)理每日2次,高危管道護(hù)理1次/4 h,會陰護(hù)理2次/日等。因為ICU病房的特殊性,每天集中患者問題反饋給家屬,在指定的探視時間里,讓家屬安撫其情緒,增強(qiáng)其康復(fù)的信心。患者第3天情緒逐漸穩(wěn)定,積極配合治療。6 d后轉(zhuǎn)入腎移植病房,在做好隔離措施的前提下,延長了探視時間,患者精神狀態(tài)恢復(fù)良好。醫(yī)院焦慮抑郁量表評分為12分,睡眠時間由原來的3~4 h延長到6 h。

    3 經(jīng)驗與體會

    腎移植術(shù)后并發(fā)SAP臨床罕見,病情兇險。針對該例患者病情,實施MDT診療模式,護(hù)士積極參與多學(xué)科討論,制訂針對性的護(hù)理方案,重點(diǎn)是做好多種模式血液凈化技術(shù)的護(hù)理、免疫抑制劑調(diào)整的觀察與護(hù)理、移植腎功能延遲恢復(fù)期的觀察和護(hù)理、腹內(nèi)壓增高及心理護(hù)理,取得了較好的效果,實踐中體現(xiàn)了護(hù)理工作的價值。

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