暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法治療非特異性下腰痛的臨床觀察

吳樹(shù)旭， 黃俊霖， 郭俊彪

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510370；2.廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科，廣東廣州 510370）

下腰痛（low back pain，LBP）指腰骶背部的疼痛不適，肌肉緊張以及活動(dòng)僵硬等癥狀。下腰痛極為常見(jiàn)，75%的人在其一生中必然會(huì)罹患該疾病[1]，其中，22% ～65%的患者每年發(fā)作1 次[2]。85%以上的下腰痛無(wú)明確病因而被定義為非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）[3]。肌筋膜激痛點(diǎn)（myofascial trigger points，TrPs）活化所導(dǎo)致的肌筋膜疼痛綜合癥是NLBP 的重要發(fā)病機(jī)制[4]。NLBP 屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇。源于峨眉派功法的“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法”可緩解腰痛癥狀并提高患者腰椎活動(dòng)功能[5-6]。該方法作用于督脈、膀胱經(jīng)諸穴位，可能與抑制TrPs 活化相關(guān)。超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量（shear wave elastic modulus）可用于鑒別TrPs 與周?chē)＼浗M織，評(píng)價(jià)TrPs局部硬度與彈性，為評(píng)價(jià)NLBP的治療效果提供客觀可視化依據(jù)[7]。本研究對(duì)比了暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法與常規(guī)按摩手法對(duì)NLBP的治療效果，并嘗試通過(guò)腰部活化TrPs 的剪切波彈性模量分析“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴”治療NLBP的可能機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019 年1 月到2020 年1 月在廣東省中醫(yī)院芳村分院骨科病房及門(mén)診收治的94 例明確診斷為NLBP的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例。本研究獲廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床指南中NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[8-9]。（1）慢性下腰痛不適病程持續(xù)6個(gè)月以上；（2）腰部疼痛不適不伴下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性；（3）影像學(xué)檢查無(wú)腰椎器質(zhì)性病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18 ～60 歲之間；③入院前1 個(gè)月未接受過(guò)任何治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神異常不能堅(jiān)持治療的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③既往有腰椎外傷史或手術(shù)史的患者；④有出血傾向的血液病患者；⑤手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予常規(guī)推拿按摩治療，參照《推拿手法學(xué)》[10]中操作規(guī)范綜合運(yùn)用按法、揉法、推法、?法等傳統(tǒng)推拿理筋手法按摩疼痛區(qū)。具體操作如下：術(shù)者先用掌根按揉局部痛點(diǎn)，按揉時(shí)長(zhǎng)5 min，然后，施以?法自上而下作用于痛點(diǎn)周?chē)鷧^(qū)域，時(shí)長(zhǎng)為5 ～10 min，再用掌根推法自上而下地推按，時(shí)長(zhǎng)約5 min。上述手法施用完畢后，用拇指重點(diǎn)點(diǎn)按患者壓痛處，時(shí)長(zhǎng)約5 min。每次治療約30 min。每周治療3 ～4次。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法治療，具體操作如下：（1）俯臥扳肩法：患者取俯臥位，治療者手部置于患者第3、4 胸椎棘突并托住患者肩部，使該肩部盡量后伸，在后伸的同時(shí)從上往下推胸椎，時(shí)間為2 ～4 s。左右各1 次，時(shí)間為1 min。（2）俯臥扳腿法：患者取俯臥位，治療者手部置于患者第3、4 腰椎棘突，并將治療者手部同側(cè)大腿根部托起，使該下肢盡量后伸，并從上往下推腰椎，持續(xù)時(shí)間為2 ～4 s。左右各1 次，時(shí)間為1 min。（3）按壓棘突：雙手疊按于患者第1胸椎棘突到骶部，從上往下按壓3遍，循序漸進(jìn)增加力量，不可重力下壓，力量大小為手掌觸到棘突無(wú)明顯疼痛感即可，時(shí)間為1 min。（4）拇指揉捻：醫(yī)者先定位到患者的腰3橫突，然后，以右手拇指吸定該處，揉捻時(shí)循序漸進(jìn)地增加力量，令患者該處產(chǎn)生輕微的痛覺(jué)即可，時(shí)間為6 min。（5）推棘突：治療者用掌根推腰椎棘突，以治療者自覺(jué)棘突被推動(dòng)即可，循序漸進(jìn)地增加力量，以手下棘突有微動(dòng)感為度，時(shí)間為2 min。（6）按揉骶棘?。簭纳贤掳慈圜炯? 遍，循序漸進(jìn)地增加力量，以患者自覺(jué)腰部肌肉受壓后緊張且無(wú)明顯疼痛感為度，本側(cè)與對(duì)側(cè)都進(jìn)行操作，時(shí)間為2 min。每次治療時(shí)間約30 ～40 min，每周治療3 ～4次。

1.5.3 療程

2 周內(nèi)治療7 次為1 個(gè)療程。2 組患者均治療1 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法

分別于治療前后對(duì)2組患者TrPs進(jìn)行總體疼痛評(píng)價(jià)，采用VAS 評(píng)分評(píng)估2 組患者的疼痛程度[11]。使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。0 ～2 分：表示舒適；3 ～4 分：表示輕度不舒適；5 ～6 分：表示中度不舒適；7 ～8 分：表示重度不舒適；9 ～10分：表示極度不舒適。

1.6.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分

分別于治療前后采用ODI 評(píng)定患者的腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，評(píng)分為0 ～50 分。其中包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力（洗漱、穿脫衣服等）、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅行等10 項(xiàng)內(nèi)容。每一項(xiàng)各有6 個(gè)備選答案，分值為0～5 分，0 分表示無(wú)任何功能障礙，5分表示出現(xiàn)明顯功能障礙。將10個(gè)項(xiàng)目的答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10 項(xiàng)最高分（50 分）的百分比，即為0swestry功能障礙指數(shù)，得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重[12]。

1.6.3 超聲檢測(cè)TrPs剪切波彈性模量

根據(jù)《肌筋膜疼痛與功能障礙：激痛點(diǎn)手冊(cè)》[13]所描述的方法，在腰大肌、腰方肌、髂肋肌、臀中肌、臀大肌中標(biāo)記3個(gè)與腰部疼痛相關(guān)的活化TrPs，在治療前后，分別測(cè)量2 組患者標(biāo)記TrPs 的剪切波彈性模量，并記錄其均值、最小值及最大值。評(píng)價(jià)活化TrPs 具體方法如下：存在可觸及的條索帶；條索帶中存在過(guò)度的應(yīng)激點(diǎn)；按壓條索帶可導(dǎo)致局部的震顫。以上評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)者間可信度為0.84 ～0.88[14]。在標(biāo)記區(qū)域放置一個(gè)定量分析取樣框（Q-box），見(jiàn)圖1。每個(gè)激痛點(diǎn)位置重復(fù)測(cè)量3次，取均值作統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 超聲測(cè)量腰部TrPs彈性模量示意圖Figure 1 Schematic diagram of ultrasonic measurement of elastic modulus of lumbar TrPs

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]進(jìn)行評(píng)定。治愈：局部疼痛基本消失，腰部活動(dòng)度基本正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性；顯效：局部疼痛大部分緩解，腰部活動(dòng)度改善明顯；好轉(zhuǎn)：局部疼痛微微減輕，腰部活動(dòng)度稍改善；無(wú)效：臨床癥狀與治療前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚或惡化。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較

治療組47例患者中，男27例，女20例；年齡38 ～76歲，平均（56.21±1.39）歲；病程2 ～6年，平均（4.01±0.44）年；體質(zhì)量指數(shù)為18 ～24 kg·m-2，平均（22.94 ± 2.13）kg·m-2。對(duì)照組47 例患者中，男25 例，女22 例；年齡33 ～71 歲，平均（56.00±2.14）歲；病程2 ～6年，平均（4.32±0.32）年；體質(zhì)量指數(shù)為18 ～23 kg·m-2，平均（22.10±1.94）kg·m-2。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后TrPs的VAS評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者TrPs 的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TrPs 的VAS 評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TrPs 的VAS 評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后肌筋膜激痛點(diǎn)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores of myofascial pain points between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

表1 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后肌筋膜激痛點(diǎn)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores of myofascial pain points between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

表2 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較Table 2 Comparison of Oswestry disability index scores between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

表2 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較Table 2 Comparison of Oswestry disability index scores between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.4 2 組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：觀察組愈顯率為95.74%（45/47），對(duì)照組為78.72%（37/47）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2 組患者治療前后超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量均值、最大值、最小值均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量均值、最大值、最小值方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者超聲檢測(cè)TrPs 剪切波彈性模量治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups of patients with NLBP [例（%）]

表4 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后超聲檢測(cè)TrPs剪切波彈性模量比較Table 4 Comparison of the shear wave elastic modulus of TrPs between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，kPa）

表4 2組非特異性下腰痛（NLBP）患者治療前后超聲檢測(cè)TrPs剪切波彈性模量比較Table 4 Comparison of the shear wave elastic modulus of TrPs between the two groups of patients with NLBP before and after treatment （±s，kPa）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

時(shí)間治療前治療后治療前后差值項(xiàng)目最大值最小值均值最大值最小值均值最大值最小值均值對(duì)照組90.44±4.52 30.85±5.00 60.50±6.20 77.06±4.00 28.00±5.26 52.65±5.40 13.40±5.96 28.00±5.25 7.85±8.22觀察組87.80±7.04 31.22±4.53 58.17±5.83 65.77±5.64①②18.90±4.42①②41.60±6.00①②22.64±8.41②18.91±4.41②16.60±7.45②T/Z值1.32-0.67-1.50 6.09 5.72 0.30 4.93-0.43 4.31 P值0.19 0.50 0.14＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

下腰痛是現(xiàn)代社會(huì)影響健康的主要問(wèn)題之一。由于該病多發(fā)于青壯年勞動(dòng)力，嚴(yán)重影響了患者的工作與生活，對(duì)社會(huì)也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16-17]。85%以上的下腰痛為非特異性下腰痛（Non-specific Low Back Pain，NLBP）[3]。NLBP的治療方法包括臥床休息、康復(fù)鍛煉、藥物治療、理療、神經(jīng)阻滯、射頻熱凝、神經(jīng)冷凍等治療[18]。由于缺乏生理病理學(xué)特征的研究支持，目前，針對(duì)NLBP 尚無(wú)公認(rèn)的特異性治療方法[19-20]。本研究初步驗(yàn)證了“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法”對(duì)NLBP癥狀與功能的改善作用；同時(shí)，借助超聲技術(shù)進(jìn)一步探討了該方法治療NLBP的作用機(jī)制可能與降低TrPs的剪切波彈性模量有關(guān)。

TrPs是導(dǎo)致包括NLBP在內(nèi)的多種肌筋膜疼痛綜合癥的重要機(jī)制[4，21]。TrPs 是位于骨骼肌緊繃帶中的散在、局灶性、高度易激惹的點(diǎn)，其形成可能與局部能量消耗和血運(yùn)障礙相關(guān)，分為活化TrPs與潛在TrPs。其中，TrPs活化與多種因素慢性下腰痛密切相關(guān)[22]，如椎板切除術(shù)后疼痛綜合癥[23]與腰椎間盤(pán)突出癥[24]。在NLBP 中，TrPs 活化同樣扮演了重要的角色。JUAN 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性TrPs 活化與NLBP 腰部局部疼痛以及牽涉痛相關(guān)，其中，疼痛強(qiáng)度與活化的TrPs 數(shù)量相關(guān)；與健康人群相比，下腰痛患者腰方肌、髂肋肌、梨狀肌、臀中肌中TrPs 數(shù)量存在顯著的差異?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，針對(duì)TrPs 的治療能夠減少活化TrPs 數(shù)量，同時(shí)緩解LBP的癥狀[26]。

NLBP 屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇?！端貑?wèn)·舉痛論篇第三十九》描述到“經(jīng)脈流行不止……氣不通，故卒然而痛?！倍毒霸廊珪?shū)·腰痛》進(jìn)一步解釋道“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，在經(jīng)屬太陽(yáng)，在臟屬少陰。”強(qiáng)調(diào)了膀胱經(jīng)絡(luò)病變?yōu)檠吹闹饕?，足太?yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血不通，而致腰部疼痛，實(shí)屬經(jīng)脈阻斷而氣滯血瘀，循行不暢，不通則痛。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，源于峨眉派功法的“暢氣通絡(luò)手法”，以獨(dú)到的手法對(duì)多種病因?qū)е碌难刻弁催M(jìn)行按摩推拿，可緩解臨床癥狀，提高腰椎功能[5-6]。暢氣通絡(luò)法以“暢氣為本”，氣為血之帥，氣暢則血通，氣通則百通，施治中始終注重補(bǔ)氣、調(diào)氣、暢氣之要；“通絡(luò)為要”是指經(jīng)絡(luò)為內(nèi)聯(lián)臟腑外絡(luò)肢節(jié)，經(jīng)脈者，所決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。該方法以點(diǎn)、按、推、揉等手式為要，特別重視“五線”區(qū)督脈、膀胱經(jīng)諸陽(yáng)經(jīng)的重點(diǎn)推拿，扶陽(yáng)益氣、振奮陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)全身機(jī)能[27-28]。

TrPs 的形成與局部能量消耗和血運(yùn)障礙相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，按壓TrPs 可達(dá)到增高局部溫度，改善局部組織的微循環(huán)，加快氧氣的輸入與炎性物質(zhì)的代謝，減少活性TrPs 數(shù)量的作用[29-30]。有研究表明，中醫(yī)穴位和TrPs，其解剖位置的相似度為92%，而中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和TrPs 的牽涉痛發(fā)生走形相似度為76%[31]。中醫(yī)傳統(tǒng)的阿是穴，雖然與TrPs 在描述上相似，但它們對(duì)肌肉筋膜疾病的作用機(jī)制存在一定的差異[32-33]。本研究對(duì)照組中，針對(duì)局部痛點(diǎn)（即“阿是穴”）進(jìn)行傳統(tǒng)手法治療對(duì)NLBP的癥狀與功能緩解程度弱于觀察組；而“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法”通過(guò)針對(duì)督脈、膀胱經(jīng)諸穴位的點(diǎn)、按、推、揉等手法可緩解腰部疼痛，可能與激活的TrPs 數(shù)量減少或者活性降低相關(guān)。這一結(jié)果間接表明NLBP的癥狀不完全來(lái)源于局部“阿是穴”，還可能與周?chē)∪庵谢罨腡rPs相關(guān)。

目前，已有研究證實(shí)了超聲下測(cè)量激痛點(diǎn)的剪切波彈性模量能夠通過(guò)可視化的方法診斷TrPs，為NLBP 的治療效果評(píng)估提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)[7]。該技術(shù)用于TrPs 評(píng)估的優(yōu)勢(shì)在于：（1）具有較高的觀察者間與觀察者內(nèi)的一致性；（2）可視化評(píng)估TrPs 有助于進(jìn)一步通過(guò)手法、浮針、干針等手段精確干預(yù)與癥狀相關(guān)的TrPs；（3）有助于提高TrPs 的診斷率，初步實(shí)現(xiàn)TrPs 的定位分析與定量分析。本研究中“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴手法”治療可降低腰部活化TrPs 的彈性模量，提示該方法可能緩解了局部肌纖維持續(xù)收縮，從而降低了逆轉(zhuǎn)TrPs的活化并改善了NLBP癥狀。

綜上所述，本研究設(shè)置前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證了暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法治療NPBL的短期臨床效果。與此同時(shí)，本研究通過(guò)超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)降低腰部TrPs 剪切波彈性模量可能是“暢氣通絡(luò)點(diǎn)穴法”治療NLBP的可能途徑，但其遠(yuǎn)期療效與具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究。