大承氣湯藥粉治療脛腓骨骨折肢體腫脹的療效觀察

宋輝暉， 汪天宇， 周國(guó)香， 呂品慧， 駱亞敏， 孫曉芬

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005）

脛腓骨骨折多因車禍、暴力等導(dǎo)致，其發(fā)生率在全身長(zhǎng)骨骨折中約占10%[1]。脛腓骨骨折常因大量出血形成血腫而引起局部軟組織明顯腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致骨折疼痛加劇[2-4]?；贾[脹高峰期為骨折后24 h左右[5]，而血腫壓迫會(huì)影響淋巴回流以及下肢靜脈血流，使局部組織血運(yùn)障礙[6]，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。早期消腫可為盡早手術(shù)治療打下基礎(chǔ)，因此，早期消腫治療對(duì)于脛腓骨骨折至關(guān)重要[8]。中醫(yī)藥作為中華人民幾千年來(lái)同疾病斗爭(zhēng)的產(chǎn)物，已成為醫(yī)學(xué)科學(xué)的瑰寶，在治療骨科疾病領(lǐng)域已取得顯著成就。中醫(yī)認(rèn)為，脛腓骨骨折初期，證屬氣滯血瘀。因此，本研究將具有活血祛瘀、行滯消腫功效的大承氣湯藥粉外用以治療本病，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年12月至2020年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科住院治療的脛腓骨骨折患者，共70 例。將患者編號(hào)后，采用隨機(jī)數(shù)字分組的方法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各35 例。本研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過(guò)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合脛腓骨骨折的診斷，并采取手術(shù)治療；②病情穩(wěn)定，骨折均為閉合性骨折，患肢未使用石膏固定；③年齡在18～75 歲之間；④自愿接受本研究方案，并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)性骨折患者；②合并有嚴(yán)重的下肢血管神經(jīng)損傷患者；③患有嚴(yán)重的臟器功能障礙患者；④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用中藥過(guò)敏的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)處理 入院后常規(guī)采用抬高患肢、保持患肢制動(dòng)、跟骨骨釘牽引以及骨折急性期冰敷患肢等治療。脛腓骨骨折24 h以內(nèi)抬高患肢40°～70°，將患肢有效制動(dòng)，以更好地改善肢體的血液回流[9]。

1.3.2 對(duì)照組 給予紅外線照射治療。用法：紅外線燈照射一般開始于骨折24 h 后，燈距應(yīng)在30～40 cm，每日2 次，每次照射時(shí)間為30 min，共治療1 個(gè)療程（5 d）。治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者局部皮膚情況，詢問(wèn)患者的溫?zé)岣惺欠襁m宜，根據(jù)患者感覺(jué)及皮膚情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)燈距，以避免皮膚燙傷。

1.3.3 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予大承氣湯藥粉外敷治療。大承氣湯藥粉的藥物組成：芒硝200 g，大黃200 g，厚樸100 g，枳實(shí)100 g。將以上藥物研磨成粉末狀，裝入中藥外敷袋（由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房統(tǒng)一制備），敷于患肢腫脹處。每位患者準(zhǔn)備2個(gè)中藥外敷袋，將其中1個(gè)平鋪于患者患側(cè)小腿腫脹處，用綁帶妥善固定。當(dāng)中藥外敷袋吸收滲液變濕后及時(shí)取下，用溫水清洗局部皮膚，待干燥后換用另一個(gè)中藥外敷袋，在患肢腫脹處繼續(xù)外敷。可將兩個(gè)外敷袋交替更換使用。每日共敷20 h，袋中的中藥粉每天予以更換，共治療1 個(gè)療程（5 d）。中藥外敷時(shí)應(yīng)注意綁帶的松緊度，松緊度不能過(guò)緊，以手指能伸入兩指為宜。及時(shí)詢問(wèn)患者局部皮膚有無(wú)瘙癢、刺痛感，觀察局部皮膚有無(wú)皮疹等過(guò)敏現(xiàn)象，若有則終止試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察2組患者治療前（即骨折24 h腫脹高峰期）、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、治療后（術(shù)后5 d）的患肢疼痛程度、患肢腫脹程度、小腿周徑腫脹比的變化情況并作安全性評(píng)估。①疼痛數(shù)字分級(jí)量表（NRS）評(píng)分。其中0 分：無(wú)痛；1～3 分：患者疼痛能忍受，不影響睡眠；4～6 分：疼痛影響睡眠，時(shí)醒時(shí)睡，尚能入睡；7～10分：疼痛難忍，嚴(yán)重影響睡眠，甚至徹夜難眠，部分患者哭鬧、出汗、打滾甚至休克。②腫脹度分級(jí)。將患肢皮膚與健側(cè)對(duì)比，根據(jù)肢體腫脹情況分為Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度：患肢皮膚較緊張且皮紋存在；Ⅱ度：可見(jiàn)患肢皮膚緊張，皮紋消失，皮溫升高；Ⅲ度：在Ⅱ度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)張力性水皰。治療后若腫脹度降低則評(píng)價(jià)為有效，腫脹度未降低則評(píng)價(jià)為無(wú)效。③小腿周徑腫脹比。在兩側(cè)髕骨下15 cm 處做好標(biāo)記。小腿周徑用標(biāo)尺法進(jìn)行測(cè)量，先測(cè)量健側(cè)，再測(cè)量患側(cè)，每次測(cè)量位置應(yīng)固定，小腿周徑腫脹比為患側(cè)周徑與健側(cè)周徑的差值與健側(cè)周徑的比值。④安全性評(píng)估：治療期間觀察患者的不良反應(yīng)，比較2組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等的變化情況，以評(píng)價(jià)治療方案的安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線資料比較 對(duì)照組35例患者中，男21 例，女14 例；年齡18～75 歲，平均（38.25±10.02）歲；身高為（163.42 ± 20.72）cm，體質(zhì)量為（62.19 ± 17.81）kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.28 ±7.33）kg/m2。試驗(yàn)組35 例患者中，男20 例，女15 例；年齡18～75 歲，平均（39.30 ± 10.25）歲；身高為（165.75 ± 16.83）cm，體質(zhì)量為（66.28 ±13.72）kg，BMI 為（24.13±9.07）kg/m2。2 組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量和BMI 等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后疼痛NRS 評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前、術(shù)前1 d和術(shù)后1 d，2組患者的疼痛NRS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的疼痛NRS 評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)疼痛NRS 評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組脛腓骨骨折患者治療前后疼痛NRS評(píng)分比較Table 1 Comparison of pain NRS scores in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組脛腓骨骨折患者治療前后疼痛NRS評(píng)分比較Table 1 Comparison of pain NRS scores in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)（例）35 35疼痛NRS評(píng)分（分）治療前6.686±1.563 6.629±1.396 0.161 0.873術(shù)前1 d 6.057±1.367 5.827±1.648 0.635 0.527術(shù)后1 d 6.436±1.684 6.509±1.475 0.193 0.848治療后5.343±1.194①4.614±0.996①②2.774 0.007 t值4.039 6.951 P值＜0.001＜0.001

2.3 2 組患者腫脹度消退療效比較 表2 結(jié)果顯示：治療5 d后，試驗(yàn)組的有效率為91.4%（32/35），對(duì)照組為71.4%（25/35），組間比較，試驗(yàn)組的腫脹度消退療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P＜0.05）。

表2 2組脛腓骨骨折患者腫脹度消退療效比較Table 2 Comparison of efficacy on relieving swelling in the two groups of tibia and fibula fracture patients [例（%）]

2.4 2 組患者治療前后小腿周徑腫脹比比較 表3結(jié)果顯示：治療前、術(shù)前1 d和術(shù)后1 d，2組患者的小腿周徑腫脹比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的小腿周徑腫脹比均明顯降低（P＜0.01），且試驗(yàn)組對(duì)小腿周徑腫脹比的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 安全性分析 治療期間，2 組患者均未發(fā)生皮膚瘙癢、紅腫皮疹等局部不適癥狀，中藥外敷及紅外線燈照射均未影響手術(shù)方案的施行，手術(shù)治療前后患者的三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查等均未出現(xiàn)明顯異常。

表3 2組脛腓骨骨折患者治療前后小腿周徑腫脹比比較Table 3 Comparison of the calf circumference swelling ratio in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，%）

表3 2組脛腓骨骨折患者治療前后小腿周徑腫脹比比較Table 3 Comparison of the calf circumference swelling ratio in the two groups of tibia and fibula fracture patients before and after treatment （±s，%）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)（例）35 35小腿周徑腫脹比（%）治療前22.800±6.205 23.400±5.638 0.423 0.673術(shù)前1 d 21.361±4.965 22.016±5.620 0.517 0.607術(shù)后1 d 20.664±5.341 18.365±6.982 1.547 0.126治療后16.057±4.249①13.543±4.650①②2.361 0.021 t值5.305 7.979 P值＜0.001＜0.001

3 討論

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，中藥大黃及其有效成分具有改善局部血液循環(huán)、擴(kuò)張血管的作用，能有效減輕下肢腫脹[10-14]。芒硝敷于皮膚后，通過(guò)藥物與皮膚的局部接觸，可使局部皮下毛細(xì)血管收縮，血管通透性減小，從而消除患肢因損傷而產(chǎn)生的充血腫脹情況[15-16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，芒硝外用后即形成結(jié)晶塊，說(shuō)明其作用有利于腫脹部位水分吸收。王群香等[18]報(bào)道，芒硝外敷治療軟組織炎癥腫脹療效穩(wěn)定。紅外線在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其熱效應(yīng)能顯著降低患肢末梢神經(jīng)的興奮性，緩解肌肉緊張，有利于吸收局部組織的滲出液，消除肢體腫脹[19]。袁松等[20]應(yīng)用紅外線照射治療20 例骨折患者，研究結(jié)果證明紅外線照射對(duì)患者腫脹及疼痛療效顯著。曹松美等[21]在常規(guī)護(hù)理及治療的基礎(chǔ)上，采用紅外線燈照射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，得出紅外線照射能加快局部腫脹消退的結(jié)論。

從中醫(yī)角度而言，認(rèn)為脛腓骨骨折后筋脈受損，氣血瘀滯不行而致血道不通，氣失固攝、血不循經(jīng)而溢出，氣血兩傷而不攝津，導(dǎo)致津液停滯、外泄而發(fā)生滲出。大承氣湯出自張仲景《傷寒論》，原方本為治療陽(yáng)明腑實(shí)之證，四藥合用，可蕩滌沉疴，下之則愈。本病之病機(jī)為外傷致局部氣滯血瘀，瘀血停滯不行，氣機(jī)壅滯不通，采用本方磨粉外敷治療乃是取“承氣”之意，推陳出新，通調(diào)氣機(jī)，使腫脹消散，疼痛自減。方中大黃性寒味苦而為君，可破血閉、下瘀血、化積聚，推陳致新?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載，芒硝性苦味咸，苦能瀉五臟之邪熱，咸能軟六腑之堅(jiān)澀，可除寒熱邪氣，逐六腑積聚，其性善消，入血分，故善消瘀血，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清熱消腫，通化瘀滯[22-24]。厚樸、枳實(shí)可行氣散結(jié)，共為佐使。其中，厚樸性溫專于散，味苦專于泄，可稟承肝木之氣，味厚可通降六腑，主氣機(jī)不暢之實(shí)邪積聚，可謂正治。枳實(shí)性善治下，下者主血，凡有積滯壅塞、血結(jié)瘕痞者可用，有破結(jié)流通、倒壁推墻之用。全方合用，共奏行氣消瘀、通滯散結(jié)之功效[25]。

本研究結(jié)果顯示，治療前、術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，2 組患者的患肢疼痛程度NRS 評(píng)分、患肢腫脹程度分級(jí)、小腿周徑腫脹比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，2 組患者的患肢疼痛程度NRS 評(píng)分、患肢腫脹程度分級(jí)、小腿周徑腫脹比均得到明顯改善（P＜0.01），且試驗(yàn)組的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），說(shuō)明紅外線照射與中藥大承氣湯藥粉外敷治療，能夠改善患者肢體疼痛程度和腫脹程度，從而有利于患者的骨折愈合。另外，在治療期間均未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)情況發(fā)生，說(shuō)明大承氣湯藥粉外敷具有較高的安全性。

綜上所述，將大承氣湯藥粉外敷與紅外線照射相結(jié)合用以治療脛腓骨骨折患者的肢體腫脹，取得了令人滿意的療效。這對(duì)于防止骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥來(lái)說(shuō)大有裨益，同時(shí)縮短了患者肢體腫脹消退時(shí)間，為術(shù)后康復(fù)治療提供了有利條件。而且該治療方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作方便、安全性高，易于被患者接受，能明顯減輕患者的疼痛，縮短患者的住院時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。