老年機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)：是支撐還是補充？

文_唐 鈞

老年服務(wù)和長期照護(hù)體系的官方名稱是“社會養(yǎng)老服務(wù)體系”。2011年，“十二五”規(guī)劃提出：“建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系”，并被翌年修訂的《老年人權(quán)益保障法》（以下簡稱《老年法》）所采用。但是，4年之后制定“十三五”規(guī)劃時，相關(guān)的提法被改成了“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”。然而，在2018年再次修訂《老年法》時，相關(guān)的提法卻又被表述為“建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會養(yǎng)老服務(wù)體系”。

機(jī)構(gòu)服務(wù)，作為“支撐”還是作為“補充”，其實差別很大：作為支撐，機(jī)構(gòu)服務(wù)就是撐起整個體系的骨干乃至中堅力量；作為補充，機(jī)構(gòu)服務(wù)在體系中的地位某種程度上就被邊緣化了。上述曲折反復(fù)，可能說明中國社會對“老年服務(wù)和長期照護(hù)體系”性質(zhì)和進(jìn)程的把握，仍然在探索過程中。

一、機(jī)構(gòu)服務(wù)的國際共識與基本概念

養(yǎng)老服務(wù)體系中的機(jī)構(gòu)服務(wù)，不管作為“支撐”還是作為“補充”，雖然從措辭看都一樣，但實際所指并非同一事物。應(yīng)該指出的是，機(jī)構(gòu)服務(wù)其實是有廣義和狹義之分。

（一）廣義的和狹義的機(jī)構(gòu)服務(wù)定義

狹義的機(jī)構(gòu)服務(wù)，即Residential Services，其全稱應(yīng)該是Residential Care Facilities for the Elderly，Residential可以翻譯為“提供住宿的”，所以，狹義的機(jī)構(gòu)服務(wù)，即提供住宿的老年服務(wù)設(shè)施，在香港被翻譯成“院舍服務(wù)”。民政部發(fā)布的《民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》自2011年起也開始用“提供住宿的”民政服務(wù)機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的提法，聯(lián)系起來，或許也是考慮了這個國際慣例。

廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)，即Institutional Service。也被稱為“Institutional Care Services”，即“機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)”。這里所說的“機(jī)構(gòu)”，則是囊括了各種處于不同層次、提供不同照護(hù)服務(wù)的所有機(jī)構(gòu)。因此，所謂廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)，指的是一種涉及面非常廣泛的綜合性機(jī)構(gòu)服務(wù)。

既然機(jī)構(gòu)服務(wù)有狹義、廣義之分，“支撐”和“補充”之爭的頭緒就容易厘清了。最初說的“支撐”，是狹義，因為當(dāng)時廣義機(jī)構(gòu)服務(wù)的理念還沒有形成；然后被改成“補充”，也是狹義，因為當(dāng)時對服務(wù)機(jī)構(gòu)空床率的社會反響極大；后來再用“支撐”，則是廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)已經(jīng)形成并逐漸贏得社會的認(rèn)可。

（二）國際視野中機(jī)構(gòu)服務(wù)的發(fā)展變化

國際視野中的機(jī)構(gòu)服務(wù)，始終處于一個不斷發(fā)展變化的動態(tài)過程中。在世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》（以下簡稱《全球報告》）中，是這樣描述提供住宿的老年服務(wù)之發(fā)展變化的：20世紀(jì)下半葉，提供住宿的老年照護(hù)服務(wù)常常建立在一種醫(yī)療模式的基礎(chǔ)上，因此這種機(jī)構(gòu)的外觀及運營更像醫(yī)院而明顯不同于家庭和社區(qū)。

當(dāng)然，在當(dāng)今世界上，上述負(fù)面狀況正在得到改善。據(jù)《全球報告》介紹：近些年，在一些國家，譬如德國、日本、荷蘭、瑞典和美國等，一種不一樣的提供住宿的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)越來越受到關(guān)注。原來類似醫(yī)院的機(jī)構(gòu)已經(jīng)被重新規(guī)劃，轉(zhuǎn)變?yōu)樾⌒偷睦夏耆思w住所，提供更像家庭的環(huán)境氛圍和全天候的照護(hù)。這些創(chuàng)新性方法的改革目標(biāo)，首先是要將受照護(hù)者視為人，而不是“患者”。這些新的照護(hù)理念為老年人以及照護(hù)老人的家庭成員及志愿者，還包括專業(yè)照護(hù)工作者，指明了改進(jìn)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的方向。

二、中國老年機(jī)構(gòu)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀

“十二五”以來，“全國老年服務(wù)床位數(shù)”一直是民政部對全國提供住宿的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展進(jìn)行考核的核心指標(biāo)（見表1）。

表1：1985——2020年提供住宿的老年服務(wù)設(shè)施發(fā)展軌跡

從表1看，機(jī)構(gòu)個數(shù)看上去變化不大，除去個別年份，大都穩(wěn)定地保持在3.5萬——4.1萬個之間，但這些數(shù)據(jù)與現(xiàn)實狀況的貼切度和解釋力卻是值得懷疑的；而床位數(shù)，前后差不多增加了16倍之多，變化極大。但“十二五”以來，床位數(shù)一直是民政部門考核的核心指標(biāo)，其與現(xiàn)實狀況之間倒是更有貼切度和解釋力。

《“十二五”社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》中提出了一個任務(wù)指標(biāo)：“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張”?！笆濉币?guī)劃的最后一年，即2015年，中國60歲及以上的老年人口為2.22億人，按此計算，老年服務(wù)床位應(yīng)該在666萬張。表1告訴我們，2015年完成的床位數(shù)實際上達(dá)到672.7萬張。這意味著，“十二五”規(guī)劃的任務(wù)指標(biāo)順利完成，并有小小的超額?！笆濉币?guī)劃雖然改變了提法，但在民政部門對外發(fā)布的信息中，床位數(shù)仍是一種重要的指標(biāo)。

如果從需求的角度出發(fā)，可能會提一個問題，即“每千名老人擁有30張床位”的依據(jù)是什么？實際上，換個角度看，這個指標(biāo)就是“中國有3%的老年人需要機(jī)構(gòu)服務(wù)”。雖然在很多相關(guān)研究中，失能老人數(shù)比率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過3%。如果考慮長期照護(hù)制度創(chuàng)建之初，應(yīng)該瞄準(zhǔn)嚴(yán)重失能老人，這個人群占老年人的比例恰好也是2.5%——3.0%。近年來的相關(guān)研究，以調(diào)查數(shù)據(jù)證實了這一點。從國家醫(yī)保局首批長期護(hù)理保險試點的情況看，享受待遇的老人比率其實更低（覃可可、唐鈞：“上海、成都和南通長期照護(hù)試點的調(diào)查報告”，《民主與科學(xué)》2019年第2期第31頁）。

但是，若再對“養(yǎng)老床位”的構(gòu)成作仔細(xì)分析，卻又不能盲目樂觀。因為2020年的數(shù)據(jù)尚未全部公布，據(jù)《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》提供的數(shù)據(jù)，截至2019年底，全國共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施的養(yǎng)老床位合計775.0萬張。其中包括兩個部分，第一部分：在民政部門“注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”，有438.8萬張床位，其中包括社會福利院的36.7萬張；特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)，即街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的敬老院，有164.5萬張床位。以總數(shù)438.8萬張減去以上兩部分之和，其實還相差236.7萬張床位，這一部分應(yīng)該是在民政部門注冊登記過的民營老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。這些床位反倒可能是為嚴(yán)重失能老人提供服務(wù)的“主力”。如果以上三個部分各取70%、40%和90%，第一部分加總起來就是308.4萬張。第二部分：“社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施”和“社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施”，共有336.2萬張床位。但顯然有很大的水分，算10%，33.6萬張。將以上數(shù)字統(tǒng)統(tǒng)相加，真正可以為嚴(yán)重失能老人提供住宿服務(wù)的床位數(shù)也就是342.0萬張，僅為所需總數(shù)的45.30%。

然而，統(tǒng)計公報又告訴我們：在“各類民政服務(wù)機(jī)構(gòu)”中有床位467.4萬張，但年末入住的總?cè)藬?shù)僅231.6萬人，空床率50.45%；而包括在其中的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有床位438.8萬張，占“各類民政服務(wù)機(jī)構(gòu)”床位數(shù)的93.88%。以此推算，“注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的空床率，不會在50%以下。

以上是關(guān)于機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀的描述，現(xiàn)在再回過頭來厘清一下。首先，上面的現(xiàn)狀描述涉及三個概念：“每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張”“中國有3%的老年人屬于嚴(yán)重或完全失能老人”和“中國有3%的老年人需要機(jī)構(gòu)服務(wù)”，雖然這些概念之間有些微妙的差別，但實際上表達(dá)的都是機(jī)構(gòu)服務(wù)與占中國老年人群體的3%，亦即780萬老年人之間的關(guān)系。其次，對機(jī)構(gòu)服務(wù)床位數(shù)進(jìn)行了細(xì)分，若所有失能老人都需要機(jī)構(gòu)服務(wù)，刨去水分之后現(xiàn)存的有效床位數(shù)是不敷使用的。再次，若看目前已經(jīng)入住的老年人數(shù)量，服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)刨去水分之后反倒有50%空床率——中國機(jī)構(gòu)服務(wù)的現(xiàn)實狀況確實比較復(fù)雜。

早在2014年，討論制定“十三五”規(guī)劃時，桂世勛就曾經(jīng)指出，“過于追求床位數(shù)并非科學(xué)養(yǎng)老”（桂世勛：“過于追求床位數(shù)并非科學(xué)養(yǎng)老”，《新民晚報》2014年11月3日）。從上面的分析可以看到：機(jī)構(gòu)服務(wù)真正的問題應(yīng)在床位數(shù)之外。

關(guān)于機(jī)構(gòu)服務(wù)的現(xiàn)狀，從追求“科學(xué)養(yǎng)老”角度出發(fā)，國內(nèi)學(xué)者提出了不少意見和建議。相關(guān)研究報告指出：公立和民營的服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在不公平競爭。公辦機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、流動資金和人員配置等方面都享受了事業(yè)單位的待遇，因此往往可以以高性價比造成“一床難求”；而民營機(jī)構(gòu)即使有優(yōu)惠政策也會被加上各種附加條件，加劇了兩者在競爭能力上的落差。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《中國老齡化與健康國家評估報告》（以下簡稱《中國報告》）指出，近幾年，社會福利設(shè)施（如護(hù)理院）越來越多，但大部分只接收能夠生活自理的老人，而潛在的具有更大需求的有認(rèn)知障礙或精神癥狀的，或需要臨終關(guān)懷的客戶，通常會被拒絕。

《中國報告》的意見也值得我們深思：中國機(jī)構(gòu)服務(wù)的提供者結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在著很多“混合組織”，其法律地位在實際運營中會變來變?nèi)?。中國所有提供住宿的民營機(jī)構(gòu)都被登記為非營利組織，但因為缺乏透明和監(jiān)管，其真實的財務(wù)狀況是不清楚的，很難觀察這些機(jī)構(gòu)的資本在如何流動。但另一方面，盡管有規(guī)定，仍然有大量的未經(jīng)批準(zhǔn)的民間機(jī)構(gòu)在為老年人提供服務(wù)。

綜上所述，我們可以得到一個印象，當(dāng)前中國機(jī)構(gòu)服務(wù)的問題看來比較紛繁復(fù)雜，但實際上，主要還是發(fā)展思路不清晰。正因為如此，接下來，我們試圖按照相關(guān)理論和國際國內(nèi)的經(jīng)驗，梳理一下機(jī)構(gòu)服務(wù)“應(yīng)該有的”發(fā)展思路。

三、中國老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展思路

“十二五”以來，中國老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展已經(jīng)有了長足的進(jìn)步。在這個發(fā)展過程中，民營機(jī)構(gòu)的成長和進(jìn)步是一個決定性的因素。從床位數(shù)看，民營機(jī)構(gòu)的236.7萬張床位應(yīng)該是使嚴(yán)重失能老人獲得長期照護(hù)服務(wù)的可靠物質(zhì)基礎(chǔ)。當(dāng)然，接下來的討論還是要擴(kuò)展我們的視野，從廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)去看未來發(fā)展的前景。

（一）機(jī)構(gòu)服務(wù)初衷是發(fā)展專業(yè)化

為什么要強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)服務(wù)的重要性，簡言之，機(jī)構(gòu)服務(wù)就是要發(fā)展專業(yè)化的老年照護(hù)服務(wù)。一般老年人即使已經(jīng)到了能力衰退的階段，他們處理日常生活瑣事仍然不在話下。但是，一旦到了嚴(yán)重失能的階段，他們的日常生活行動可能樣樣都離不開他人的幫助，洗臉、刷牙、吃飯、如廁、洗澡等都會成大問題。而當(dāng)他人要去幫助這些嚴(yán)重失能老人時，這些不起眼的小事就都成了專業(yè)技術(shù)。方法不當(dāng)，就可能會傷到老人，或者使照護(hù)者自己不慎受傷。

在一個社會中，當(dāng)老年照護(hù)的專業(yè)技術(shù)還只為少數(shù)人掌握時，服務(wù)機(jī)構(gòu)因為可以聚集人才和資源，使之形成規(guī)模效應(yīng)，因此無論從經(jīng)濟(jì)、社會還是從其他方面看，其重要性都是不言而喻的。因此，在“應(yīng)該有的”發(fā)展格局中，率先發(fā)展的一定是狹義的機(jī)構(gòu)服務(wù)。但隨著機(jī)構(gòu)中專業(yè)人員在理念和技術(shù)方面的成長、成熟，服務(wù)機(jī)構(gòu)可以將自己的專業(yè)力量向鄰近的社區(qū)投放，再從社區(qū)向家庭輻射，這就形成了廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)。隨著專業(yè)服務(wù)力量的增長，機(jī)構(gòu)可以以連鎖的方式將輻射的范圍漸次擴(kuò)大。這種涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家服務(wù)在內(nèi)的廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)才有真正的發(fā)展?jié)摿?，所幸的是這樣的模式已經(jīng)成為趨勢。

因此，一定要認(rèn)識到老年照護(hù)服務(wù)并非做做家務(wù)燒燒飯，專業(yè)性才是機(jī)構(gòu)服務(wù)的靈魂，這可以說是機(jī)構(gòu)服務(wù)——無論是狹義的還是廣義的——作為一種職業(yè)的初衷。

（二）機(jī)構(gòu)服務(wù)的市場以民營為主

機(jī)構(gòu)服務(wù)的市場構(gòu)成應(yīng)該以民營為主。坊間傳說民營機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重，面臨生存危機(jī)。經(jīng)營困難是實情，如前所述，民營機(jī)構(gòu)面臨公立機(jī)構(gòu)的不公平競爭。但是，隨著市場擴(kuò)大，公立機(jī)構(gòu)雖然仍然“一床難求”，但畢竟數(shù)量有限，影響有限，民營機(jī)構(gòu)已經(jīng)拼搏出一番自己的天地。

因為民營照護(hù)機(jī)構(gòu)大多是小本經(jīng)營，所以真正的威脅實際是大資本?！笆濉币詠恚瑱C(jī)構(gòu)服務(wù)的市場受到過三波大資本的沖擊，第一波是國外資本，第二波是民營資本，第三波是國有資本。第一波見不賺錢很快退潮了；第二波也因利潤太薄退縮到高檔領(lǐng)域；只有第三波，看似高潮已過，但不知疫情以后會不會卷土重來。

大資本能不能進(jìn)軍老年服務(wù)行業(yè)，答案是肯定的。上海銀康的汪曉鳴、朱恩良在接受訪談時指出，老年服務(wù)的投資運營可以分成三個連續(xù)的過程：投資物業(yè)、投資裝修和投資服務(wù)。國有資本和社會資本的優(yōu)勢在于資金和信用，因此應(yīng)該在投資物業(yè)和投資裝修這一塊發(fā)揮其優(yōu)勢——專攻“硬件”；而民營機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢在于人對人的專業(yè)服務(wù)，因此努力方向應(yīng)該是輕資產(chǎn)的老年服務(wù)經(jīng)營商，當(dāng)然也可以投資于與服務(wù)直接相關(guān)的需要專業(yè)知識的裝修——專攻“軟件”。大資本與民營機(jī)構(gòu)如果揚長避短進(jìn)行合作，結(jié)果一定是雙贏。

（三）服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)是社會企業(yè)

現(xiàn)在媒體上和會議上常見的一個論題就是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)，若論實質(zhì)，其實就是營利與非營利之爭。按國際慣例，非營利部門和營利部門都有本身傳統(tǒng)的權(quán)利范圍和行為模式。從法理上說，營利部門不能接受政府補貼，也不能從事社會服務(wù)；因為這是非營利部門的“自然保護(hù)區(qū)”。如果不作這樣的限定，顯而易見，非營利部門就沒有立足之地。

但是，當(dāng)今又出現(xiàn)了跨越營利和非營利的“社會企業(yè)”，即以社會目標(biāo)為宗旨的企業(yè)。這也就是說，在實現(xiàn)社會目標(biāo)的前提下，允許社會企業(yè)合法營利。社會上本就有一些微利行業(yè)，因為市場需要，在悉心經(jīng)營下仍有生存和發(fā)展的機(jī)會。當(dāng)今中國的老年照護(hù)服務(wù)就是這樣的產(chǎn)業(yè)。

若論非營利，第三部門賴以生存的經(jīng)濟(jì)來源有三：社會募捐、政府補貼和服務(wù)收費。但在現(xiàn)實情況下，募捐資格難以被認(rèn)可，政府補貼多是一次性的，于是只剩下服務(wù)收費。但中國經(jīng)濟(jì)狀況較好的城鎮(zhèn)退休人員，迄今平均養(yǎng)老金只有3330元。民營機(jī)構(gòu)面臨的卻是人力資源和場地租賃等各種費用連年上漲。死摳非營利，實話說就是死路一條。民營機(jī)構(gòu)如今還活著，是因為大多違規(guī)兼有營利和非營利兩塊牌照。這種狀況已經(jīng)成為“特色”（如世行所說），不如干脆承認(rèn)其社會企業(yè)地位，以這個概念去建構(gòu)一個法規(guī)體系，以救民營企業(yè)“倒懸之苦”。社會企業(yè)為學(xué)界倡導(dǎo)多年，一些地方政府也已著手研究其法律地位。

（四）機(jī)構(gòu)服務(wù)體系的整體性框架

以廣義的機(jī)構(gòu)服務(wù)定義為基礎(chǔ)，可以建構(gòu)一個整合性的老年服務(wù)體系框架：首先是從基層開始搭建，讓專業(yè)的老年服務(wù)經(jīng)營商，在一個地區(qū)先建一個“旗艦機(jī)構(gòu)”，規(guī)模在100——400個床位，先形成自我生存和發(fā)展的基本能力；然后向周邊的社區(qū)輻射，建立社區(qū)服務(wù)中心；再從社區(qū)向家庭輻射，形成有社會支持和社區(qū)支持的居家服務(wù)。以這種模式，在5——10年之內(nèi)逐漸覆蓋全區(qū)（縣）、全市（地區(qū)）、全?。ㄊ?、區(qū)）。

“十二五”以來，中國人口老齡化程度越發(fā)嚴(yán)重。但是，至少到2030年之前，中國仍然是一個年輕的老齡化社會。不要偏聽偏信利益相關(guān)者忽悠，我們?nèi)匀挥袝r間從容布局。先建“旗艦機(jī)構(gòu)”，與長期照護(hù)保險相配合，對700萬——800萬嚴(yán)重失能老人給予妥善照護(hù)。同時以機(jī)構(gòu)為支撐，整體性地發(fā)展社區(qū)、居家服務(wù)。

在養(yǎng)老領(lǐng)域，近年來似乎“病急亂投醫(yī)”，政府花了不少錢，但老年人卻仍然缺少獲得感和安全感。一句話，中國構(gòu)建老年服務(wù)事業(yè)沒有那么難，現(xiàn)在已經(jīng)涌現(xiàn)出一批有情懷、有能力、有成就的專業(yè)老年服務(wù)經(jīng)營商，如果給予良好的政策環(huán)境扶持起來，一個“為了夕陽的朝陽產(chǎn)業(yè)”指日可待。