原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后早期離床活動流程構(gòu)建的循證實踐

曹春菊，黃蘇瑩，徐秀平，黃梅英，梁允誼，戴麗群，毛曉園

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居于惡性腫瘤第三位[1]。隨著介入放射治療的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)(Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE)能有效殺死大量細(xì)胞，減輕患者痛苦，延長患者的生命。與傳統(tǒng)手術(shù)治療比，TACE因其微創(chuàng)、適應(yīng)范圍廣、操作簡便和可重復(fù)治療，而被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案[2]。患者TACE術(shù)后為防止穿刺動脈出血，常規(guī)要求患肢制動12 h、絕對臥床24 h[3]?；颊叱３Ｒ蛐g(shù)肢制動及臥床時間過長引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)肢麻木、腰背部疼痛、排尿困難、發(fā)熱、失眠等不適。術(shù)后早期活動能保持全身肌肉的正常張力，促進(jìn)身體各個系統(tǒng)的新陳代謝及血液循環(huán)，促進(jìn)組織損傷的再生、修復(fù)和功能重塑；增加身體協(xié)調(diào)能力和自理能力。筆者在前期研究[4]中發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理可有效降低原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后并發(fā)癥，但未能設(shè)計原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后早期離床活動的詳細(xì)流程。為更好地規(guī)范原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后早期離床活動，本研究采用循證護(hù)理結(jié)合護(hù)理實際情況，構(gòu)建了原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后早期離床活動流程，經(jīng)護(hù)理實踐效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；原發(fā)性肝癌；首次行TACE，均為晨間擇期手術(shù)；神志清楚、聽力、理解、語言表達(dá)功能正常；凝血功能無明顯異常；肝功能Child-Pugh分級A級或B級；術(shù)前24 h內(nèi)體溫、白細(xì)胞計數(shù)正常；術(shù)前可行走，無活動障礙；對本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；精神疾病、認(rèn)知功能障礙；伴感染性疾病、自身免疫性疾病；凝血功能重度異常；妊娠或哺乳期婦女；既往骨折或關(guān)節(jié)病變無法行走者。將清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院肝膽外科及介入科2018年1月至2019年12月接收的擬擇期行TACE術(shù)的80例原發(fā)性肝癌患者，按照接收先后順序編號1～80，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組采用肝癌TACE圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包含術(shù)前影像學(xué)檢查、血常規(guī)、心電圖、凝血功能、便尿常規(guī)檢測；術(shù)前禁食禁飲8 h，囑咐患者良好休息，情緒不穩(wěn)的患者給予安慰及關(guān)心等。術(shù)后監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血氧飽和度，術(shù)后沙袋壓迫穿刺點6 h，患肢制動12 h，絕對臥床24 h鼓勵離床活動。觀察組由肝臟專科、介入科醫(yī)師、護(hù)師及心理咨詢師等8名專業(yè)人員組成循證護(hù)理小組，本次循證護(hù)理活動的目的為：構(gòu)建肝癌患者經(jīng)TACE術(shù)后早期離床活動流程，縮短肝癌患者TACE術(shù)后首次離床活動時間。

1.2.1循證方法 通過萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、PubMed、Googlescholar、SCI-hub等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫搜索及篩選高質(zhì)量文獻(xiàn)，檢索詞包括循證護(hù)理(evidence-based nursing)、肝癌(liver cancer)、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)、早期康復(fù)(early rehabilitation)、術(shù)后康復(fù)(postoperative rehabilitation)、快速康復(fù)外科(fast track surgery)、早期離床活動(early mobilization/early off-bed activity)、并發(fā)癥(complications)，初步篩選后獲得的文獻(xiàn)，由EBN活動小組展開會議討論，采用問題導(dǎo)向法討論文獻(xiàn)的科學(xué)性、真實性、實用性、可行性及經(jīng)濟(jì)性，依據(jù)討論結(jié)果結(jié)合科室內(nèi)現(xiàn)有條件及工作經(jīng)驗制定肝癌TACE術(shù)后早期離床活動流程。對肝膽外科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，待熟練掌握早期下床活動護(hù)理流程后，對患者實施早期離床活動的護(hù)理。

1.2.2肝癌TACE術(shù)后早期離床活動流程

1.2.2.1術(shù)前體能訓(xùn)練 ①深呼吸訓(xùn)練，經(jīng)鼻吸氣讓腹部徐徐膨隆，至患者最大耐受后，屏氣3～5 s，后縮唇緩慢呼出，10～15組/次，3次/d。②咳嗽排痰訓(xùn)練，緩慢吸氣，上身略向前傾10～15°，咳嗽時收縮腹肌，腹肌內(nèi)縮，1次吸氣后，連續(xù)輕咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，10～15組/次，5次/d，分別為三餐前、晨起及臨睡前。③踝泵運動，下肢平展，足背過屈、過伸交替，每次趾尖下壓及上翹時間維持5 s，20～30組/次，2次/d。④翻身訓(xùn)練，對側(cè)下肢彎曲、腳蹬床面，雙手抓床欄，臀、腰用力，手腳協(xié)助翻身，5～10組/次，3次/d。

1.2.2.2術(shù)后訓(xùn)練 術(shù)后訓(xùn)練從麻醉消退、患者恢復(fù)自主意識開始，行深呼吸運動7～8組/次，共3次；有效咳嗽排痰8～10組/次，共3次；對側(cè)下肢踝泵運動5～10組/次，共3次；翻身訓(xùn)練1次/1～2 h。床邊坐起訓(xùn)練，在健側(cè)臥位下，患者雙腿放于床沿，護(hù)士手扶患者肩部讓其坐起，待坐起后，詢問患者是否有頭暈、呼吸困難、疼痛、惡心等不適，無不適患者可靜坐5～10 min。床邊站起訓(xùn)練，患者可自行床邊坐起，且無不適感后，護(hù)士一手扶患者腋下，一手扶患者腰部，輕柔用力，協(xié)助患者床邊站立，無不適患者站立3～5 min。

1.2.2.3早期離床活動流程 患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)后可以開始流程：①神志清醒，生命體征平穩(wěn)，SpO2>0.90，無頭暈、心悸、出冷汗、傷口劇痛、出血、惡心、嘔吐等不適；②簡易智能狀態(tài)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[5]評分≥17分；③傷口敷料無滲血、無污染；④術(shù)后4h內(nèi)無特殊用藥，如血管擴(kuò)張藥、鎮(zhèn)靜藥等；⑤疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]≤3分；⑥Morse跌倒評分[7](6個條目，總分125分，得分越高，提示跌倒風(fēng)險越高)<45分；⑦凝血功能基本正常[8](血漿凝血酶原時間11.0～14.0 s；血漿凝血酶時間14～21 s；活化部分凝血活酶時間28.0～40.0 s)。下床活動方法：患者先床邊站立，利用移動輸液架將引流管固定，液體掛于架上，患者一手扶輸液架，一手扶住護(hù)士，緩慢行走。早期離床活動前給患者戴便攜式血氧飽和度指夾，當(dāng)出現(xiàn)呼吸>30次/min，或指尖血氧飽和度<0.95，或心率>100次/min，則暫停離床嘗試，休息5 min不能緩解則視為離床失敗。失敗后協(xié)助患者取舒適體位，繼續(xù)術(shù)后深呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰、踝泵運動等訓(xùn)練，6 h內(nèi)繼續(xù)嘗試離床，至21：00前仍舊離床失敗，于第2天嘗試，直至下床活動。

1.2.2.4加強(qiáng)監(jiān)督 加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育，根據(jù)鍛煉內(nèi)容、每次訓(xùn)練組數(shù)及每日訓(xùn)練次數(shù)設(shè)計體能訓(xùn)練表，術(shù)前發(fā)放訓(xùn)練表與筆，指導(dǎo)家屬依據(jù)實際鍛煉情況于訓(xùn)練表打“√”確認(rèn)，管床護(hù)士每日不定時巡查患者體能鍛煉實施情況，每日回收訓(xùn)練表，依從性良好的給予肯定及表揚，依從性差的與患者及家屬溝通，加強(qiáng)圍術(shù)期體能訓(xùn)練必要性宣教，督促患者完成規(guī)定的體能訓(xùn)練。

1.3評價方法 ①離床活動時間。記錄患者術(shù)后首次離床活動時間。②術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥。a.穿刺點出血：股動脈穿刺處滲血、血腫，由責(zé)任護(hù)士記錄是否存在穿刺點出血。b.皮膚壓傷：局部皮膚受損，如皮膚發(fā)紅、發(fā)紺、水皰、潰瘍等，術(shù)后每6小時評估1次。c.發(fā)熱：體溫升高，腋窩溫度超過37.3℃。d.腰背疼痛：患者自述是否存在腰背部放射性酸痛、擠壓痛或牽拉痛。e.排尿困難：排尿費力且有排不盡感或尿潴留，由患者主訴后經(jīng)彩色多普勒超聲診斷是否存在尿液潴留。f.胃腸道不良反應(yīng)：患者主訴腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、反酸、便秘、腹瀉等癥狀。③術(shù)前及術(shù)后3 d焦慮評分。采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]評估患者焦慮，該量表共20個條目，采用4級評分，其中5個條目反向評分，20個條目總分加總為焦慮粗分，焦慮標(biāo)準(zhǔn)分=焦慮粗分×1.25。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組離床活動時間比較 對照組術(shù)后(26.32±4.29)h離床活動，觀察組(11.75±2.86)h，兩組比較，t=19.087，P=0.000。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3兩組手術(shù)前后SAS評分比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后SAS評分比較 分，

3 討論

3.1TACE術(shù)后早期離床活動是可行的 TACE通過局部灌注靶向藥物、氬氦冷凍消融、腫瘤血管栓塞等方式實現(xiàn)靶向殺滅腫瘤細(xì)胞，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，是中晚期肝癌患者首選的介入治療方式。TACE術(shù)后常規(guī)需臥床制動24 h。制約TACE術(shù)后早期下床活動的因素有：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后需靜養(yǎng)；對早期活動引發(fā)穿刺點出血的擔(dān)憂；對早期下床活動耐受程度的擔(dān)憂。近年來隨著快速康復(fù)外科理念的深入，TACE術(shù)后下床活動時間明顯提前[10]，目前有將TACE術(shù)后12 h、術(shù)后8 h、術(shù)后6 h定義為早期下床活動。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后離床活動時間顯著早于對照組(P<0.01)，說明本次基于循證構(gòu)建的原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后早期離床活動流程效果較好。

3.2TACE術(shù)后早期離床活動可降低術(shù)后并發(fā)癥，并改善焦慮狀況 目前TACE術(shù)后早期離床活動的主要擔(dān)憂為早期離床活動將增加穿刺點出血發(fā)生率。張惠敏[11]報道，TACE術(shù)后6 h內(nèi)、術(shù)后6～8 h、術(shù)后8～10 h、術(shù)后10～24 h下床活動的穿刺點出血率分別為2.60%、2.78%、4.35%、3.12%，不同時間下床活動的患者穿刺點出血率無明顯差異。越來越多的研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，TACE、PCI、PTCA等介入微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后早期活動與穿刺點出血關(guān)聯(lián)不大。肖書萍等[14]對股動脈TACE患者術(shù)后12 h下床活動與術(shù)后24 h下床活動的對比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h下床活動的原發(fā)性肝癌患者穿刺點局部出血、血腫、皮下瘀血發(fā)生率顯著低于術(shù)后24 h。亦有研究對胃腸道腫瘤切除術(shù)[15]、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]患者實施早期下床活動后，有效縮短了術(shù)后通氣、通便時間及住院時間。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后穿刺點出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后皮膚壓傷、發(fā)熱、腰背疼痛發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d SAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。說明TACE患者術(shù)后早期離床活動不僅未增加穿刺點出血風(fēng)險，反而有助于降低術(shù)后臥床時間過久引起的相關(guān)并發(fā)癥，并改善焦慮狀況。早期下床可預(yù)防長期臥床引起的局部皮膚壓傷、缺氧及缺血，減少術(shù)后皮膚壓傷發(fā)生率；早期下床活動可促進(jìn)周身血液循環(huán)，緩解長久臥床導(dǎo)致的腰背疼痛。術(shù)后臥床過久可引發(fā)呼吸肌廢用性萎縮，無法有效完成咳嗽動作，導(dǎo)致分泌物在氣道內(nèi)堆積，引發(fā)感染；早期下床活動可刺激交感、副交感神經(jīng)功能興奮，改善睡眠質(zhì)量，提升免疫功能，有助于降低術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率；早期臥床可促進(jìn)內(nèi)循環(huán)平衡，維持鈉、鉀、鈣等重要微量平衡，改善營養(yǎng)狀況，預(yù)防營養(yǎng)不良引起的抗體及白細(xì)胞合成障礙，可有效緩解TACE術(shù)后化療藥物對白細(xì)胞抑制引起的發(fā)熱。研究發(fā)現(xiàn)，腹部外科手術(shù)圍手術(shù)期行系統(tǒng)性體能訓(xùn)練，有助于提升患者手術(shù)耐受力、體能，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[17]。Koya等[18]對擇期行TACE患者進(jìn)行術(shù)前行咳嗽訓(xùn)練、翻身運動、踝泵運動；術(shù)后咳嗽訓(xùn)練、踝泵運動、上下肢主動訓(xùn)練，有效縮短了下床活動時間，降低了術(shù)后下肢靜脈血栓、腰背酸痛、皮膚壓傷等并發(fā)癥。因此，應(yīng)加強(qiáng)TACE圍術(shù)期患者體能訓(xùn)練，改善身體機(jī)能，為術(shù)后早期下床活動提供必要的支持。除了加強(qiáng)圍術(shù)期體能訓(xùn)練外，負(fù)面情緒亦是影響患者早期下床活動意愿的重要因素；焦慮是TACE圍術(shù)期常見的負(fù)面情緒，其發(fā)生率為57.9%[19]。焦慮可影響人體內(nèi)分泌，削弱機(jī)體防御功能，加速癌癥的進(jìn)展，影響預(yù)后；焦慮可降低TACE術(shù)后治療及護(hù)理配合依從性，影響康復(fù)進(jìn)程；焦慮與疼痛閾值密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)腹部外科手術(shù)患者術(shù)后主觀疼痛感知評分與SAS評分呈正相關(guān)性[20]，即SAS評分越高，疼痛越嚴(yán)重；術(shù)后疼痛影響了患者早期離床活動意愿。因此應(yīng)加強(qiáng)TACE圍手術(shù)的心理干預(yù)，緩解負(fù)面情緒，增進(jìn)患者主動下床意愿。

3.3基于循證護(hù)理構(gòu)建TACE術(shù)后早期離床活動流程的注意事項 ①結(jié)合護(hù)理實際。體能訓(xùn)練在TACE術(shù)后患者早期下床活動非常重要，但本次循證護(hù)理中體能訓(xùn)練很難實現(xiàn)量化監(jiān)督，不像計步運動可佩帶簡易電子手環(huán)(類似手機(jī)記錄運動步數(shù))實現(xiàn)數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)回傳，讓管床護(hù)士隨時了解患者運動量。本次循證護(hù)理實踐設(shè)計了體能訓(xùn)練表，由家屬實施監(jiān)督、填寫，并每日回收，亦可良好反應(yīng)患者體能訓(xùn)練實施狀況。②充分遵循患者意愿。構(gòu)建早期離床活動，循證護(hù)理團(tuán)隊的最初設(shè)想是在讓患者在TACE術(shù)后6 h下床活動，最遲不超12 h。但在實際執(zhí)行過程中，仍舊有較大的阻力，部分患者深受過往“術(shù)后應(yīng)絕對臥床多休息”的傳統(tǒng)觀念影響，經(jīng)護(hù)理人員反復(fù)宣教及指導(dǎo)，即使符合下床相關(guān)注意事項后，仍舊拒絕下床活動；部分患者在早期下床活動嘗試中出現(xiàn)了一過性疼痛延后下床活動。循證護(hù)理實踐在與患者主觀意愿不符時，應(yīng)尊重患者的意愿，適當(dāng)讓步。③建立反饋機(jī)制。本次早期離床活動的標(biāo)準(zhǔn)中疼痛評分早期定為≤4分，由于疼痛為主觀評價，易受到患者疼痛耐受個體性差異影響，不能準(zhǔn)確反映實際疼痛狀況；且初期實踐中疼痛評分為4分的患者早期下床活動的成功率較低，經(jīng)反饋后調(diào)整為疼痛評分≤3分。

4 小結(jié)

經(jīng)本次循證護(hù)理實踐，有效提前了原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后下床活動時間，降低了TACE術(shù)后皮膚壓傷、發(fā)熱、腰背疼痛發(fā)生率，改善了患者的焦慮狀況。本次早期下床活動是由肝膽外科護(hù)理組成員實施，在心理護(hù)理及體能訓(xùn)練內(nèi)容專業(yè)性可能有所欠缺，今后應(yīng)逐步吸收其他?？谱o(hù)士共同參與，以形成更科學(xué)合理的下床活動流程。隨著TACE技術(shù)的不斷成熟及對快速康復(fù)外科理念的認(rèn)識越來越充分，TACE圍手術(shù)期管理呈現(xiàn)多元化發(fā)展，TACE術(shù)后早期下床活動時間逐漸提前，TACE術(shù)后臥床過久的相關(guān)并發(fā)癥也將大大下降，患者術(shù)后生活質(zhì)量亦將穩(wěn)步提升。