思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導在乳腺癌改良根治術后患者中的應用

趙培，院文倩，李平

(河南省人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

乳腺癌為臨床常見惡性腫瘤，據統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)乳腺癌女性高達120萬例，發(fā)病率以每年0.2%～8.0%的速度上升。我國乳腺癌發(fā)病率雖較發(fā)達國家低，但年增長速度為3%～4%，巨大疾病負擔已構成我國公共衛(wèi)生問題[1-2]。乳腺癌改良根治術為臨床治療乳腺癌的主要手段，術后上肢功能及肩關節(jié)活動度下降為其主要康復問題，故于術后給予適時、有效的功能鍛煉護理干預尤為重要。思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導借助形象性思維引導護理工具，推動術后功能鍛煉有效開展，且隨患者康復進展呈動態(tài)化改變，有助于滿足患者護理需求，提高護理質量[3]。本研究選取2017年2月至2020年5月河南省人民醫(yī)院收治的148例乳腺癌改良根治術后患者作為研究對象，探討思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年5月河南省人民醫(yī)院收治的148例乳腺癌改良根治術后患者作為研究對象，開展病例對照研究，依照入院時間分為對照組(2017年2月至2018年9月)與研究組(2018年10月至2020年5月)，各74例。對照組年齡32～69歲，平均(50.48±7.60)歲；病理分期：Ⅱ期38例、Ⅲ期36例；受教育程度：19例大專及以上、31例初中及高中、24例小學及以下。研究組年齡31～70歲，平均(49.62±8.11)歲；病理分期：Ⅱ期39例、Ⅲ期35例；受教育程度：20例大專及以上、29例初中及高中、25例小學及以下。兩組年齡、病理分期、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》診斷標準[4]；②臨床資料完整。(2)排除標準：①復發(fā)或轉移；②合并其他癌癥及嚴重軀體疾??；③語言、肢體溝通障礙；④既往精神病史或嚴重認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理。術后密切監(jiān)測患者基礎生命癥狀，觀察切口有無滲血、滲液，及時進行切口護理，確保切口局部清潔、干燥，以免感染發(fā)生；術后根據患者恢復情況，鼓勵患者早期開展術后患肢功能鍛煉，以口頭講解形式告知患者術后患肢功能鍛煉目的、內容、注意事項，取得患者配合后，向患者演示患肢功能鍛煉步驟，指導患者開始練習；出院時囑患者堅持功能鍛煉，每2周電話隨訪1次。

1.3.2研究組 在對照組基礎上接受思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導。(1)組建護理干預小組。由4名具備良好溝通能力的護士、1名護士長組成，統(tǒng)一進行理論培訓，小組成員均通過考核。(2)設計思維樹。小組成員通過查閱乳腺癌改良根治術后患肢功能鍛煉相關文獻，并結合個體臨床經驗，經討論后制定包含多個關鍵詞的思維樹圖冊，首頁以“乳腺癌改良根治術后患肢功能鍛煉”為中心關鍵詞，圖冊中間位置是一棵蓬勃生長、具有朝氣的綠色大樹，于樹干中心位置標以黃色的“乳腺癌改良根治術后患肢功能鍛煉”字樣，圖中大樹由主干分出3個枝丫，分別標記以早期、中期與晚期鍛煉，提示乳腺癌改良根治術后患肢功能鍛煉的開展需經歷以上3個時期。(3)思維樹關鍵詞選擇。于圖冊第2頁，大樹中心位置標記“早期功能鍛煉”黃色字樣為一級關鍵詞，主干分出3個枝丫分別標記“內容、目的、注意事項”紅色字樣為二級關鍵詞，于“內容”枝丫處分出8個小枝，分別標記包含“手腕、抱拳、前臂、抱肘、上臂、抬肩、頸部、體展”的運動項目名稱黑色字樣為三級關鍵詞，各運動項目小枝再分化為3個細化小枝，以“運動細節(jié)、開始時間、運動頻次”白色字樣為四級關鍵詞。于“注意事項”枝丫處分出5個小枝，分別標記“早期患肢功能鍛煉開始時間”“術后24 h內需避免的活動”“術后7 d內需避免的活動”“延遲活動危害性”“鍛煉度掌控”黑色字樣為三級關鍵詞，并對具體注意事項內容進行補充。于圖冊第3、4頁和大樹中心位置分別標記“中期功能鍛煉”“晚期功能鍛煉”黃色字樣為一級關鍵詞，制定中期、晚期功能鍛煉思維樹圖片，繪制方式同早期功能鍛煉思維樹一致。(4)思維樹式教育工具應用。小組成員將思維樹制作成口袋書，于術前發(fā)放給患者，護患同步翻閱，初步了解患肢功能鍛煉相關知識，術后患者生命體征平穩(wěn)后再次同步翻閱，護理人員對內容進行深入講解，指導患者構建功能鍛煉思維，理解思維樹框架，并依序完成相應功能鍛煉內容；出院后通過上門隨訪形式了解患者患肢功能鍛煉情況，每4周 1次。兩組均持續(xù)干預3個月。

1.4 觀察指標(1)功能鍛煉依從性。根據患者 3個月內患肢功能鍛煉情況進行評估，可獨立完成功能鍛煉計劃為完全依從，完成次數減少≤30%為部分依從，完成次數減少>30%為不依從。完全依從、部分依從相加之和占總例數比為總依從率。(2)肩關節(jié)活動度。選用康復專用量角器測量患側肩關節(jié)前屈、外展角度，測量過程中需注意，以患者無任何不適或疼痛為宜。(3)術后并發(fā)癥(皮下積液、皮瓣壞死、淋巴結水腫)發(fā)生率。

2 結果

2.1 功能鍛煉依從性研究組功能鍛煉依從率(94.59%)高于對照組(83.78%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組功能鍛煉依從性比較(n，%)

2.2 肩關節(jié)活動度經重復測量方差分析，兩組肩關節(jié)外展、前屈水平組間、時間點、組間·時間點交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后肩關節(jié)活動度比較

2.3 術后并發(fā)癥研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率(6.76%)低于對照組(17.57%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

乳腺癌常見手術方案包括傳統(tǒng)根治術、保乳手術、改良根治術等，目前乳腺癌改良根治術為多數患者手術治療首選方式，但患者術后腋窩淋巴回流、血運等均受到影響，上肢功能恢復時間較長，術后功能鍛煉越來越受到臨床重視[5-6]。因此，解決乳腺癌改良根治術后患者功能鍛煉問題勢在必行。

常規(guī)護理干預對于乳腺癌改良根治術后患者患肢功能鍛煉，主要以床邊示范、口頭宣教指導完成，床邊示范初期患者可在頭腦中形成一定直觀印象，但隨著時間推移逐漸消磨弱化，在直觀可視性方面存在缺失，患者功能鍛煉依從性較差[7]。本研究結果顯示，研究組功能鍛煉依從率高于對照組，提示思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導可提高乳腺癌改良根治術后患者功能鍛煉依從率。究其原因，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導，可將多個發(fā)散、繁瑣的患肢功能鍛煉知識點、主題關鍵詞以不同顏色的結構圖形式簡要地進行展現(xiàn)，幫助患者建立記憶鏈接，達到一定程度可視化，有助于患者更加直觀地理解、記憶，提高鍛煉依從性。本研究結果顯示，兩組肩關節(jié)外展、前屈水平組間、時間點、組間×時間點交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義，可見，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導應用于乳腺癌改良根治術后患者，可促進患肢功能恢復。本研究借助思維樹圖冊護理工具，對患肢功能鍛煉進一步生動化、形象化、趣味化，將綠色作為底色可對患者功能鍛煉結局產生強烈積極心理暗示，將不同等級關鍵詞以不同顏色進行標志，內容醒目，可形成鮮明視覺刺激，促進患者記憶鞏固，提升其患肢功能鍛煉正確性，確保患肢功能鍛煉效果。此外，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這說明術后早期有效開展患肢功能鍛煉，有助于提升上肢淋巴流量，減輕淋巴水腫，預防皮下積液，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，思維樹式教育工具聯(lián)合患肢功能鍛煉指導應用于乳腺癌改良根治術后患者，可提高患者功能鍛煉依從率，促進患肢功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。