彩超引導下側隱窩阻滯治療影像學與體征不吻合腰椎間盤突出癥患者的效果

淡國梁

(鄭州隴海醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥為中老年群體多發(fā)疾病類型，近年來受人口老齡化形勢加劇及社會工作壓力增大等諸多因素影響，發(fā)病率持續(xù)增高，患者多伴有不同程度功能受限、疼痛，影響患者正常工作生活[1]。影像學/體征不吻合腰椎間盤突出癥為腰椎間盤突出癥重要類型，主要是因一側椎間盤髓核突出，可將硬膜囊及馬尾推向對側，且突出椎間盤引發(fā)椎管狹窄或自身存在椎管狹窄，致使對側神經根間接性遭受壓迫刺激，發(fā)生炎癥水腫、疼痛等，推拿按摩及口服鎮(zhèn)痛藥物等為當前臨床治療影像學/體征不吻合腰椎間盤突出癥的重要措施，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但整體效果不佳[2]。近年來，側隱窩阻滯在腰椎間盤突出癥中應用價值得到普遍關注，主要是通過注入曲安奈德、利多卡因等藥物，以此促進腰椎間盤向內回縮，改善受損神經營養(yǎng)供給，而利多卡因能對局部神經根產生麻醉作用，迅速緩解疼痛感[3]。本研究選取95例腰椎間盤突出癥患者，分組探討彩超引導下側隱窩阻滯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年8月鄭州隴海醫(yī)院95例腰椎間盤突出癥患者，根據治療方案分為研究組(48例)與對照組(47例)。研究組男25例，女23例；年齡36～68歲，平均(52.12±6.33)歲；體質量46.9～76.3 kg，平均(61.59±5.98)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級29例，Ⅰ級19例；病程6.3～23.9個月，平均(15.08±3.32)個月。對照組男28例，女19例；年齡35～70歲，平均(51.44±6.01)歲；體質量45.6～78.7 kg，平均(62.20±6.11)kg；ASA分級Ⅱ級25例，Ⅰ級22例；病程5.6～25.1個月，平均(15.35±3.19)個月。性別、體質量、ASA分級、年齡、病程資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州隴海醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《“腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標準；②經體格檢查及詢問病史，影像學/體征不吻合(腰椎MRI和腰椎間盤CT表現(xiàn)突出節(jié)段和臨床體征不吻合)；③自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有其他腰椎病變；②合并腎肝等器官器質性病變；③存在重度骨質疏松；④存在骶管囊腫；⑤過敏體質；⑥存在骨性椎管狹窄、馬尾綜合征。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受腰椎牽引治療及功能訓練，首先實施腰椎牽引治療，選取FRD-YZ-ⅡA型牽引床(河南富瑞德醫(yī)療器械有限公司)，調節(jié)牽引力至40%體質量，每次30 min，每日1次，疼痛緩解后采取功能訓練，包括仰臥抬腿訓練、單橋/雙橋運動、俯臥撐訓練，共干預3周。

1.3.2研究組 接受彩超引導下側隱窩阻滯，設備選取美國Sonosite公司MicroMAXX便攜式超聲儀，設定探頭頻率至6～13 MHz，協(xié)助患者取側臥位或俯臥位，經探頭長軸和骶正中嵴垂直明確骶骨角，調節(jié)探頭方向，使探頭長軸平行于骶正中嵴，標記皮膚穿刺點高度，經標尺測定距脊柱棘突垂直距離，以患側棘突旁0.8～1.0 cm作為穿刺點，采取小關節(jié)內側緣入路法，經5 mL利多卡因實施局部浸潤麻醉，經7號穿刺針(8 cm)向下經皮膚略向后外傾斜8°，進針3～5 cm，于小關節(jié)內側緣進針，待針頭穿透黃韌帶停止進針，若回抽無血、腦脊液，注入1 mL曲安奈德、3 mL利多卡因(2 g·L-1)、5 mL生理鹽水，每周1次，共治療3周。

1.4 觀察指標(1)治療效果。依據日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)改善率評估，疼痛、功能受限等臨床癥狀消失，JOA改善率≥90%為臨床控制；JOA改善率達75%～89%，疼痛、功能受限等臨床癥狀較治療前明顯改善為顯效；JOA改善率達75%～89%，疼痛、功能受限等臨床癥狀較治療前改善為有效；JOA改善率<35%，疼痛、功能受限等臨床癥狀改善不明顯為無效；臨床控制、顯效、有效納入總有效[5]。(2)治療前及治療3周后腰椎功能及疼痛程度。腰椎功能依據JOA、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估，JOA分值與腰椎功能呈正相關、ODI分值與腰椎功能呈負相關；依據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，分值越高疼痛感越強[6]。(3)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定治療前及治療3周后血清可溶性腫瘤壞死因子I型受體(soluble tumor necrosis factor type i receptor，sTNF-RI)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。

2 結果

2.1 治療效果研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 ODI、JOA、VAS評分治療前ODI、JOA、VAS組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后，兩組ODI、VAS評分均較治療前升高，JOA評分較治療前降低，研究組ODI、VAS評分、JOA評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS評分比較分)

2.3 sTNF-RI和PGE2治療前血清sTNF-RI、PGE2水平組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3周后兩組血清sTNF-RI水平高于治療前，PGE2水平低于治療前，且研究組改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清sTNF-RI、PGE2水平比較

3 討論

腰椎間盤突出癥患者多伴有不同程度腰部與下肢劇烈疼痛，與自身免疫反應、化學性因素、機械性因素等密切相關，可導致患者活動受限，嚴重者無法翻身[7]。而對于影像學/體征不吻合患者治療難度更大，因此，如何保證安全的同時進一步提高臨床療效仍是臨床研究熱點。

傳統(tǒng)臨床多通過后正中、旁正中入路進行硬膜外腔治療，可取得一定效果，但藥物僅可注射至硬膜囊后間隙，藥物需經擴散作用才可到達病變局部，導致起效緩慢、藥效較弱，故整體效果難以達到臨床預期。側隱窩為硬膜囊側壁到椎間孔間隙，內部分布較多神經根，為椎間盤最易突出位置。研究表明，髓核通常突向側隱窩，經穿刺于側隱窩內注入鎮(zhèn)痛抗炎藥物，可使藥物和受壓神經根密切接觸，從而有效鎮(zhèn)痛、減輕炎癥與水腫，緩解神經根受壓及臨床癥狀[8]。本研究結果顯示，治療后研究組ODI、JOA、VAS評分優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，而sTNF-RI水平高于對照組，PGE2水平低于對照組。腰椎間盤突出癥可致使炎癥因子水平增高，加劇疼痛感，PGE2能于炎癥初期異常增高，且和疼痛程度密切相關，而疼痛能刺激機體、增加炎癥因子分泌量，造成惡性循環(huán)，sTNF-RI則屬抗炎因子。因此，上述結果可提示，采取彩超引導下側隱窩阻滯治療影像學/體征不吻合腰椎間盤突出癥，可減輕疼痛程度，恢復腰椎功能，提升治療效果，并從血清因子微觀角度證實彩超引導下側隱窩阻滯在影像學/體征不吻合腰椎間盤突出癥中具有較高應用價值，可緩解炎癥反應程度及疼痛感。分析其原因主要在于：通過向側隱窩注射相關治療藥物，可保證病變處藥物維持較高度水平，最大限度達到鎮(zhèn)痛抗炎及緩解水腫等目的。同時，本研究所注入藥物中，曲安奈德能抑制組胺、前列腺素及其他致炎物質生成，減輕局部免疫反應、炎癥反應，緩解神經根粘連及水腫；利多卡因能對疼痛惡性循環(huán)產生阻斷作用，實現(xiàn)神經支配區(qū)域血管擴張，抑制感受傷害性信息傳入，以此迅速達到止痛目的。

綜上所述，彩超引導下側隱窩阻滯治療影像學/體征不吻合腰椎間盤突出癥可有效緩解患者疼痛程度，改善腰椎功能，提高治療效果。