小切口單髁置換術(shù)治療單純內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果

李琨，劉韶華

(安陽市人民醫(yī)院 骨科，河南 安陽 455000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨蛻變、磨損等為特征的膝關(guān)節(jié)退行性病變，患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，活動受限，是老年患者常見疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康與生活質(zhì)量[1]。KOA起初受限累及某一間室，常見的為內(nèi)側(cè)間室，后逐漸發(fā)展為全膝關(guān)節(jié)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKA)是治療KOA的有效術(shù)式，但對于單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者，存在過分治療的缺陷，反而是小切口單髁置換術(shù)，在近年手術(shù)理念及關(guān)節(jié)假體設(shè)計、材料等方面發(fā)展進(jìn)步后，逐漸顯露出治療單純內(nèi)側(cè)間室KOA的優(yōu)勢。本研究選取2018年4月至2019年9月安陽市人民醫(yī)院收治的93例單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者作為研究對象，探討小切口單髁置換術(shù)治療單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年9月安陽市人民醫(yī)院收治的93例單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者作為研究對象，按照治療方法分為對照組(46例)與研究組(47例)。對照組接受TKA治療，研究組接受小切口單髁置換術(shù)治療。研究組女26例，男21例；年齡60～79歲，平均(68.96±4.46)歲。對照組女27例，男19例；年齡60～81歲，平均(70.31±5.12)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①行手法檢查及膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位、軸位、下肢X線檢查確診為單純內(nèi)側(cè)間室KOA；②患者內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛、局限性內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙壓痛，屈曲活動未受限；③骨關(guān)節(jié)炎Ahlback分級為Ⅰ～Ⅲ級；④有內(nèi)翻畸形，平均6.37°，屈曲畸形，平均7.05°，但檢查發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室無病變，髕股間室正常(或輕度退變)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；②凝血功能異常；③骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎；④嚴(yán)重心肺功能不全；⑤先天性骨畸形；⑥認(rèn)知障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受TKA治療，仰臥位，患肢消毒鋪巾，麻醉成功后正中切開患者膝關(guān)節(jié)，從髕旁切口將膝關(guān)節(jié)囊切開，然后切除髕前脂肪墊，髕骨推向外側(cè)，屈曲膝關(guān)節(jié)，切除患者半月板、前交叉韌帶，以暴露脛骨平臺，但注意保護(hù)患者內(nèi)側(cè)副韌帶，采用骨椎定位在前交叉韌帶止點處進(jìn)行脛骨截骨，最后給予假體安裝，關(guān)閉切口。

1.3.2研究組 接受小切口單髁置換術(shù)治療，硬膜外麻醉，仰臥位，置患肢于托架，屈曲髖關(guān)節(jié)，小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，氣囊止血帶充氣，消毒鋪巾；做膝內(nèi)側(cè)切口，切口上端平患者髕骨上緣，下到關(guān)節(jié)間隙下(約1 cm)，全長5～8 cm，切開諸層組織，顯露患者關(guān)節(jié)腔，切除髕腱下脂肪(部分)，咬骨鉗清除患者內(nèi)側(cè)脛骨間隙邊緣多余骨組織；檢查患者外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨、前交叉韌帶狀況，良好者行小切口單髁置換術(shù)治療；若發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶不完整，病變累及多個關(guān)節(jié)間室，將手術(shù)改為TKA；切除膝關(guān)節(jié)周圍骨贅及內(nèi)側(cè)半月板，但不松解內(nèi)側(cè)韌帶的纖維組織，給患者安裝脛骨導(dǎo)向器(指向背伸踝第2趾)，保持5°～7°后傾截骨，然后截取脛骨內(nèi)側(cè)，深度為脛骨平臺磨損深處以下2～3 mm，保證間隙大小能容納脛骨試模與厚襯墊(4 mm)；在患者股骨髓內(nèi)插入定位桿，安裝股骨截骨導(dǎo)向器，做股骨鉆孔，以安裝股骨截骨模塊，并截除股骨后踝；根據(jù)伸屈間隙相等原則磨除股骨內(nèi)踝遠(yuǎn)端，然后安裝試模復(fù)位，并檢查截骨后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活性度，在術(shù)中觀察X線滿意；調(diào)和骨水泥，待骨水泥完全硬化給患者安裝脛骨假體，加壓關(guān)節(jié)間隙，除去多余骨水泥，最后把襯墊壓進(jìn)內(nèi)踝假體的間隙，縫合包扎。術(shù)后均采取膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓，冷敷1 d，2 d后拔引流管，術(shù)后逐步進(jìn)行功能鍛煉，回院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)(切口長度、術(shù)中失血量)。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(住院時間、膝關(guān)節(jié)屈曲90°用時)。(3)術(shù)前、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能[美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS評分)與膝關(guān)節(jié)屈曲度]。HSS包括疼痛、肌力、活動度、屈曲畸形、關(guān)節(jié)功能等，分優(yōu)(>85分)、良(70～84分)、可(60～69分)及差(<60 分)。(4)疼痛程度。采用數(shù)字疼痛分級法(numerical rating scale，NRS)評估疼痛，共0～10分，分無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)研究組切口長度短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，住院時間和膝關(guān)節(jié)屈曲90°用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 HSS評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度術(shù)前，兩組HSS評分和膝關(guān)節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，研究組HSS評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)屈曲度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后HSS評分、膝關(guān)節(jié)屈曲度比較

2.3 疼痛程度術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，研究組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月NRS評分 比較分)

3 討論

近年我國人口老齡化加快，KOA的發(fā)病率也逐漸上升，疾病嚴(yán)重時會造成關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響日常生活，故在KOA累及一個間室時，選用合適有效的手術(shù)方法給予治療，可暫停KOA繼續(xù)病變，有效治療膝關(guān)節(jié)病痛，提高生活質(zhì)量。

臨床治療KOA，常用手術(shù)方法有TKA、單髁置換術(shù)，TKA是公認(rèn)的有效術(shù)式，廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的治療，對重癥膝關(guān)節(jié)病變的治療優(yōu)勢更為明顯，但對于單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者，TKA術(shù)式難免破壞患者正常關(guān)節(jié)間室，擴大化膝關(guān)節(jié)局限性病變治療，手術(shù)損傷較大，日后翻修也相對困難[2-3]。小切口單髁置換術(shù)是近年發(fā)展而來的針對膝關(guān)節(jié)單間室KOA治療的術(shù)式，不僅不損傷其他正常關(guān)節(jié)間室，還能保留交叉韌帶，術(shù)中不影響伸膝結(jié)構(gòu)，術(shù)后能較好保存患者膝關(guān)節(jié)運動與本體感覺；術(shù)中截骨量少，保留足夠骨量，即使失敗也可轉(zhuǎn)行TKA 翻修；切口小，不翻髕骨，不切股四頭肌，對患者伸膝結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后切口炎癥反應(yīng)較輕，恢復(fù)快，能在較短時間里達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲90°[4-7]。本研究結(jié)果顯示，研究組切口長度短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，住院時間和膝關(guān)節(jié)屈曲90°用時短于對照組，且術(shù)后3個月研究組HSS評分高于對照組，膝關(guān)節(jié)屈曲度大于對照組，提示小切口單髁置換術(shù)治療單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者，能減少術(shù)中失血量，減小切口長度，患者術(shù)后恢復(fù)快，可短時間恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)進(jìn)程。此外，本研究還顯示，術(shù)后1個月研究組NRS評分低于對照組，而術(shù)后3個月兩組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明短期內(nèi)小切口單髁置換術(shù)可減輕單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者疼痛感。此外，小切口單髁置換術(shù)應(yīng)注意對軟組織不作或稍作松解，需要術(shù)者準(zhǔn)確截骨與選擇合適假體。

綜上，小切口單髁置換術(shù)應(yīng)用于單純內(nèi)側(cè)間室KOA患者，能優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。