DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術與子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的效果比較

盧大群

(永城市人民醫(yī)院 危重孕產婦救治中心，河南 永城 476600)

兇險性胎盤前置會提高剖宮產風險，增加術中及術后出血量，子宮切除風險高。有數(shù)據(jù)顯示，90%以上的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產術中出血量>3 000 mL，大出血會導致其他器官出現(xiàn)嚴重損傷，誘發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。在常規(guī)止血措施無效的情況下需切除子宮以挽救患者生命，但同樣對患者心理及生理造成嚴重損害。通過手術進行干預是目前減少剖宮產術中出血的有效方式，既往臨床多選擇子宮動脈栓塞術進行止血，止血效果確切，但其止血原理為通過栓塞動脈減少血流，對胎盤植入所致的剝離面出血作用有限。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術可有效阻斷髂內動脈血供，減少術中出血量，為進一步手術提供充足時間，對保障患者健康有重要作用。本研究選取2018年4月至2020年2月永城市人民醫(yī)院收治的75例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者作為研究對象，比較分析子宮動脈栓塞術與DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術在剖宮產術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年2月永城市人民醫(yī)院收治的75例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，均接受剖宮產術，按照手術方法分為對照組(37例)與觀察組(38例)。觀察組聯(lián)合DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術，對照組聯(lián)合子宮動脈栓塞術。對照組年齡23～34歲，平均(28.62±2.31)歲；孕次2～5次，平均(3.18±0.49)次；孕期231～267 d，平均(249.37±8.49)d；距上次剖宮產時間16～53個月，平均(34.52±8.37)個月。觀察組年齡22～35歲，平均(28.91±2.45)歲；孕次2～5次，平均(3.30±0.52)次；孕期229～272 d，平均(251.62±8.81)d；距上次剖宮產時間15～55個月，平均(35.31±8.55)個月。兩組年齡、孕期、距上次剖宮產時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經永城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①MRI檢查、超聲檢查確診為中央性前置胎盤，高度懷疑合并胎盤植入，經術后證實為兇險性前置胎盤伴胎盤植入；②患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①認知障礙或精神病史；②合并妊娠期高血壓疾病、糖尿病等相關并發(fā)癥；③嚴重器官功能障礙；④凝血功能障礙。

1.3 治療方法兩組均接受剖宮產術。(1)觀察組接受DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術：取仰臥位，術區(qū)及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪單，明確穿刺部位后局麻；在DSA引導下穿刺雙側股動脈，置入6F動脈鞘，左側股動脈插入5F球囊并推送至右側髂內動脈，右側股動脈插入另一5F球囊導管推送至左側前內動脈，在DSA協(xié)助下明確球囊封堵位置，注入相應對比劑，確認球囊到達雙側髂內動脈主干后排空球囊，體外固定球囊導管，送產婦進手術室行剖宮產；于子宮下段上部、子宮體部做切口，注意避開胎盤，若必要可選擇宮底切口，胎兒娩出后立即向球囊內注入氯化鈉溶液，阻斷雙側髂內動脈血流，根據(jù)患者實際情況剝離胎盤，止血縫合；若30 min后仍在流血，將球囊內氯化鈉溶液放出后間隔2～3 min再次注入；剝離面止血縫合后抽出氯化鈉溶液，恢復血液供應，檢查是否存在活動性出血，縫合子宮。(2)對照組接受子宮動脈栓塞術：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，穿刺右側股動脈，明確穿刺位置，在胎兒娩出、剪斷臍帶后立即通過股動脈注入顯影劑，確認子宮動脈走向，雙側子宮動脈插管，注入明膠海綿體顆粒進行栓塞，通過造影檢查確認子宮動脈完全閉塞，明確創(chuàng)面無活動性出血后縫合切口。兩組術后常規(guī)留置引流管，密切關注生命體征，確認無出血風險后拔出導管或球囊，穿刺部位加壓包扎。

1.4 觀察指標(1)手術相關情況，包括術中失血量、輸血量、手術時間、住院時間。(2)子宮切除率。(3)術后相關情況，包括穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術后發(fā)熱等。(4)新生兒狀況。采用Apgar評分進行評估，分值0～10分，分值越高表明新生兒狀況越好。

2 結果

2.1 手術相關情況觀察組術中失血量、輸血量少于對照組，手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關情況比較

2.2 子宮切除率觀察組子宮切除4例，對照組子宮切除12例。觀察組子宮切除率[10.53%(4/38)]低于對照組[32.43%(12/37)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.361，P=0.021)。

2.3 術后相關情況兩組術后穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術后發(fā)熱等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后相關情況比較[n(%)]

2.4 新生兒狀況觀察組新生兒出生1、6、12 min Apgar評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒狀況比較分)

3 討論

兇險性胎盤前置是導致產后出血的重要因素，近年來發(fā)病率明顯上升，一般認為其發(fā)生與人工流產及妊娠次數(shù)過多、子宮滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關。蛻膜缺失為胎盤絨毛入侵子宮肌層提供契機，且可提高胎盤植入風險[2-3]。兇險性胎盤前置患者合并胎盤植入會存在明顯子宮肌纖維受損，干擾子宮平滑肌正常收縮，從而提高產后出血風險。同時由于胎盤、子宮血供豐富，分娩時剝離胎盤會促使植入處產生斷裂，發(fā)生大出血，提高致死風險。對兇險性胎盤前置患者多采用剖宮產，如何進行快速止血、確保母嬰安全是臨床面對的重要難題。

對于兇險性胎盤前置患者，可通過控制子宮動脈血流達到減少術中出血目的，具有可行性，目前臨床一般以介入性手術進行干預。既往研究中，子宮動脈栓塞術是臨床常用方式，通過栓塞子宮動脈阻斷血流，可明顯減少術中出血量，且術野清晰，臨床應用廣泛[4]。子宮動脈栓塞術僅栓塞子宮供血的動脈，對于一般性產后出血具有良好效果，但對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的胎盤剝離面出血作用有限。妊娠期子宮血供及側支循環(huán)豐富，除子宮動脈可供血外，還包括髂內動脈、靜脈叢、卵巢動脈分支、異常增生血管，單獨栓塞子宮動脈作用有限。雙側髂內動脈球囊預置阻斷術在阻斷髂內動脈時對盆腔內所有動脈都能達到阻斷血流效果，有助于提高止血效果[5-6]。兇險性胎盤前置患者剖宮產術具有出血量大、出血急的特點，術中難以短時間內阻斷血流，本研究在剖宮產術前即完成介入阻斷，胎兒娩出后在球囊內注入氯化鈉溶液阻斷血流，從而達到快速止血目的。本研究中觀察組術中失血量、輸血量少于對照組，子宮切除率低于對照組，手術時間短于對照組，提示DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術在止血方面具有明顯優(yōu)勢，有助于減少輸血量，降低子宮切除率。另外，兩組住院時間、術后穿刺部位感覺異常、穿刺部位出血、術后發(fā)熱等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產術中DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術與子宮動脈栓塞術安全性基本一致。本研究在分析新生兒出生狀況時顯示，觀察組新生兒出生1、6、12 min Apgar評分均高于對照組，提示DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術有助于改善新生兒出生狀況。但這一結果與徐亞輝等[7]研究結果不一致，其原因可能在于本研究球囊充盈時機不同。最后需注意，DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術在抑制剖宮產術中出血方面具有重大作用，但球囊放置過程中仍存在放射問題，而子宮動脈栓塞術則無此風險，因此，在臨床實際應用中應注意減少放射劑量，避免對新生兒發(fā)育造成影響。

綜上，DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術應用于行剖宮產的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，可有效減少術中出血量及輸血量，降低子宮切除率，改善新生兒情況，安全性高。