原發(fā)性輸卵管癌的臨床特征及預(yù)后影響因素

朱莉，郭玉琪

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450003)

原發(fā)性輸卵管癌(primary fallopian tube carcinoma，PFTC)是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的0.3%～1.6%[1]。研究表明，在過去的幾十年里，PFTC的發(fā)病率逐漸增加[2]。PFTC的5年存活率為47.4%，如果在早期被診斷并治療，存活率高達92%，疾病進展到晚期被診斷時，存活率低于30%[3]。PFTC無典型的臨床癥狀，容易漏診或在晚期才被診斷出來，且具有遠處轉(zhuǎn)移傾向，這導(dǎo)致其具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險和不良預(yù)后[4]。PFTC的臨床行為、手術(shù)反應(yīng)和化療敏感性與卵巢癌非常相似，因此，采用與卵巢癌相同的治療模式，但是PFTC有更高的腹膜后轉(zhuǎn)移率和遠處轉(zhuǎn)移率，有必要對患者的臨床特征和預(yù)后的影響因素進行分析。本研究通過回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院收治的58例PFTC患者的臨床資料，探討其臨床特征和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年6月至2017年12月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院就診的58例PFTC患者的臨床資料，患者均為首次治療，由鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科進行免疫組化確診為PFTC。

1.2 研究方法通過匯總病例資料，對患者的診斷年齡、臨床表現(xiàn)、絕經(jīng)史、孕產(chǎn)史、結(jié)扎史、術(shù)前糖類抗原125(carbohydrate antigen，CA125)水平、有無腹水、影像學(xué)檢查、手術(shù)方式、術(shù)后病理類型、殘余病灶直徑、術(shù)后化療次數(shù)等進行統(tǒng)計分析，篩選預(yù)后因素。

1.3 隨訪患者術(shù)后2 a內(nèi)，每3個月進行1次隨訪評估，術(shù)后3～5 a內(nèi)，每6個月進行1次隨訪，術(shù)后6 a及以后每年進行1次隨訪。隨訪日期截至2020年12月1日。總生存期定義為從首次診斷為PFTC至死亡或末次隨訪日的時間間隔。隨訪復(fù)發(fā)的指標包括血清學(xué)腫瘤標志物檢測及影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1發(fā)病年齡 年齡39～75歲，平均年齡(58.2±11.1)歲，絕經(jīng)后占72.4%。在Ⅰ/Ⅱ期患者中64.3%已絕經(jīng)，在Ⅲ/Ⅳ期患者中79.3%已絕經(jīng)。

2.1.2癥狀及體征 最常見的體征是盆腔包塊26例(44.8%)，腹痛、腹脹15例(25.9%)，陰道不規(guī)則出血12例(20.6%)，無特殊癥狀3例(5.17%)，典型的臨床表現(xiàn)即輸卵管癌的“三聯(lián)征”：腹痛、盆腔腫物、陰道排液者有3例(5.17%)。

2.1.3病理類型 58例患者中，漿液性乳頭狀腺癌51例(87.9%)，子宮內(nèi)膜樣腺癌3例(5.2%)，透明細胞癌2例(3.45%)，輸卵管癌肉瘤1例(1.7%)，輸卵管間皮瘤1例(1.7%)。

2.1.4FIGO分期 根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)進行分期，58例患者中Ⅰ期7例(12.1%)，Ⅱ期7例(12.1%)，Ⅲ期41例(70.7 %)，Ⅳ期3例(5.2%)。

2.1.5治療方法 58例患者均接受了手術(shù)治療，55例患者接受全子宮加雙附件切除術(shù)(或盆腔、腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)或加大網(wǎng)膜或加闌尾切除術(shù))，3例患者接受單純的附件切除術(shù)。52例患者接受紫杉醇聯(lián)合鉑類化療，其中42例患者接受了至少6個周期的化療。58例患者均未接受放射治療。

2.2 預(yù)后分析58例PFTC患者中，8例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，死亡20例，失訪7例。58例患者的1、2、5年總生存率分別為85.0%、67.5%和46.0%，中位總生存期為55個月。單因素生存分析提示，術(shù)后病理類型(P=0.034)、術(shù)前CA125水平(P=0.045)、殘余病灶直徑(P=0.018)及FIGO分期(P=0.005)是影響患者總生存時間的有關(guān)因素。見圖1-4及表1。多因素生存分析提示，術(shù)后病理類型(P=0.005)和FIGO分期(P=0.036)是影響患者總生存時間的獨立危險因素。見表2。

表1 各種臨床特征對預(yù)后影響的單因素分析(n，%)

圖1 58例患者術(shù)前CA125的生存預(yù)后曲線

圖2 58例患者腫瘤病理類型的生存預(yù)后曲線

圖3 58例患者殘余腫瘤直徑的生存預(yù)后曲線

圖4 58例患者FIGO分期的生存預(yù)后曲線

表2 Cox回歸模型多因素分析

3 討論

PFTC是一種罕見的女性生殖道惡性腫瘤，具有極強的侵襲性。PFTC的發(fā)病率隨年齡的不同而不同，Stasenko等[5]研究表明，PFTC患者的年齡40～65歲，平均年齡為55歲。本研究中，患者的年齡39～75歲，平均年齡58歲，與Stasenko等[5]基本一致。PFTC的病因目前尚不明確，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)排卵次數(shù)增加可能導(dǎo)致發(fā)病高風(fēng)險，慢性盆腔炎可能與PFTC有關(guān)[6-7]。PFTC患者的癥狀和體征不典型，腫瘤標志物、影像學(xué)診斷缺乏敏感性和特異性，常被診斷為卵巢腫瘤或盆腔炎性疾病，因此，PFTC的術(shù)前診斷率較低[8]。不到15%的患者出現(xiàn)典型的腹痛、陰道流液、盆腔包塊“三聯(lián)征”，本研究中約44.8%的患者出現(xiàn)盆腔包塊，20.7%出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血。

PFTC無特異性腫瘤標志物。CA125常被用來作為上皮性卵巢癌、輸卵管癌等惡性腫瘤的標志物。CA125可用于評估化療反應(yīng)，檢測復(fù)發(fā)。超過80%的PFTC患者術(shù)前CA125水平升高，CA125升高見于卵巢癌、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等多種疾病中[9]，排除這些疾病后，需要警惕有PFTC發(fā)生的可能。本研究中，77.6%的患者出現(xiàn)CA125水平的升高。有報道稱，CA125早期診斷PFTC的敏感性為64.3%，而CA125聯(lián)合人附睪蛋白4的敏感性可達71.4%[10]。Akkaya等[11]發(fā)現(xiàn)CA125是患者無病生存率和總生存率的獨立危險因素。本研究中，CA125升高組患者的總生存率為33%，CA125正常組患者的總生存率為71%，均證明了CA125是患者總生存率的獨立危險因素。

手術(shù)是PFTC患者的首要治療方法，2020 NCCN卵巢癌臨床實踐指南建議，對早期PFTC患者應(yīng)行全面分期手術(shù)，晚期患者行最大程度的腫瘤減滅術(shù)[12]。本研究中，51.7%的患者殘余腫瘤直徑<1 cm，48.9%的患者殘余腫瘤直徑>1 cm，單因素生存分析證實術(shù)后殘余腫瘤直徑大小是影響預(yù)后生存時間的因素。Akkaya和Horng等[11,13]研究表明，術(shù)后殘余腫瘤直徑大小是疾病預(yù)后的獨立危險因素。在對Ⅲ～Ⅳ期患者進行的一項研究中，殘留腫瘤直徑≤1 cm的患者5年存活率為55%，而殘留直徑較大的患者5年存活率為21%[14]。因此，盡可能切除所有原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，達到無肉眼腫瘤殘留。

既往研究證實，F(xiàn)IGO分期是疾病預(yù)后的重要因素，Alvarado-Cabrero等[15]回顧性分析了6家醫(yī)學(xué)中心127例輸卵管癌患者，結(jié)果顯示疾病分期與預(yù)后密切相關(guān)，Ⅰ期患者5年生存率為62%，Ⅱ期為16%，Ⅲ期為7%。本研究中，Ⅰ～Ⅱ期患者的5年生存率為90%，Ⅲ～Ⅳ期患者的5年生存率為39%，Ⅰ～Ⅱ期的5年生存率>Ⅲ～Ⅳ期的生存率，且單因素和多因素回歸分析均顯示FIGO分期是疾病預(yù)后的獨立危險因素。Lavoue和Ma等[10,16]研究也證明了FIGO分期是影響輸卵管癌預(yù)后總生存時間的重要因素，因此，對疾病早期進行診斷能明顯改善患者的預(yù)后。

輸卵管癌最常見的組織學(xué)類型是漿液性癌[5]。本研究中，將患者術(shù)后的病理類型大致分為漿液性癌和非漿液性癌，其中87.9%的患者屬于漿液性腺癌。單因素和多因素分析都證實漿液性癌患者的總生存率高于非漿液性癌患者。Kietpeerakool等[17]對30例PFTC進行研究，證實了FIGO分期及漿液性癌的病理類型是影響患者總生存期的重要獨立因素。

綜上所述，漿液性腫瘤、FIGO分期、術(shù)后殘余病灶直徑(>1 cm)、術(shù)前CA125水平(≥35 kU·L-1)是影響患者生存時間的因素。在決定預(yù)后的獨立因素中，F(xiàn)IGO分期(Ⅲ/Ⅳ期)和漿液性腫瘤的病理類型是影響預(yù)后的獨立危險因素。因此，早期診斷、手術(shù)治療對提高患者的生存質(zhì)量是非常重要的。