PCI術(shù)對右冠狀動(dòng)脈單支慢性完全閉塞患者的預(yù)后評估

郭晨然，史慧婷，楊露露，房怡菲，張彥周

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)具有特殊的病理及解剖特點(diǎn)，與其他非CTO病變相比，手術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，是介入手術(shù)治療難以攻克的病變[1]。CTO病變普遍存在于冠心病患者中，在接受冠脈造影的冠心病患者中的檢出率為18%～52%，其中右冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(right coronary artery chronic total occlusion，RCA-CTO)在整個(gè)CTO人群中病變發(fā)生率為38%～50%[2-3]。雖然已有研究觀察到CTO再血管化治療具有可接受的成功率，并能夠從成功的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)開通血管中獲得更多的臨床益處，但接受PCI血運(yùn)重建的RCA-CTO患者較少[3-4]。此種情況可能是因?yàn)閷CA-CTO成功再灌注是否能為RCA-CTO患者提供臨床益處存在爭議。本研究探討RCA-CTO行PCI開通血管的治療效果，能否改善RCA-CTO患者心功能及減少主要心腦血管不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的發(fā)生，以期為RCA-CTO患者治療策略的選擇及疾病管理提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1—12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的251例RCA-CTO患者的一般資料，根據(jù)治療策略分為RCA-PCI組(142例)和RCA未處理組(109例)。兩組患者的年齡、性別、既往心肌梗死史、既往PCI史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、腦血管疾病史、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌酐(creatinine，Cr)、腎小球?yàn)V過率，基礎(chǔ)用藥[包括阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷/替格瑞洛、他汀、單硝酸異山梨酯、倍他樂克、β受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin Ⅱ receptor blocker， ACEI/ARB)、螺內(nèi)酯、利尿劑]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的冠脈造影結(jié)果比較，RCA-PCI組患者三支血管病變占比高于RCA未處理組，雙支血管病變、側(cè)支循環(huán)占比低于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組單支血管病變、右優(yōu)勢型冠脈比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮冠脈造影檢查，按照最新美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)等發(fā)布的治療指南實(shí)行，造影結(jié)果由至少2位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科術(shù)者進(jìn)行評判[5-7]。所有患者術(shù)前均口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l，國藥準(zhǔn)字J20171021，負(fù)荷劑量300 mg)，硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029，負(fù)荷劑量300 mg]或替格瑞洛片(Astra Zeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20171077，負(fù)荷劑量180 mg)，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg)或瑞舒伐他汀鈣片[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170008]，應(yīng)用普通肝素皮下注射抗凝，術(shù)中結(jié)合具體情況是否使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[6-7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影并結(jié)合病史確診為RCA-CTO(管腔狹窄100%、TIMI血流0級)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死；(2)嚴(yán)重瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌??；(3)存在惡性心律失?；蛐脑葱孕菘?；(4)冠狀動(dòng)脈搭橋史；(5)左主干冠狀動(dòng)脈病變(狹窄≥50%)；(6)甲亢、妊娠、嚴(yán)重肝腎疾病。CTO定義：冠脈前向血流為TIMI 0級，同時(shí)其閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；存在同側(cè)橋側(cè)支血管或同側(cè)側(cè)支血管時(shí)，前向血流為TIMI>0級，仍視為CTO[1]。

表1 RCA-CTO患者臨床一般資料分析

1.3 研究方法

1.3.1RCA未處理組 RCA-CTO未行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮支架置入開通血管，相關(guān)的非CTO并存病變由經(jīng)驗(yàn)豐富心內(nèi)科術(shù)者根據(jù)治療原則處理，即非CTO血管狹窄≥75%行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮支架置入開通血管，恢復(fù)心肌血運(yùn)供應(yīng)。

1.3.2RCA-PCI組 RCA-CTO血管行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮支架置入開通慢性完全性閉塞血管，非CTO血管狹窄≥75%的處理同RCA未處理組。

1.3.3PCI術(shù)血運(yùn)重建成功標(biāo)準(zhǔn) 在兩個(gè)相互垂直體位的透視下，靶病變管腔直徑明顯擴(kuò)大；所植入的支架在非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗髿堄嗒M窄<30%，無慢血流及無復(fù)流發(fā)生(TIMI3級)；圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，包括全因死亡、圍手術(shù)期梗死(4 a型心肌梗死)、靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)、卒中、需要穿刺引流或外科手術(shù)的心包填塞[8-9]。

1.3.4冠心病管理 術(shù)后所有患者均依據(jù)2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)最新冠心病臨床治療指南接受個(gè)體化的藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類、β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類、ACEI/ARB等以形成冠心病長期二級預(yù)防[7,10]。

1.4 隨訪及終點(diǎn)事件收集患者出院1 a后的復(fù)查資料。分析PCI術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)變化情況，包括N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室短軸縮短率(shortening fraction，F(xiàn)S)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 a的MACCE事件。主要終點(diǎn)事件為MACCE事件，包括全因死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)狹窄及TVR。

2 結(jié)果

2.1 PCI前后心功能指標(biāo)PCI術(shù)后1 a，RCA-PCI組與RCA未處理組患者的NT-pro BNP、LVEDD、LVEDV、LVESV均較PCI術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組LVEF、FS均高于PCI術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)前，RCA-PCI組患者的NT-pro BNP、LVEDD、LVEDV、LVESV均高于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RCA-PCI組LVEF、FS均低于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)后1 a，RCA-PCI組患者的NT-pro BNP、LVEDD、LVEDV、LVESV均低于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；RCA-PCI組LVEF、FS均高于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 RCA-CTO患者PCI術(shù)后1 a MACCE情況1 a后隨訪，RCA-PCI組患者M(jìn)ACCE事件發(fā)生率低于RCA未處理組，其中RCA-PCI組患者的再發(fā)非致命性心梗、再次心絞痛行PCI、TVR發(fā)生率均低于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RCA-PCI組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率高于RCA未處理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未發(fā)生全因死亡、心源性死亡事件，且腦卒中事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 RCA-PCI組與RCA未處理組心功能指標(biāo)比較

表3 RCA-PCI組與RCA未處理組MACCE事件比較

3 討論

隨著新型藥物洗脫支架出現(xiàn)、手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新、輔助用藥改進(jìn)，CTO患者血運(yùn)重建手術(shù)成功率明顯升高。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，成功開通CTO可改善患者殘余心絞痛癥狀，提升生活質(zhì)量，帶來短期或長期預(yù)后的獲益[11-12]。但之前大多數(shù)研究都僅報(bào)道了總體的臨床結(jié)果，此外，盡管藥物洗脫支架、專用導(dǎo)絲和微導(dǎo)管等設(shè)備技術(shù)的改進(jìn)，使CTO患者的PCI成功率有所提高，CTO患者仍然存在較高的PCI失敗率、圍手術(shù)期死亡率以及與血運(yùn)重建相關(guān)的潛在致命性并發(fā)癥[13-14]。因此，根據(jù)治療的CTO靶血管的不同，是否存在潛在的預(yù)后差異仍不清楚。

眾所周知，右冠狀動(dòng)脈支配的心肌范圍小于左冠狀動(dòng)脈，且RCA-CTO患者大多擁有良好的側(cè)支循環(huán)，可能為右冠狀動(dòng)脈閉塞區(qū)域提供血流。雖然側(cè)支血管血流通常不足以滿足運(yùn)動(dòng)應(yīng)激狀態(tài)下的心肌供血需求，但其可能足以滿足患者靜息時(shí)的心肌需求[15]。因此，一些專家認(rèn)為RCA-CTO血運(yùn)重建不會(huì)使患者受益，之前的相關(guān)研究也表明PCI術(shù)并不能為RCA-CTO患者帶來生存益處[16-17]，這也支持了上述的治療理念。所以，盡管 RCA-CTO病變發(fā)生率高，但選擇血運(yùn)重建方式開通慢性閉塞右冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血運(yùn)重建的患者卻較少。

本研究通過比較RCA-CTO患者PCI術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)變化及相關(guān)預(yù)后生存分析發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)治療RCA-CTO能夠?yàn)榛颊邘砀嗟呐R床益處及更好的生存預(yù)后。Konstanty-Kalandyk等[18]發(fā)現(xiàn)RCA-CTO增加了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者M(jìn)ACCE事件發(fā)生率，表明了RCA-CTO未處理的情況下患者生存狀況并未得到應(yīng)有的改善。除此之外，已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CTO血管未處理的狀態(tài)下，單純的藥物治療并不能改善側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)的CTO患者生存狀況[19-20]。這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果均表明RCA-CTO患者是需要血運(yùn)重建治療來改善心肌缺血狀態(tài)，PCI血運(yùn)重建能夠改善此類患者心功能，提供更優(yōu)的預(yù)后狀況。然而，目前也有多項(xiàng)研究表明，成功的RCA-CTO PCI并不能給患者提供更多生存益處[21-23]。

IMPACTOR-CTO實(shí)驗(yàn)與Euro CTO試驗(yàn)表明PCI在改善單支慢性完全閉塞血管疾病的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量方面的重要性，且不影響臨床結(jié)果，然而，對于多支病變RCA-CTO PCI是否能改善預(yù)后處于未知中[24]。這提示需要了解PCI前缺血負(fù)擔(dān)的減輕，特別是CTO血管存在的情況下，是否與之后生活質(zhì)量和臨床結(jié)果的改善有關(guān)。此外，對于多支病變RCA-CTO患者非CTO血管狹窄病變是否影響PCI治療效果缺乏隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，還需要進(jìn)行亞組分析鑒別[25]。

本研究存在一定的局限性：(1)由于客觀原因選取了251例RCA-CTO病變患者數(shù)據(jù)，樣本量較小，單一中心，存在不同程度的偏倚；(2)此研究未涉及到長期臨床隨訪數(shù)據(jù)。本研究的結(jié)果需要大規(guī)模、多中心、長時(shí)間隨訪的隨機(jī)研究和注冊研究驗(yàn)證。

總之，采用PCI開通血管能夠顯著改善右冠狀動(dòng)脈單支慢性完全閉塞患者心功能狀況，降低患者M(jìn)ACCE事件發(fā)生率，提供更多的臨床益處，更好地改善患者預(yù)后，為患者提供更好的生活質(zhì)量。