利培酮結(jié)合BTR策略在孤獨(dú)癥患兒中的應(yīng)用價(jià)值分析

李志定 李哲 王和強(qiáng) 吳文英 周海榮 辛俏芳

【關(guān)鍵詞】利培酮;BTR策略;孤獨(dú)癥;康復(fù)療法

孤獨(dú)癥是發(fā)生在兒童早期一種復(fù)雜、多病因的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其以社會(huì)交往/交流障礙、可伴重復(fù)和興趣狹窄等為典型癥狀。近年來，孤獨(dú)癥患病率有所提高，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，孤獨(dú)癥患病率為16.8%，且在男童中發(fā)病率較高[1]。孤獨(dú)癥患兒同時(shí)存在沖動(dòng)行為、學(xué)習(xí)困難及品行障礙，嚴(yán)重?fù)p害其身心健康，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)?？祻?fù)療法是治療兒童孤獨(dú)癥的傳統(tǒng)方法，BTR策略屬其中之一，其能控制病情，改善癥狀，但在實(shí)際操作過程中，受患兒配合程度影響，其效果不一。近年來，隨著臨床對兒童孤獨(dú)癥的深入研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合康復(fù)療法可讓孤獨(dú)癥患兒獲益。利培酮是一種非典型性抗精神疾病藥物，在治療兒童青少年精神分裂癥中效果較好[2]。但目前臨床關(guān)于抗精神疾病藥治療兒童孤獨(dú)癥的研究較少，鑒于此，本研究在行為療法基礎(chǔ)上加用利培酮，并對孤獨(dú)癥患兒癥狀、孤獨(dú)行為及溝通能力等情況進(jìn)行觀察分析，旨在客觀評(píng)估利培酮聯(lián)合BTR策略在孤獨(dú)癥患兒中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法從東莞市康復(fù)醫(yī)院2020年6月至2021年6月小兒精神科收治的兒童孤獨(dú)癥中選取60例納入研究，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童孤獨(dú)癥診療康復(fù)指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡區(qū)間：2～6歲;視覺、聽覺和發(fā)音正常;格賽爾嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)分（Gesell）評(píng)分≥70分;能配合完成相關(guān)檢查和治療患兒;患兒監(jiān)護(hù)人知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整;合并癲癇或其他精神疾病患兒;伴機(jī)體重要臟器（心、腎、肝）功能不全;合并遺傳代謝性疾病;合并語言發(fā)育障礙性疾病，Rell綜合征。

1.2 方法

對照組患兒予以BTR策略法，采用集體課方式授課，取社會(huì)、家庭和自然環(huán)境等為教學(xué)場景，由固定康復(fù)醫(yī)師對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方式以游戲課為主。通過行為觀察選擇適宜物品，將其作為強(qiáng)化物完成游戲、團(tuán)體、個(gè)體等訓(xùn)練。（1）游戲訓(xùn)練：以選擇的操作物作為主題的游戲，如輪流疊積木等。（2）團(tuán)體訓(xùn)練：進(jìn)行生活自理訓(xùn)練，包括起床、洗手、刷牙、在指定餐椅上自主進(jìn)食。（3）個(gè)體訓(xùn)練：以卡片配對、邏輯思維、穿珠子等游戲進(jìn)行訓(xùn)練。（4）運(yùn)動(dòng)課：可選擇投球、拋球和原地跳等方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。實(shí)際訓(xùn)練過程中，由康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)師提出指令、執(zhí)行及強(qiáng)化行為，由輔助醫(yī)師協(xié)助患兒完成指令，必要時(shí)給與提示。訓(xùn)練結(jié)束出院后，由患兒家屬在家中完成鞏固訓(xùn)練，即根據(jù)患兒日常生活能力制定訓(xùn)練任務(wù)，如洗手、穿衣、自主進(jìn)食等，若過程中有患兒不會(huì)的，則由家長示范，幫助患兒不斷學(xué)習(xí)，鞏固，養(yǎng)成條件反射，提高患兒自主生活能力。針對完成的較好的項(xiàng)目，給與患兒表揚(yáng)、鼓勵(lì)，激發(fā)其積極性，提高其配合度。

觀察組患兒在BTR策略法基礎(chǔ)上口服利培酮（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010309，規(guī)格1 mg），初始劑量0.01 mg·kg-1·d-1，用藥第3 d將劑量增加至0.02 mg·kg- 1·d- 1，第8 d開始根據(jù)患兒癥狀酌情增減藥物劑量，最大劑量0.5～3.5 mg·d-1，療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）孤獨(dú)癥治療評(píng)定量表（ATEC）：參照ATEC量表[4]評(píng)估孤獨(dú)癥狀，量表包括社交、感知、語言和行為4個(gè)維度，共77個(gè)條目，社交、感知和語言按無、偶爾、經(jīng)常計(jì)0、1、2分，行為按無、輕、中和重計(jì)0、1、2、3分，ATEC總分為179分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。（2）兒童行為評(píng)定量表（ABC）：參照ABC量表[5]評(píng)估患兒行為，量表包含軀體運(yùn)動(dòng)、社會(huì)交往、兒童感覺、語言及生活自理能力5個(gè)維度，共57個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按1～4級(jí)評(píng)分，總分≥68分表示存在孤獨(dú)行為，53～67分表示存在可以孤獨(dú)行為，總分<53表示無孤獨(dú)行為。（3）中文版兒童心理教育量表（C-PEP）[6]：參照C-PEP量表評(píng)估溝通能力，量表包括知覺、模仿、精細(xì)動(dòng)作和粗大動(dòng)作等7個(gè)維度，根據(jù)通過（P）、中間反應(yīng)（E）和不通過（F）計(jì)分，P計(jì)一分，E、P不計(jì)分，總分95分，得分越低表明溝通障礙越嚴(yán)重。

參照陽性與陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）減分率評(píng)估療效，PANSS減分率≥76%評(píng)為痊愈，減分率為51%～75%評(píng)為顯效，減分率26%～50%評(píng)為有效，減分率≤25評(píng)為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中所有數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析，計(jì)量資料用（x—±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組與對照組患兒一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組ATEC、ABC、C-PEP評(píng)分比較

治療前，兩組ATEC、ABC和C-PEP量表評(píng)分比較，無顯著差異（P>0.05），經(jīng)治療，兩組ATEC和ABC評(píng)分降低，C-PEP評(píng)分提高（P<0.05），觀察組ATEC和ABC評(píng)分顯著低于對照組，C-PEP評(píng)分顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率為93.33%，與對照組76.67%相比，明顯更高（P<0.0.5），見表3。

3 討論

近年來，隨著我國社會(huì)發(fā)展，人們工作及生活壓力增大，父母多忙于工作而與兒童交流減少，導(dǎo)致孤獨(dú)癥患病率升高。孤獨(dú)癥患兒通常表現(xiàn)為對姓名無反應(yīng)、拒絕與他人視線接觸、對周圍事物莫不關(guān)心等，嚴(yán)重影響患兒身心健康。孤獨(dú)癥病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)癥發(fā)病是環(huán)境因素與遺傳易感性共同作用的結(jié)果。該癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代神經(jīng)生物學(xué)研究認(rèn)為，孤獨(dú)癥并非特定腦區(qū)的局部損傷，而是發(fā)育早期腦補(bǔ)整體組織結(jié)構(gòu)異常[7]。與正常發(fā)育兒童比較，孤獨(dú)癥兒童的神經(jīng)解剖學(xué)特征是在嬰幼兒早期大腦體積過度增長，從而造成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接發(fā)生改變。主要表現(xiàn)為特定腦區(qū)局部連接過度、大腦神經(jīng)元連接不足等。針對孤獨(dú)癥患兒，臨床尚缺乏對癥藥物治療，目前多采取非藥物療法，包括游戲療法、針灸療法和康復(fù)療法等，其中以康復(fù)療法較為常見。

BTR策略是一種新型康復(fù)療法，其以“醫(yī)教結(jié)合”為核心理念，即從醫(yī)學(xué)和生活方式兩方面尋找孤獨(dú)癥病因，針對患兒核心癥狀，以社會(huì)、自然和家庭為主要教學(xué)場景，以團(tuán)體課為載體，游戲課為主要方式對患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，旨在培養(yǎng)患兒社交技能，學(xué)習(xí)社會(huì)規(guī)則。BTR策略法以社交訓(xùn)練為核心內(nèi)容，同時(shí)兼顧患兒認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、行為及生活自理等內(nèi)容，通過有計(jì)劃開展康復(fù)訓(xùn)練及家庭中鞏固訓(xùn)練，幫助孤獨(dú)癥患兒建立基本行為道德準(zhǔn)則及社會(huì)規(guī)則，最終實(shí)現(xiàn)科學(xué)融合，與人群保持穩(wěn)定關(guān)系，改善孤獨(dú)癥狀及行為。李平甘[8]等研究結(jié)果顯示，BTR策略可提升孤獨(dú)癥患兒語言理解、表達(dá)、溝通能力，患兒自我意識(shí)增強(qiáng)，孤獨(dú)癥狀顯著改善。康復(fù)訓(xùn)練雖能讓孤獨(dú)癥患兒受益，受疾病自身及患兒年齡影響，配合度較差，導(dǎo)致效果不甚理想。因此，探尋一種更為有效的治療方案提高整體療效是目前研究亟待解決的問題。

針對孤獨(dú)癥患兒，臨床主張以康復(fù)療法結(jié)合藥物治療的多模式治療為佳，而藥物治療孤獨(dú)癥治愈率相對更高。藥物選擇方面，新型抗焦慮、抗抑郁藥物以及情緒穩(wěn)定劑治療效果不甚滿意，而抗精神病藥物、精神興奮劑以及α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑更有優(yōu)勢[9]。目前，利培酮是唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療孤獨(dú)癥患兒的非典型抗精神病藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)異常與注意力缺陷和行為異常的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)，孤獨(dú)癥患兒多存在5-HT異常[10]。利培酮作為苯丙異惡唑衍生物，能有效拮抗5-HT及多巴胺D2受體，且特異性強(qiáng)，能明顯改善精神分裂癥陽性癥狀。馬筠[11]等研究分別采用阿立哌唑與利培酮治療孤獨(dú)障礙患兒，結(jié)果顯示與阿立哌唑相比，利培酮在改善患兒易激惹及沖動(dòng)行為方面更有優(yōu)勢。賈小紅[12]等研究證實(shí)，利培酮能減輕孤獨(dú)癥患兒易怒、重復(fù)性及攻擊性等行為障礙，療效突出，安全性佳。本研究中，觀察組治療后ATEC和ABC評(píng)分與對照組相比顯著降低，C-PEP評(píng)分與對照組相比明顯提高，提示在BTR策略基礎(chǔ)上加用利培酮能進(jìn)一步改善孤獨(dú)癥狀和行為，提高溝通能力，分析原因采用藥物治療聯(lián)合康復(fù)療法治療孤獨(dú)癥，可起到相互協(xié)同增強(qiáng)作用，進(jìn)一步改善癥狀。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組治療總有效率亦顯著高于對照組，證實(shí)利培酮聯(lián)合BTR策略治療孤獨(dú)癥療效突出，分析原因是通過BTR策略，采用游戲課、運(yùn)動(dòng)課及團(tuán)體訓(xùn)練等方式提高患兒語言表達(dá)和認(rèn)知能力，加強(qiáng)社交互動(dòng)，使其異常行為、注意力缺陷和情緒控制障礙得到明顯好轉(zhuǎn)，在此基礎(chǔ)上，加用藥物治療，進(jìn)一步增強(qiáng)療效。

綜上所述，針對兒童孤獨(dú)癥，采用利培酮聯(lián)合BTR策略療效顯著，患兒孤獨(dú)癥狀和行為明顯好轉(zhuǎn)，溝通能力提高，值得推廣。