養(yǎng)老服務(wù)財政保障資金績效評價

王曉潔

【摘 要】 “十四五”時期我國將步入中度人口老齡化社會，人口老齡化要求加大養(yǎng)老服務(wù)財政保障支出。黨的十九大提出“全面實施績效管理”，要求提高財政支出效率。文章基于X省24個縣的調(diào)查數(shù)據(jù)，采用實地調(diào)研法，對養(yǎng)老服務(wù)財政保障資金進(jìn)行了績效評價，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：政策落實不精準(zhǔn)，影響了績效目標(biāo)的實現(xiàn);財政支出進(jìn)度慢，當(dāng)年資金使用率低;民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展慢，體制障礙尚未消除;配套性措施缺失，社會資本參與度低。為此，提出了以下建議：規(guī)范項目管理，強(qiáng)化政府頂層設(shè)計;多渠道增加養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，鼓勵社會資本參與;打通養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域“痛點”“堵點”，提升養(yǎng)老服務(wù)市場活力;優(yōu)化項目結(jié)構(gòu)，完善補(bǔ)貼辦法;加強(qiáng)項目績效考核，提高財政資金使用績效。

【關(guān)鍵詞】 人口老齡化; 養(yǎng)老服務(wù); 財政保障資金; 績效評價

【中圖分類號】 F812? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）10-0002-07

一、引言

2020年X省老年人口占總?cè)丝诘谋壤秊?8%，基本進(jìn)入中度老齡化社會，預(yù)測2025年將進(jìn)入重度老齡化社會。老齡化形勢嚴(yán)峻，為應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，必須加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。2016—2018年X省級財政共安排對市縣養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)補(bǔ)助資金103 500萬元，其中一般公共預(yù)算安排37 680萬元，福利彩票公益金安排65 820萬元。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金主要用于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運營補(bǔ)貼、農(nóng)村互助幸福院建設(shè)補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險補(bǔ)貼、養(yǎng)老護(hù)理人員一次性補(bǔ)貼、“愛心護(hù)理工程”示范基地和星級養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)獎補(bǔ)、養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)補(bǔ)貼和社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)貸款貼息。為了深入貫徹落實黨的十九大“全面實施績效管理”的要求，提升財政支出績效，本研究選取X省11個市、兩個區(qū)，每個市選取兩個縣，共24個縣（市、區(qū)）開展養(yǎng)老服務(wù)財政保障資金績效評價。

二、養(yǎng)老服務(wù)保障資金績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建及結(jié)果

（一）績效評價指標(biāo)體系設(shè)置情況

結(jié)合《X省部門工作活動績效評價指標(biāo)框架體系》和《X省項目支出績效指標(biāo)框架體系》總體要求及相關(guān)性、重要性、可比性、系統(tǒng)性、經(jīng)濟(jì)性原則，緊密結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)活動特點，構(gòu)建了三級績效評價指標(biāo)體系（見圖1）。

該指標(biāo)體系包括：（1）設(shè)置一級指標(biāo)4個，包括項目立項（30分）、項目過程管理（20分）、項目產(chǎn)出（36分）、項目效果（14分）。（2）設(shè)置二級指標(biāo)10個：項目立項的規(guī)范性（8分）、項目績效管理科學(xué)性（12分）、項目資金落實（10分）、項目業(yè)務(wù)管理（10分）、項目財務(wù)管理（10分）、養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大（8分）、養(yǎng)老質(zhì)量水平提升（14分）、養(yǎng)老補(bǔ)貼政策落實（14分）、養(yǎng)老能力提升（4分）、社會滿意度（10分）。（3）設(shè)置三級指標(biāo)33個，分別是項目設(shè)置、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員設(shè)置、制度保障、機(jī)制保障、技術(shù)保障、上級補(bǔ)助資金到位率、本級補(bǔ)助資金到位率、補(bǔ)助資金到位及時率、當(dāng)年資金使用率、實施方案、年檢年報、項目管理、績效管理、監(jiān)督檢查、資金管理、制度管理、財務(wù)核算、公開公示、農(nóng)村互助幸福院服務(wù)覆蓋率、居家養(yǎng)老服務(wù)中心街道服務(wù)覆蓋率、護(hù)理型養(yǎng)老床位占比率、不能自理特困人員集中供養(yǎng)率、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)能力建設(shè)、愛心工程星級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺建設(shè)、符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任險補(bǔ)貼到位率、居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)補(bǔ)貼到位率、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一次性建設(shè)和運營補(bǔ)貼到位率、經(jīng)濟(jì)困難高齡失能老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼到位率、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能力增長率、社區(qū)養(yǎng)老能力增長率、受益群體滿意度。

（二）績效評價結(jié)果分析

1.項目立項方面

評價得分24.6分，得分率82%。整體看，項目資金使用基本符合省級確定的資金投向和結(jié)構(gòu)，項目補(bǔ)助資金到位及時率較高（到位及時率在95%以上），加強(qiáng)了項目信息化管理，內(nèi)部控制管理制度執(zhí)行較好，制定了一系列養(yǎng)老服務(wù)體系政策落實的保障措施。不足之處：項目申報、論證普遍不充分;人員培訓(xùn)制度缺失，培訓(xùn)工作不到位;當(dāng)年資金使用率低。

2.項目過程管理方面

評價得分18.5分，得分率92.5%。整體看：一是業(yè)務(wù)管理比較到位。能夠認(rèn)真落實上級養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)政策要求，按時對非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展年檢，建立了日常監(jiān)督檢查機(jī)制，并聯(lián)合消防、食品監(jiān)管等部門對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)定期監(jiān)督抽查，重視項目績效管理，對上級補(bǔ)助資金均按要求設(shè)立了績效目標(biāo)、績效指標(biāo)。二是財務(wù)管理比較規(guī)范。制度健全，核算準(zhǔn)確，撥付手續(xù)完備，公開公示制度執(zhí)行較好。不足之處：績效評價開展較慢，雖然確立了績效目標(biāo)、績效指標(biāo)，但多數(shù)縣（市、區(qū)）并沒有規(guī)范性開展評價。另外，個別縣對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金管理使用政策掌握不準(zhǔn)，導(dǎo)致發(fā)放使用不夠規(guī)范。

3.項目產(chǎn)出方面

評價得分25.4分，得分率70.6%。整體看，涉及養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)產(chǎn)出的3個二級指標(biāo)，“養(yǎng)老補(bǔ)貼政策落實”得分率最高（97%），主要是各項補(bǔ)助政策落實到位及時;“養(yǎng)老覆蓋面擴(kuò)大”“養(yǎng)老質(zhì)量水平提升”兩個指標(biāo)得分率較低（得分率分別為46.5%、58%），主要是2017年之后互助幸福院建設(shè)進(jìn)展不快，居家養(yǎng)老服務(wù)中心覆蓋面不廣，護(hù)理型養(yǎng)老床位占比較低，愛心工程、星級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺建設(shè)急需加強(qiáng)。

4.項目效果方面

評價得分12.8分，得分率91%。整體看，三年來該省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)效果比較明顯，養(yǎng)老能力得以提升，從重點評價的24個縣（市、區(qū)）情況看，15個縣（市、區(qū)）養(yǎng)老床位數(shù)量逐年提高。從社會滿意度問卷調(diào)查情況看，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對該省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)支持政策表示滿意，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基本滿意。不足之處，各地工作開展不平衡。評價中發(fā)現(xiàn)，有9個縣區(qū)養(yǎng)老床位數(shù)量沒有增長（其中兩個為負(fù)增長），近一半縣（市、區(qū)）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)增加數(shù)量為0。

三、養(yǎng)老服務(wù)財政保障資金績效評價中發(fā)現(xiàn)的問題

（一）政策落實不精準(zhǔn)，影響了績效目標(biāo)的實現(xiàn)

1.養(yǎng)老服務(wù)體系預(yù)算資金項目申請不精準(zhǔn)

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些縣（市、區(qū)）項目論證不充分，項目預(yù)算不精準(zhǔn)，多申請資金現(xiàn)象較為普遍。預(yù)算不精準(zhǔn)導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)工作較為被動，只是根據(jù)上級資金下達(dá)情況開展工作，不能預(yù)判養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)資金需求情況，最終導(dǎo)致資金出現(xiàn)大量結(jié)余，或者出現(xiàn)個別補(bǔ)貼無法發(fā)放的情況。究其原因：一是養(yǎng)老服務(wù)管理人員對養(yǎng)老服務(wù)政策理解不到位，比如有的縣2018年申請“養(yǎng)老護(hù)理人員一次性補(bǔ)貼”時認(rèn)為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員也應(yīng)該享受補(bǔ)貼，實際上該項補(bǔ)貼只是針對民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放，導(dǎo)致該項補(bǔ)貼申請比實際需求數(shù)大;二是管理部門相關(guān)人員存在“懶政”思想，如2018年文件規(guī)定，對發(fā)放的“經(jīng)濟(jì)困難失能老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”需要聘請第三方進(jìn)行評估，但有的縣干脆沒有申請這項資金，導(dǎo)致符合條件的老年人無法享受該項福利。

2.資金支出和發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范

主要表現(xiàn)為：（1）資金支出超范圍。如把申請的本應(yīng)該用于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼用于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，而政策規(guī)定只對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)貼。（2）發(fā)放依據(jù)不正確，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不細(xì)化。政策要求運營補(bǔ)貼應(yīng)該按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際入住床位數(shù)進(jìn)行發(fā)放，但是一些縣市沒有嚴(yán)格依照省級規(guī)定發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運營補(bǔ)貼，不是按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際入住床位數(shù)發(fā)放，而是按照工人工資、水費、電費等因素發(fā)放。（3）擅自提高或降低支出標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險補(bǔ)貼，個別縣沒有嚴(yán)格執(zhí)行省定補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（每個保險年度每床補(bǔ)貼80元），有擅自提高或降低標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。（4）養(yǎng)老服務(wù)體系資金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)不清晰。文件規(guī)定省級財政對新建面積不低于200平米的農(nóng)村互助幸福院給予20萬元～80萬元的一次性補(bǔ)貼，彈性空間太大，有的縣不考慮實際建筑面積，實行按同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼。

（二）財政支出進(jìn)度慢，當(dāng)年資金使用率低

養(yǎng)老服務(wù)體系補(bǔ)助資金支出進(jìn)度慢，當(dāng)年資金使用率低是普遍性問題。調(diào)研組調(diào)查的24個縣區(qū)，只有三四個縣區(qū)的當(dāng)年資金使用率達(dá)到了90%，其余各縣財政支出進(jìn)度平均僅為56%，甚至有的縣當(dāng)年資金使用率為0%。當(dāng)年資金使用率低會造成當(dāng)年資金閑置，影響財政資金使用效益的發(fā)揮。究其原因：一是各種管理因素導(dǎo)致相關(guān)管理部門未及時開展資金申請、審核、發(fā)放工作。工作進(jìn)度緩慢，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金存在滯后一年或兩年發(fā)放的情況。如有的縣反映，由于民辦養(yǎng)老服務(wù)中心接受建設(shè)補(bǔ)貼后必須提供發(fā)票給民政部門，可是財政和稅務(wù)均無法開票，導(dǎo)致補(bǔ)貼遲遲不能發(fā)放。二是縣級民政部門存在“寧愿多申請不能少申請”的心理。由于縣級資金申請時對本地養(yǎng)老服務(wù)體系補(bǔ)助資金預(yù)算不準(zhǔn)確，導(dǎo)致申請數(shù)額多，實際發(fā)放需求量小，資金結(jié)余較多，降低了資金整體支出率。而且即使資金無法支出完畢，財政部門通過盤活資金也會增強(qiáng)基層的財力，所以對基層部門來講“多申請”是其最佳決策機(jī)制。三是項目招投標(biāo)程序環(huán)節(jié)較多，耗時較長。養(yǎng)老服務(wù)工程項目建設(shè)由于招投標(biāo)等各種原因耽誤工期，無法驗收、無法結(jié)算，資金難以及時支付。四是機(jī)構(gòu)調(diào)整，熟悉業(yè)務(wù)的人員調(diào)離崗位。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)民政部門正在進(jìn)行機(jī)構(gòu)調(diào)整，熟悉業(yè)務(wù)的人員調(diào)離原工作崗位，新接手人員業(yè)務(wù)不熟悉，對相關(guān)政策缺乏理解，導(dǎo)致資金未能及時支出。

（三）制度設(shè)計不完善，執(zhí)行效果不明顯

1.養(yǎng)老護(hù)理人員的補(bǔ)貼條件、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不合理

個別補(bǔ)貼項目在制度設(shè)計時考慮不夠全面，影響了實際執(zhí)行效果和工作效率。養(yǎng)老護(hù)理人員工作辛苦，但是普遍薪酬較低，因此需要財政補(bǔ)貼予以補(bǔ)償。目前X省的補(bǔ)貼方式是對符合條件的護(hù)理人員給予2 000元～3 000元一次性職業(yè)資格補(bǔ)貼。該省規(guī)定了嚴(yán)格的補(bǔ)貼范圍、補(bǔ)貼條件和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，但實際工作中能夠達(dá)到省級規(guī)定條件、享受補(bǔ)貼的護(hù)理人員較少。從基層實踐來看：一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員平均年齡50～60歲，文化水平大多達(dá)不到專科水平，因此拿不到此項補(bǔ)貼;而具有國家專業(yè)資格證書的年輕護(hù)理員，在基層工作1～2年，獲得護(hù)理員補(bǔ)貼后大多跳槽到高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者大城市工作，導(dǎo)致高端護(hù)理人才流失。另一方面，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)苛。據(jù)基層反映，政策規(guī)定“需要取得國家人力資源和社會保障部頒發(fā)的職業(yè)資格證書”，而在實踐中人力資源部門已經(jīng)停止了此項培訓(xùn)工作，所以很多取得民政部門頒發(fā)的培訓(xùn)證書的護(hù)理人員無法取得補(bǔ)貼，影響了護(hù)理人員的工作積極性。

2.老年人補(bǔ)貼發(fā)放工作量大，效率低

政策規(guī)定，對低保家庭中60周歲（含）以上失能、半失能老年人按照月人均100元標(biāo)準(zhǔn)給予養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。但在補(bǔ)貼發(fā)放過程中，需要人工篩查經(jīng)濟(jì)困難老年人，增大了工作人員的工作量。人工篩查難度較大，具體流程如下：首先，將失能、半失能名單人員與最低保障信息系統(tǒng)中人員進(jìn)行比對，但是最低保障信息系統(tǒng)中是以戶為單位進(jìn)行登記的，因此若名單人員與系統(tǒng)中人員不一致時，還需要核對失能、半失能老年人與系統(tǒng)中人員關(guān)系，以確定此人確實為經(jīng)濟(jì)困難老年人。其次，對于自然減員情況，需要對名單進(jìn)行一次人工篩查。最后，如果考慮重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、工傷保險生活護(hù)理補(bǔ)貼、高齡補(bǔ)貼等因素，經(jīng)濟(jì)困難老年人補(bǔ)貼發(fā)放需要工作人員人工核查3～4次，增大了工作量，發(fā)放效率低下。究其原因，主要是針對困難群體的補(bǔ)貼項目多、散亂，缺乏資金整合，政策銜接困難，加之信息化手段落后，沒有相應(yīng)的信息系統(tǒng)支持，加大了基層工作人員的“無效”工作量?；鶎庸ぷ魅藛T必須付出百倍的精力進(jìn)行反復(fù)篩查，偶爾出現(xiàn)漏篩情況，被審計發(fā)現(xiàn)還得接受處分。

3.對老年人的補(bǔ)貼方式大多無法按政策規(guī)定執(zhí)行

政策規(guī)定，對經(jīng)濟(jì)困難的高齡老年人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的發(fā)放主要通過政府購買服務(wù)方式實現(xiàn)，或以代金券形式發(fā)放給服務(wù)對象或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，特殊情況也可結(jié)合本地實際發(fā)放現(xiàn)金。但在調(diào)研中筆者發(fā)現(xiàn)，90%以上縣區(qū)的該項補(bǔ)貼是以現(xiàn)金形式發(fā)放的，出現(xiàn)了“特殊”變“一般”現(xiàn)象，開展政府購買服務(wù)的很少。

（四）社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展慢，體制障礙尚未消除

1.“短缺”與“閑置”并存的結(jié)構(gòu)性矛盾

從X省社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體情況看，存在規(guī)模小、品牌效應(yīng)不強(qiáng)的特點，尤其是“閑置”與“短缺”并存的結(jié)構(gòu)性矛盾。說閑置，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)X省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位使用率為40%～50%;說短缺，指的是收費低、服務(wù)質(zhì)量好的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“一床難求”。這反映了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給和老年人的實際需求存在供需偏差。究其原因：一是X省老年人的平均收入較低，尤其是農(nóng)村老年人收入更低，難以滿足養(yǎng)老服務(wù)支出的需要;二是從養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)收費水平看，他們普遍反映收費較低，基本上只能實現(xiàn)收支平衡。二者結(jié)合不難發(fā)現(xiàn)，收費低、服務(wù)質(zhì)量好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“一床難求”，而大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空余率又較高。

2.面臨“融資難、培訓(xùn)難、發(fā)展難”困境

此次調(diào)研專門針對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)做了問卷調(diào)查，一個開放性問題是“目前您急需政府為您解決的事情是什么”。2018年X省出臺了多項財政補(bǔ)貼政策激勵社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，但機(jī)構(gòu)還是反映“不解渴”，在關(guān)鍵問題上無法獲得政府有效幫助。

一是融資難。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)所需建設(shè)資金前期投入大，需要銀行貸款支持。2018年該省對養(yǎng)老服務(wù)的十項補(bǔ)貼之一為“社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)貸款貼息”，可是調(diào)研中發(fā)現(xiàn)實際沒有一家社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠享受該項補(bǔ)貼，其原因在于社會辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有足夠的抵押物，無法滿足銀行所需要的貸款抵押條件，根本無法從銀行獲得貸款，所以也就無法享受該項補(bǔ)貼。

二是培訓(xùn)難。護(hù)理人員無法獲得正規(guī)的護(hù)理培訓(xùn)，導(dǎo)致一方面政府的補(bǔ)貼無法落地，另一方面無法達(dá)到國家文件規(guī)定“持有國家職業(yè)資格的養(yǎng)老護(hù)理員占養(yǎng)老護(hù)理員總數(shù)比例不低于30%”的要求。本來養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)就存在護(hù)理人員短缺以及素質(zhì)不高的問題，急需通過培訓(xùn)提升素質(zhì)，可是卻出現(xiàn)了“培訓(xùn)無門”的現(xiàn)象。

三是發(fā)展難。主要表現(xiàn)為消防改造缺乏資金支持，在規(guī)劃建設(shè)、土地審批、融資信貸、優(yōu)惠政策等方面存在難辦的問題。

（五）公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”體制改革不到位

1.公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制改革進(jìn)展緩慢

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改革方向是“公建民營”。由于“公建民營”具體運作機(jī)制缺乏明確的政策指導(dǎo)，政府和市場職能界定不清晰，導(dǎo)致公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理體制改革進(jìn)展緩慢，并未按照“公建民營”的改革思路引進(jìn)市場機(jī)制進(jìn)行運作。調(diào)研中重點抽查了24個縣（區(qū)）的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在資源閑置、浪費問題，實際床位利用率平均為30%～40%，有不少地區(qū)的公辦養(yǎng)老院甚至出現(xiàn)工作人員大于所供養(yǎng)老年人的情形，比如某縣11個工作人員服務(wù)7個老年人。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)制建設(shè)滯后，推廣經(jīng)驗不足

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”尚未形成有效推廣的經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，機(jī)制建設(shè)明顯滯后。目前X省的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要有四種模式，即大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療門診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽約、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)合體，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽約是普遍形式。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然很多市出臺了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的文件，甚至有的縣級層面也出臺了文件，但總的來講還處于“形式大于內(nèi)容”階段，諸如養(yǎng)老床位和醫(yī)療床位互相轉(zhuǎn)化，在醫(yī)保結(jié)算和慢性病程序?qū)徟仁玛P(guān)老年人切身利益方面未真正做到“融合”發(fā)展。

（六）配套性措施缺失，社會資本參與度低

按照X省《“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，到2020年全面建成以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的養(yǎng)老服務(wù)體系，明晰了居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的關(guān)系，三者之間的比例為“9073”，其中“居家養(yǎng)老”占90%，“社區(qū)養(yǎng)老”占7%，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”占3%。但調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，制約養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)的因素較多，相關(guān)配套性措施缺失是一個突出問題，主要表現(xiàn)為：

1.居家養(yǎng)老所需的養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)滯后

2018年X省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金的十項補(bǔ)貼之一為“養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)補(bǔ)助”，但是2018年養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)補(bǔ)助資金實際支出為零。雖然各市都建立了12349平臺，但實際利用率不高，也沒有真正在就餐、就醫(yī)、緊急求助等生活照料與醫(yī)療服務(wù)以及精神關(guān)愛服務(wù)等方面發(fā)揮“智慧養(yǎng)老”的作用。如何實現(xiàn)信息化養(yǎng)老服務(wù)與相關(guān)實體服務(wù)有效對接、融合是今后的努力方向。

2.居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不足

2018年十項補(bǔ)貼中包括“居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)補(bǔ)貼”，調(diào)研的24個縣區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的覆蓋率在60%左右，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)大多居家養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)老年人日間照料中心沒有開展活動，形同虛設(shè)。即使開展比較好的地區(qū)，也只是能滿足老年人的部分需求，大多無法提供相應(yīng)的配餐服務(wù)。究其原因，主要是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施提供不足。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于新建設(shè)小區(qū)，雖然在規(guī)劃審批時包含了養(yǎng)老服務(wù)配套設(shè)施，但竣工驗收時95%以上小區(qū)養(yǎng)老服務(wù)配套設(shè)施都沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)（或是沒有建設(shè)，或是建設(shè)面積不足），但照樣能通過驗收，民政部門無法參與驗收管理，導(dǎo)致即使不符合規(guī)定，也能照常驗收交工，反映了部門之間的協(xié)調(diào)配合機(jī)制不夠。

3.社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心運營方面社會資本參與不足

目前95%的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心是由政府管理運營的，X省僅對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心進(jìn)行建設(shè)補(bǔ)貼，而后期的運營缺乏經(jīng)費保障，即使社會資本進(jìn)入這個領(lǐng)域，其利潤增長點在哪里？如果這些問題不能有效解決，未來社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的有效運營將成為難點。

（七）滿足農(nóng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求路徑不清晰

農(nóng)村互助幸福院是滿足農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的載體。但調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)較富裕的地區(qū)農(nóng)村互助幸福院正常運營外，大多數(shù)農(nóng)村互助幸福院實際利用率不高，處于閑置浪費狀態(tài)。X省2015年農(nóng)村互助幸福院服務(wù)覆蓋率就已達(dá)到75%，2018年為78%，有些縣已不再新建幸福院。一方面，由于省級財政資金補(bǔ)助只考慮到幸福院建設(shè)問題，未考慮到實際運營費用，村集體無法支撐后期的運營;另一方面，從幸福院的功能定位看，是由較年輕的、身體好的照顧年長的、身體差的，實現(xiàn)互助、合作養(yǎng)老，但不能解決失能、半失能老年人的養(yǎng)老問題。因此農(nóng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)供給目前還是一個空白，如何滿足農(nóng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，路徑不清晰。

四、完善養(yǎng)老服務(wù)財政保障資金使用的政策建議

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的頂層設(shè)計

首先，政府要在養(yǎng)老服務(wù)的宏觀領(lǐng)域啟動“大手筆”建設(shè)項目。針對X省基本養(yǎng)老服務(wù)的城鄉(xiāng)覆蓋面低、質(zhì)量不高、養(yǎng)老護(hù)理人員短缺，社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模小、品牌效應(yīng)不足，以及管理、籌資和服務(wù)提供等存在制度碎片化的問題，需要政府打造高水平、高標(biāo)準(zhǔn)、示范性、引領(lǐng)性養(yǎng)老服務(wù)項目，撬動更多社會資本投入養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，盤活閑置養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，在增加養(yǎng)老服務(wù)有效供給等方面加強(qiáng)頂層設(shè)計。其次，制定養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的政府清單。政府清單其實是明晰政府和市場在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的界限，基本養(yǎng)老服務(wù)的清單清楚了，再對照清單對接政府的投資機(jī)制，然后通過政府服務(wù)購買的方式激活市場。遵循這種思路，政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的功能一方面是補(bǔ)市場“缺位”，另一方面是培育養(yǎng)老服務(wù)市場，充分調(diào)動市場主體的積極性，為市場主體的培育掃清障礙，解決影響?zhàn)B老服務(wù)市場的“痛點”和“堵點”。

（二）完善系列配套性措施，提升智慧養(yǎng)老服務(wù)水平

1.多渠道增加養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施有效供給

一是新建小區(qū)必須根據(jù)規(guī)劃要求和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，配套建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，并與住宅同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步驗收、同步交付使用，民政部門要參與評審驗收。對于竣工驗收時養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施沒有按照規(guī)劃建設(shè)，或者減少面積的均不能合格驗收。已經(jīng)交付使用的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，由民政部門履行監(jiān)管職責(zé)，確保養(yǎng)老服務(wù)用途，避免另作他途。二是對老舊小區(qū)可以通過政府回購、租賃等方式補(bǔ)上養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施欠賬。三是拓展存量資源，增加養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施供給。對政府和事業(yè)單位的空置房屋，各縣區(qū)和街道可允許免費提供給社會力量，供其在社區(qū)為老年人開展日間照料、康復(fù)護(hù)理、助餐助行等服務(wù)。

2.鼓勵社會資本參與居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心運營

居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的短板：一是建設(shè)不足，二是“運營”沒有有效展開。相比建設(shè)不足，筆者認(rèn)為如何開展有效“運營”是更大挑戰(zhàn)。X省居家養(yǎng)老服務(wù)中心的運營主體是街道辦事處，難以有效運營的根本原因是經(jīng)費保障不足，政府運營為主體的模式難以可持續(xù)發(fā)展，必須引導(dǎo)社會資本參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。而社會力量參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的提供是以“營利”為前提的。因此政府：一要放寬準(zhǔn)入，免費提供養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，引導(dǎo)社會力量廣泛參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù);二要給予社會資本提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在電費、水費等方面的價格優(yōu)惠，并給予相應(yīng)的稅費減免;三要優(yōu)化財政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)。該省規(guī)定對居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心給予建設(shè)補(bǔ)貼，下一步可以考慮給予運營補(bǔ)貼?？梢砸?guī)定對開展活動以及能提供日托、全托、助餐、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康養(yǎng)服務(wù)等功能的居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，在一定期限內(nèi)給予運營補(bǔ)貼，培育社會資本提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)走上正途后，財政再取消此項補(bǔ)貼。

3.提高智慧化養(yǎng)老服務(wù)水平

X省智慧化養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面低，服務(wù)水平有待提高。該省應(yīng)該大力推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的智慧化設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)和規(guī)范發(fā)展智慧型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù);促進(jìn)新一代信息技術(shù)和智能產(chǎn)品在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，推廣遠(yuǎn)程智能安防監(jiān)控等技術(shù)，提升照護(hù)服務(wù)效率。只有不斷完善居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能高質(zhì)量實現(xiàn)X省“居家為基礎(chǔ)”的養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)。

（三）加快養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的體制機(jī)制改革

1.加快建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域的部門協(xié)調(diào)機(jī)制

人社、醫(yī)保、民政等相關(guān)部門要加強(qiáng)合作，協(xié)調(diào)利益，梳理影響醫(yī)養(yǎng)融合的制約因素，支持各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以多種多樣的形式開展合作。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室的，可以取消行政審批，實行備案制;醫(yī)保管理部門應(yīng)綜合考慮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特殊性，制定相適應(yīng)的管理政策，確保醫(yī)療床位和養(yǎng)老服務(wù)床位的相互轉(zhuǎn)化。同時民政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識，幫助他們開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作（調(diào)研中發(fā)現(xiàn)很多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)想開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，可是卻不知道應(yīng)該如何開展）。鼓勵醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并在職稱評定等方面享受同等待遇。

2.完善長期護(hù)理險制度

X省開展長期護(hù)理險試點的地區(qū)比較少，只能滿足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工，而城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等部分弱勢群體被排除在外。今后應(yīng)積極探索長期護(hù)理險基金籌集的可行路徑，建立渠道多樣、來源穩(wěn)定、個人權(quán)利義務(wù)對等的籌資機(jī)制，爭取把更多的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員也納入制度中，享受均等的公共服務(wù)。

3.加快推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革

一方面，允許公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在充分滿足兜底保障需求的前提下向社會開放，并由市縣級有關(guān)部門制定收費指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn);另一方面，大力推進(jìn)公建民營，今后新增的政府投資養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施原則上均采取委托社會力量運營的模式，提高運行效率和服務(wù)水平。公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價格形成機(jī)制，可以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際成本為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮政府投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、供求關(guān)系和社會承受能力等因素制定和調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)收費。

（四）打通養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的“痛點”和“堵點”

1.拓寬社會辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)投融資渠道

為打破“融資難”瓶頸，暢通貨幣政策傳導(dǎo)機(jī)制，要綜合運用支小再貸款等政策工具，引導(dǎo)商業(yè)銀行加大對養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的信貸支持力度;支持養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)發(fā)行長期限債券，用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等投資回收期較長的項目建設(shè);財政繼續(xù)提供社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)商業(yè)貸款貼息。

2.綜合推進(jìn)“放管服”，解決“發(fā)展難”

一是完善“備案制”。建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案管理制度，預(yù)估“許可”改“備案”可能遇到的新情況和新問題。二是建立養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的綜合監(jiān)管制度。在“放”的同時，重點監(jiān)管好養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)施設(shè)備、消防、食品的安全，逐步建立全覆蓋、全方位、全過程的監(jiān)管格局。按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，明確各部門監(jiān)管職責(zé)，建立各司其責(zé)、各盡其職的跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。三是解決“發(fā)展難”。為社會辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對因未辦理不動產(chǎn)登記、土地規(guī)劃等手續(xù)問題未能通過消防審驗的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民政部門應(yīng)該盡快提請省級人民政府組織有關(guān)部門集中研究處理。

3.加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員隊伍建設(shè)

X省護(hù)理人員短缺，有證件的護(hù)理人員不足30%，嚴(yán)重制約養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。為此，從長期看，要多渠道擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員規(guī)模，推動各類院校特別是職業(yè)院校設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)實訓(xùn)基地建設(shè);短期看，要建立健全養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)制和繼續(xù)教育制度，可以給予養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員培訓(xùn)費補(bǔ)貼，同時加強(qiáng)對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、管理人的培訓(xùn)。

（五）探索滿足農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的新路徑

建議對當(dāng)前的農(nóng)村互助幸福院進(jìn)行分類重組改造。一是現(xiàn)有基礎(chǔ)較好的農(nóng)村互助幸福院向養(yǎng)老院轉(zhuǎn)化，保證每個鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）至少有1個標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以考慮引入社會資本采取公建民營方式進(jìn)行。二是把部分農(nóng)村互助幸福院打造成居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，政府適當(dāng)提供運營補(bǔ)貼，以滿足正常運營。

（六）提高養(yǎng)老服務(wù)的資金支持比例，整合補(bǔ)貼制度

1.提高彩票公益金支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的比例

X省的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金主要來源于公共財政預(yù)算和福利彩票公益金收入，其中福利彩票公益金占主要部分，省級規(guī)定福利彩票公益金用于養(yǎng)老服務(wù)的比例不低于50%。根據(jù)國辦發(fā)〔2019〕5號文精神，到2022年要將不低于55%的資金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，因此可以研究進(jìn)一步提高彩票公益金的比例，建議將政府用于社會福利事業(yè)的彩票公益金中不低于60%的資金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)。

2.優(yōu)化財政支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的支出結(jié)構(gòu)

貫徹2019年國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》要求，對原有的養(yǎng)老服務(wù)支持政策做適當(dāng)調(diào)整，建議增加民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)消防安全達(dá)標(biāo)工程獎勵補(bǔ)貼、居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的運營補(bǔ)貼、農(nóng)村互助幸福院運營補(bǔ)貼，提高養(yǎng)老服務(wù)信息化一次性建設(shè)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，修改完善養(yǎng)老護(hù)理人員一次性補(bǔ)貼的條件。

3.整合老年人補(bǔ)貼制度，提高發(fā)放效率

根據(jù)X省實際，整合經(jīng)濟(jì)困難失能老年人補(bǔ)貼和殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、工傷保險生活護(hù)理補(bǔ)貼、高齡補(bǔ)貼等制度，集中補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人長期照護(hù)費用;優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼管理，開發(fā)軟件，提高發(fā)放效率。

（七）深化績效預(yù)算管理改革，提升項目績效

1.加強(qiáng)管理人員養(yǎng)老服務(wù)政策的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

養(yǎng)老服務(wù)資金支出進(jìn)度慢、補(bǔ)貼資金發(fā)放不規(guī)范、預(yù)算申請不科學(xué)等問題很大程度上是由于管理人員業(yè)務(wù)不熟悉造成的。所以財政、民政部門應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時宣講解讀養(yǎng)老服務(wù)最新政策精神，提升管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，使之熟悉掌握并深刻領(lǐng)會養(yǎng)老服務(wù)政策精神，以便正確理解養(yǎng)老服務(wù)政策，提高預(yù)算申請的科學(xué)性、精準(zhǔn)性。

2.規(guī)范項目預(yù)算編制

進(jìn)一步改革完善項目申報、審核、審批機(jī)制，加強(qiáng)項目可行性研究，加快項目執(zhí)行進(jìn)度，減少項目結(jié)轉(zhuǎn)和資金結(jié)余，提高項目資金使用績效。

3.預(yù)算分配和績效評價結(jié)果掛鉤

對于養(yǎng)老服務(wù)專項資金兩年還未使用完成的，不再由縣級財政盤活，而是作為扣減項在下一年預(yù)算安排時扣除;對于專項資金進(jìn)展順利完成的要予以一定獎勵，并在下一年度預(yù)算安排時體現(xiàn)。