不同入路腹腔鏡手術對結直腸癌患者血清腫瘤因子及免疫功能的影響

張玉丹，莊玉芬，張 洛

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤， 可發(fā)生于結腸、直腸的任何部位，具有較高的發(fā)病率和病死率［1］。手術切除是臨床上治療結直腸癌的主要方法，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸應用于結直腸癌的治療，因其創(chuàng)傷低、出血少且安全性高，受到廣大醫(yī)師和患者的認可［2-3］。 結直腸血管較多，與周圍臟器解剖結構復雜，腹腔鏡手術實施難度較大，選擇正確的手術入路有助于降低腹腔內臟器損傷程度和提高患者預后［4］。目前，腹腔鏡結直腸癌根治術的入路方式包括中間入路和側方入路， 但究竟應選擇何種入路方式進行手術，醫(yī)學界仍存在較大爭議［5］。 本研究選取接受腹腔鏡結直腸癌根治術患者進行探討， 分析兩種入路下手術的臨床效果，觀察不同入路手術對患者血清腫瘤因子及免疫功能指標的影響，為結直腸癌的手術治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015 年1 月 ～2017 年6 月期間海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的結直腸癌患者94 例， 根據隨機數表法分為中間組和側方組，各47 例。 兩組研究對象性別、年齡、病程及病理分期方面相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表 1。 納入標準：經病理學檢查確診為結直腸癌［7］；經 CT、磁共振等確診病灶位于橫結腸近肝區(qū)、升結腸、回腸盲端；單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm；接受腹腔鏡結直腸癌根治術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽署知情同意書。 排除標準：腫瘤直徑 ≥6 cm，存在遠端轉移、周圍組織浸潤或腹腔嚴重粘連；潰瘍性結腸炎、急性腸梗阻或穿孔；心、肺、腎等軀體重大疾病，手術或麻醉禁忌證患者；其他惡性腫瘤、腹部手術史患者；凝血異常、免疫功能障礙或精神異常；依從性差，隨訪資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 側方組 采取側方入路腹腔鏡結直腸癌根治術，行全身麻醉， 取頭低腳高仰臥位， 臍下做1 cm 小切口為主操作孔，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹部，左右麥氏點及右側下腹切口為輔助操作孔。 探查腹腔確定病灶部位，向上游離升結腸、盲腸、回腸，改頭高腳低仰臥位，向左方牽引小腸，離斷胃結腸、肝結腸韌帶，游離右邊結腸，清掃淋巴結并結扎根部血管；更改為平臥位，臍中做5 cm 切口，牽拉出游離腸管并切除，使用吻合器將回腸及橫結腸進行吻合，沖洗腹腔，留置引流管，縫合創(chuàng)口。

1.2.2 中間組 采取中間入路腹腔鏡結直腸癌根治術，全身麻醉后，建立氣腹，置入腹腔鏡探查腹部，取腳低頭高仰臥位，向頭側推進網膜，向上牽引橫結腸，牽拉小腸，明確腸系膜血管部位，從根部結扎右結腸血管，離斷胃結腸、肝結腸韌帶，清掃淋巴結；更改為頭低位，推移小腸和結腸，打開右側腹膜，游離并切除右半腸，吻合器吻合回腸和橫結腸，沖洗腹腔，留置引流管，縫合創(chuàng)口。

表1 兩組基礎資料相比（）

表1 兩組基礎資料相比（）

組別 例數 年齡（歲） 病程（月） 腫瘤直徑（cm） 病灶部位 Dukes 分期 TNM 分期男 女 右半結腸 直腸 A B C Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期性別中間組 47 54.95 ± 6.04 13.62 ± 2.31 3.53 ± 0.65側方組 47 54.34 ± 5.98 13.36 ± 2.28 3.42 ± 0.63 t/χ2 值 0.386 0.506 0.539 0.689 0.449 0.457 0.808 P 值 0.535 0.614 0.592 0.492 0.503 0.796 0.668 27 20 24 23 16 31 13 34 9 26 12 7 29 11 11 27 9 8 31 8

1.2.3 術后干預 所有患者于術后使用廣譜抗生素預防感染，安置鎮(zhèn)痛泵并指導患者合理使用；術后禁止飲食飲水，待排氣后可適當飲水和進食流質食物，然后逐步過渡為普通飲食；麻醉蘇醒后取側臥位，間隔2 h 更換體位1 次，鼓勵患者盡早進行運動鍛煉，術后1 d 可協(xié)助進行床上翻身，第2 天可在病房或走廊內適當活動。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組手術相關資料，包括手術耗時、出血量、淋巴結清掃數、住院時間及術中轉開腹率等；記錄患者術后進食時間、腸鳴音恢復時間、排氣及排便時間等胃腸功能恢復情況；采集患者術前、術后1 月空腹靜脈血3 ml，應用流式細胞儀（美國BD 公司）檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+水平；以2 000 r/min 離心收集血清，離心半徑為8 cm 離心10 min，采用化學發(fā)光法測定血清癌胚抗原（CEA）、糖蛋白抗原 19-9（CA199）及胸苷激酶 1（TK1）水平；術后跟蹤隨訪，記錄患者術后吻合口瘺、腸梗阻及切口感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以（%）表示，用 χ2檢驗；采用 Log-rank 非參數檢驗；以 P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關資料比較 中間組手術耗時、 手術出血量、住院時間均小于側方組，中間組淋巴結清掃數目則顯著高于側方組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組患者術中轉開腹率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結直腸癌患者手術相關資料比較（）

表2 兩組結直腸癌患者手術相關資料比較（）

組別 例數 手術耗時（min） 出血量（ml） 淋巴結清掃數（個） 住院時間（d） 轉開腹率［例（%）］中間組 47 118.28 ± 18.98 52.12 ± 6.57 22.27 ± 3.85 11.19 ± 2.35 1（2.13）側方組 47 142.82 ± 22.53 62.78 ± 6.69 19.04 ± 3.69 16.85 ± 2.71 2（4.26）t/χ2 值 5.217 7.736 3.835 10.821 0.344 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.557

2.2 兩組術后胃腸功能恢復情況比較 中間組術后進食時間、腸鳴音恢復時間以及排氣時間均明顯短于側方組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組患者術后排便時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組結直腸癌患者術后胃腸功能恢復情況比較（d，））

表3 兩組結直腸癌患者術后胃腸功能恢復情況比較（d，））

組別 例數 進食時間 腸鳴音恢復時間 肛門排氣時間 排便時間中間組 47 2.07 ± 0.32 2.08 ± 0.36 1.97 ± 0.43 4.37 ± 0.79側方組 47 2.61 ± 0.35 2.62 ± 0.45 2.53 ± 0.49 4.55 ± 0.73 t 值 6.857 8.346 5.961 1.204 P 值 0.000 0.000 0.000 0.232

2.3 兩組血清CEA、CA199 及TK1 水平比較 術前， 兩組患者血清CEA、CA199 及TK1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；與術前相比，兩組患者在術后 1 月時血清 CEA、CA199 以及TK1 水平均顯著降低，且中間組術后各腫瘤因子水平低于側方組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 兩組結直腸癌患者手術前后血清CEA、CA199 及TK1 水平比較（）

表4 兩組結直腸癌患者手術前后血清CEA、CA199 及TK1 水平比較（）

例數 CEA（μg/L）術前中間組 47 22.97 ± 3.71側方組 47 22.68 ± 3.53 t 值 0.396 P 值 0.693組別術后 1 月9.22 ± 1.01 10.98 ± 1.52 6.049 0.000 CA199（kU/L） TK1（pmol/L）術前 術后1 月 術前 術后1 月43.79 ± 5.49 17.11 ± 2.59 3.21 ± 0.43 0.96 ± 0.22 43.59 ± 5.25 24.72 ± 3.16 3.23 ± 0.44 1.26 ± 0.24 0.180 12.689 0.303 6.335 0.858 0.000 0.763 0.000

2.4 兩組患者外周血T 淋巴細胞水平比較 術前兩組患者外周血T 淋巴細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；與術前相比，兩組患者術后1 月時外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯降低，而中間組患者外周血T 淋巴細胞水平高于側方組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 5。

表5 兩組結直腸癌患者手術前后外周血T 淋巴細胞水平比較（）

表5 兩組結直腸癌患者手術前后外周血T 淋巴細胞水平比較（）

例數 CD3+術前中間組 47 58.96 ± 6.03側方組 47 58.47 ± 6.01 t 值 0.378 P 值 0.706組別術后1 月55.10 ± 5.66 50.82 ± 5.54 3.701 0.000 CD4+ CD8+術前 術后1 月 術前 術后1 月39.34 ± 4.16 36.53 ± 4.03 28.57 ± 4.15 26.51 ± 3.85 39.59 ± 3.69 32.98 ± 3.68 28.38 ± 4.02 24.26 ± 3.52 0.302 4.027 0.213 2.936 0.764 0.000 0.832 0.004

2.5 兩組手術并發(fā)癥比較 兩組患者吻合口瘺、腸梗阻以及感染等手術并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 見表 6。

表6 兩組結直腸癌患者手術并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病原因復雜，受遺傳、環(huán)境、生活習慣、飲食等因素共同影響［8］。 結直腸癌的早期癥狀不明顯，多數患者在出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等問題才就診，但此時病情往往已發(fā)展至中晚期，錯失最佳治療時機［9-10］。腹腔鏡手術是結直腸癌的重要治療方案，具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被逐步應用于結直腸癌的手術治療。 結直腸解剖位置復雜，手術入路和術中操作可能會對鄰近臟器造成損傷，影響術后恢復。 科學選擇手術入路，對快速進入手術解剖面、減輕腹腔內臟器損傷程度及保障手術效果具有重要意義［11-12］。 本研究結果顯示，與側方組相比，中間組手術耗時更短，出血量也更低，提示中間入路手術的創(chuàng)傷相對較小，可有效縮短腹腔鏡手術時間。 中間入路能夠準確定位系膜間隙，充分游離和結扎結腸周圍血管及腸管，故而出血量較小，手術操作時間也較短；側方入路手術則是經腹壁在筋膜間隙進行操作，腸系膜血管不能充分暴露，出血風險較高，操作難度較大，容易造成手術時間的延長。 但有報道稱，對于腹部脂肪較多的患者，側方入路能夠更好暴露腸系膜血管和回結腸，提高手術精準度，降低手術對腹腔內臟器的損傷，保證手術的順利進行［13］。 另外本研究中，中間組術后進食時間、腸鳴音恢復時間、排氣時間以及住院時間較側方組均明顯縮短，提示中間入路手術更有助于術后胃腸功能的恢復。 中間入路腹腔鏡手術的定位準確，能充分暴露胃腸干，減少了消化系統(tǒng)損傷；而中間入路手術創(chuàng)傷較小，機體應激反應低，對神經分泌的影響小，有助于加快胃腸功能術后恢復的速度。

腹腔鏡根治術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，會對機體免疫功能造成一定影響［14］。 降低手術對機體免疫的影響，提高機體自身抵抗力，有助于加快術后的恢復速度和改善患者預后。 本研究結果顯示，兩組術后外周血中CD3+、CD4+、CD8+水平明顯降低，但中間組T 淋巴細胞水平降低幅度小于側方組，提示中間入路手術對機體免疫功能影響更小，可促進患者術后的恢復。分析其原因可能是，中間入路手術能更為準確定位系膜間隙，對腹部臟器功能的影響小，故而降低了機體免疫損傷程度。

腫瘤標志物與腫瘤的惡性程度有關，同時是評估手術治療效果的重要參考指標。 CEA、CA199 是消化道腫瘤的常用標志物，在結直腸癌的診斷和預后評估方面具有一定參考價值［15］。 TK1 是一種胸苷酸激酶，參與 DNA 的合成過程，其表達與腫瘤細胞惡性程度有關，可作為判斷腫瘤治療效果和隨訪監(jiān)測的指示物［16-17］。 本研究發(fā)現(xiàn)，術后中間組血清CEA、CA199 以及TK1 水平低于側方組，提示中間入路手術能有效降低患者體內腫瘤標志物的表達，這對于提高患者預后尤為重要。 分析中間入路手術首先對瘤體部位血管進行結扎處理，然后再處理腸管，沒有接觸和擠壓瘤體，符合無瘤操作原則，有助于腫瘤的徹底清除，降低腫瘤細胞擴散風險；另外，中間入路提前游離中線，有助于手術視野的暴露，提高了淋巴結清掃效果，有助于降低復發(fā)風險。

綜上所述， 與側方入路腹腔鏡結直腸癌根治術相比，經中間入路手術能夠縮短手術時間，減少出血量，促進術后胃腸功能的恢復，對機體免疫功能影響較??；且中間入路手術符合無瘤操作原則，能降低腫瘤細胞擴散風險和減少相關腫瘤因子的表達。 值得注意的是，對于肥胖患者，中間入路不能充分暴露腸系膜血管，可能導致術野受限，手術操作難度相應增加，對此類患者應根據情況選擇合適入路方案。