早期應用糖皮質激素治療帶狀皰疹臨床觀察及對淋巴細胞亞群的影響

宋鐵軍，楊會君，王亞斐，徐海豐，王心妹，高鴻煒

帶狀皰疹是由于兒時患病導致水痘-帶狀皰疹病毒潛伏，成年后當抵抗力下降時，病毒再度活躍發(fā)病，帶狀皰疹病毒是一種α 皰疹病毒，病毒再次激活的原因尚未明確［1］。 已有研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與機體免疫反應密切相關，動物模型表明B 細胞的缺失并不能改變疾病的嚴重程度，對帶狀皰疹病毒感染的控制是通過T 細胞介導的細胞免疫而不是B 細胞介導的體液免疫［2］。 帶狀皰疹的治療包括抗病毒藥物、止痛藥物及物理療法等，對于糖皮質激素的應用臨床還存在爭議，已有學者研究表明使用糖皮質激素可以使帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）的發(fā)生概率大大減少［3］。 據報道PHN在50 歲以上患者中發(fā)生率可達50%，遠高于中青年患者［4］。因此， 本研究觀察45 歲以上中老年患者早期應用糖皮質激素的臨床效果及其對外周血T 淋巴細胞亞群的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年11 月 ～2020 年9 月秦皇島市第一醫(yī)院收治的年齡 ＞45 歲的帶狀皰疹患者160 例。 所有患者診斷均符合《帶狀皰疹中國專家共識》［5］；未合并嚴重心、肝、腎功能障礙，無糖尿病和免疫系統(tǒng)疾病，無糖皮質激素禁忌證。 隨機數表法分組后，結合患者意愿進行微調，分為糖皮質激素組 81 例，對照組 79 例。 對照組中男 34 例，女 45 例，平均年齡（56.26 ± 8.31）歲，病程 1 ～ 4 d，平均 病程（2.54 ±1.13）d；糖皮質激素組中男 38 例，女 43 例，平均年齡（58.25± 7.74）歲，病程 1 ～ 4 d，平均病程（3.02 ± 0.97）d。 兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組靜脈滴注更昔洛韋（湖北科益藥業(yè)，批準文號：國藥準字 H10980189，50 mg），100 mg/次，每 8 h 1 次，連續(xù)治療7 d 后，調整為12 h/次；維生素B1（華中藥業(yè)，國藥準字 H42020611），10 mg/次，3 次/d，連續(xù)治療 14 d，伴有皮疹滲液患者可局部外用3%硼酸洗液。 糖皮質激素組在對照組基礎上加用醋酸潑尼松片 （浙江仙琚制藥， 國藥準字H33021207）口服，初始劑量 30 mg/d，應用 5 d，減量為 15 mg/d，治療10 ～12 d。不常規(guī)使用止痛藥物，若患者疼痛嚴重影響睡眠，睡前臨時口服氨酚羥考酮片（國藥集團，國藥準字J20171086）330 mg 改善睡眠。 觀察患者治療前、治療 7 d、治療14 d 的疼痛變化情況，采用視覺模擬評分法（VAS）作為評分標準，得分區(qū)間0 ～10 分，分數越高，疼痛越重。 記錄兩組患者止皰時間、結痂時間、帶狀皰疹后遺神經痛發(fā)生率及不良反應情況。 患者治療前和治療2 周后抽取清晨空腹肘靜脈血3 ml，肝素抗凝送檢，采用流式細胞術檢測患者外周血T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+百分比。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間數據比較，服從近似正態(tài)分布則行T 檢驗，同組治療前后T 淋巴細胞亞群等數據比較采用配對t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效指標比較 糖皮質激素組止皰時間、結痂時間及 PHN 率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜ 0.05，表1）。 治療前兩組間 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），治療7 d 后、治療14 d 后兩組VAS 評分均降低，糖皮質激素組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.2 治療前后T 淋巴細胞亞群比較 兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 治療后，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+下降，組間差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.05）。 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與治療前差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），對照組 CD8+與治療前差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），糖皮質激素組CD8+與治療前差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），表2。

表1 兩組中老年帶狀皰疹患者療效比較［例（%），］

表1 兩組中老年帶狀皰疹患者療效比較［例（%），］

組別 例數 止皰時間（d） 結痂時間（d） PHN 率對照組 79 4.32 ± 1.71 5.67 ± 2.04 32（40.51）糖皮質激素組 81 3.37 ± 1.42 4.28 ± 1.68 9（11.11）t/χ2 值 1.983 2.249 18.132 P 值 0.049 0.025 0.000

表2 兩組中老年帶狀皰疹患者治療前后T 淋巴細胞亞群比較（%，）

表2 兩組中老年帶狀皰疹患者治療前后T 淋巴細胞亞群比較（%，）

注：與治療前比較，aP ＜0.05

組別對照組糖皮質激素組t 值P 值例數79 81 CD3+治療前 治療后68.11 ± 10.03 70.04 ± 8.77a 67.46 ± 9.22 69.37 ± 9.15a 1.685 1.443 0.093 0.150 CD4+治療前34.87 ± 7.06 34.43 ± 6.95 0.936 0.350 CD8+ CD4+/CD8+治療后 治療前 治療后 治療前 治療后37.52 ± 4.84a 29.04 ± 5.66 27.11 ± 4.15a 1.26 ± 0.38 1.53 ± 0.29a 36.41 ± 4.67a 28.27 ± 5.91 26.92 ± 4.76 1.31 ± 0.45 1.51 ± 0.32a 1.943 1.482 0.868 1.256 0.725 0.053 0.014 0.386 0.211 0.469

2.3 不良反應 糖皮質激素組1 例出現(xiàn)血壓升高， 對癥處理后血壓恢復正常，兩組其余患者未見明顯不良反應，組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

帶狀皰疹可表現(xiàn)為單側呈節(jié)段性分布的簇集性紅斑、水皰，常伴有劇烈疼痛，其治療原則主要是促進皮疹愈合、減輕疼痛、預防PHN 發(fā)生，主張在皮疹出現(xiàn)72 h 內進行抗病毒治療［6］。 本研究選擇靜脈滴注更昔洛韋抗病毒，口服維生素B1營養(yǎng)神經并配合局部外用藥，且治療過程中糖皮質激素組的VAS 評分明顯低于對照組，止皰時間和結痂時間也較短。 說明聯(lián)合小劑量的糖皮質激素能夠縮短病程，減輕疼痛。

作為糖皮質激素的一種，波尼松通過抑制粒細胞和巨噬細胞移行至血管外，減輕組織的炎癥浸潤，有助于止皰和加快結痂［7］；此外，還能抑制5-羥色胺、前列腺素等的產生，減少外周組織的血管和平滑肌收縮，減輕疼痛［8］。鐘曉娜［9］觀察到靜脈滴注小劑量糖皮質激素7 d， 可以明顯降低PHN 的發(fā)生率，本研究的結論與其一致。 通常認為，后遺神經痛是由于神經纖維脫髓鞘，壞死粘連，形成瘢痕導致疼痛，糖皮質激素能夠減少組織損傷，抑制肉芽組織細胞合成，減少合成膠原纖維及細胞間質，抑制成纖維細胞的增生，以防止或減輕神經粘連和瘢痕形成，預防PHN的發(fā)生［10］。

帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與機體免疫反應密切相關，對患者T 細胞亞群的研究顯示，其外周血中CD3+、CD4+T 細胞均顯著減少，同時CD8+T 細胞增多，CD4+/CD8+的平衡發(fā)生改變，提示患者的T 細胞免疫功能受到明顯的抑制［11］。本研究結果顯示，在 2 周的治療后，兩組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上升，CD8+下降，而兩組間差異無統(tǒng)計學意義。 說明小劑量的糖皮質激素對中老年帶狀皰疹患者未產生明顯免疫抑制影響。 趙曉玲［12］觀察到，老年患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分比下降越多，后期發(fā)生PHN 的可能性就越大，認為患者的疼痛程度與CD4+百分比的相關性最大。 在本研究中，雖然糖皮質激素組治療前后CD8+組間差異無統(tǒng)計學意義， 但是治療后CD4+百分比上升， 且糖皮質激素可發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，因此糖皮質激素組的疼痛改善效果明顯。 有學者發(fā)現(xiàn)在帶狀皰疹病毒復活時，CD8+T 細胞的增高一般遲于CD4+T細胞的降低，推測老年帶狀皰疹患者的細胞免疫變化情況較為復雜，CD8+增高延遲可能是本研究中糖皮質激素組患者CD8+變化無統(tǒng)計學差異的原因之一［13］。

總之，中老年帶狀皰疹患者早期小劑量糖皮質激素聯(lián)合抗病毒治療可以縮短病程，減輕疼痛，預防帶狀皰疹后遺神經痛的發(fā)生，且在治療周期內未產生明顯免疫抑制。