纖維乳管鏡和乳腺超聲在乳管占位性病變的診治價(jià)值研究

李 智，史立暉，張 璐，陳 琦，王 景

乳頭溢液是女性常見(jiàn)的乳腺疾病癥狀之一，根據(jù)溢液的原因可將其分為生理性溢液和病理性溢液，最常見(jiàn)的病理性溢液原因是乳管內(nèi)病變［1-2］。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等在疾病的早期會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液、乳房小腫塊等，臨床表現(xiàn)較為隱匿，但是存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，因此，疾病的早期診斷對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要［3］。 本研究對(duì)因乳管占位性病變行手術(shù)治療的211 例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析于2018 年1 月 ～2020 年8 月間于北京市通州區(qū)婦幼保健院行乳管鏡檢查診斷為乳管內(nèi)占位性病變并行手術(shù)治療的患者211 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行乳腺超聲檢查；（2） 非妊娠期及哺乳期；（3） 均為臨床觸診陰性；（4）既往無(wú)乳腺癌病史及乳管病變手術(shù)史。 患者年齡23 ～68歲，中位年齡 46 歲；病程 1 周至 10 年。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超聲檢查方法 應(yīng)用荷蘭飛利浦iu22、GE E8 二維彩多普勒超聲診斷儀，7.5 MHz 探頭頻率。 患者取平臥位，雙手抱頭，充分暴露并探查雙乳，用超聲觀察是否存在乳管擴(kuò)張、有無(wú)乳管內(nèi)異?；芈?、乳管內(nèi)透聲如何、有無(wú)腺體內(nèi)異常回聲，如有則記錄其位置、大小、數(shù)量、形態(tài)及血流情況。

1.2.2 乳管鏡檢查方法 使用北京博萊德公司生產(chǎn)的FVS-6000MI 型乳管鏡。 患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，乳管浸潤(rùn)麻醉后以0.5 ～1.0 mm 的乳管擴(kuò)充針依次擴(kuò)張溢液乳管，進(jìn)鏡檢查，觀察乳管管壁有無(wú)出血、有無(wú)占位性病變等，并采集圖像，對(duì)鏡下明顯占位性病變的患者，放置定位導(dǎo)絲并手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法 所有病例均選取乳暈邊緣弧形切口，以定位導(dǎo)絲為指引沿著病變?nèi)楣茏咝袑?duì)其所在腺葉進(jìn)行分離，完整切除病變?nèi)楣芩谙偃~并送交病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)方法，用（%）來(lái)表示，以P ＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 211 例患者的一般情況 211 例患者按溢液性狀分類：淡黃色漿液性溢液117 例，無(wú)色水樣溢液47 例，紅色血性溢液32 例，白色乳汁樣溢液15 例。 其中17 例乳腺癌患者以血性溢液為主（9/17），占52.9%；導(dǎo)管內(nèi)乳狀瘤的患者以淡黃色漿液性溢液為主（67/98），占68.4%。 不同類型溢液性狀和術(shù)后病理結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 211 例乳管內(nèi)占位患者不同類型乳頭溢液性狀和術(shù)后病理結(jié)果

2.2 纖維乳管鏡與乳腺超聲檢查對(duì)乳管占位性病變的檢出率 乳腺超聲檢查提示導(dǎo)管擴(kuò)張32 例（占15.2%），乳管內(nèi)異?；芈?25 例（占 11.8%），乳腺結(jié)節(jié) 71 例（占 33.6%），乳腺囊腫 17 例（占8.1%），有66 例（31.3%）患者乳腺超聲未見(jiàn)異常。 乳管異?；芈暋⑷橄俳Y(jié)節(jié)及乳腺囊腫均為乳腺占位性病變，共計(jì) 113 例（占 53.6%），見(jiàn)表 2。 211 例患者經(jīng)乳管鏡檢查診斷為乳管內(nèi)占位性病變并行定位手術(shù)， 經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，除18 例患者為乳管炎和乳管擴(kuò)張外，其余193 例患者為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌、導(dǎo)管上皮非典型增生及其他乳管內(nèi)增生性病變，見(jiàn)表3。

3 討論

病理性乳頭溢液主要由乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳管炎癥、乳腺癌及一些乳管增生性病變引起。 明確病理性乳頭溢液的病因以及病變的位置是診治的要點(diǎn)和難點(diǎn)。 近年來(lái)隨著高頻探頭的使用和超聲儀器設(shè)備性能的提高，高頻超聲的分辨率大大提高，部分乳管占位性病變得以檢出。 而乳管內(nèi)病變往往沒(méi)有特征性的乳腺X 射線表現(xiàn)，難以通過(guò)乳腺鉬靶檢出。 在臨床工作中較多的病理性乳頭溢液患者以乳頭溢液為唯一表現(xiàn)， 傳統(tǒng)的乳腺檢查難以發(fā)現(xiàn)，易造成誤診和漏診。 近年來(lái)纖維乳管鏡逐漸應(yīng)用于臨床，因其能夠在直視下觀察溢液乳管的情況，并能確定病變部位及病變形態(tài)特征，使乳管內(nèi)的微小病變得到早期發(fā)現(xiàn)［4］。

表 2 超聲表現(xiàn)與術(shù)后病理診斷對(duì)比表［例（%）］

表3 纖維乳管鏡鏡下診斷與病理診斷對(duì)比表［例（%）］

有研究表明，乳頭血性溢液與乳腺癌存在相關(guān)性，乳腺癌患者中乳頭血性溢液較非血性溢液多，而乳頭血性溢液合并有乳房包塊者乳腺癌可能性更大［5］。 本研究通過(guò)對(duì)211 例患者的溢液性狀和病理的對(duì)照分析，可以看出病理確診為乳腺癌的17 例患者中有9 例表現(xiàn)為紅色血性溢液。 血性溢液的患者具有更高的患癌風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上遇到血性溢液的患者應(yīng)予以重視。 而98 例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者中有67 例為淡黃色漿液性溢液，淡黃色漿液性溢液的患者具有更高的患導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)臨床工作是一個(gè)有益的指導(dǎo)。

切除病變?nèi)楣芩筒±頇z查仍然是乳管內(nèi)占位性病變獲得明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。 本組211 例患者在乳管鏡下放置定位導(dǎo)絲行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤98 例；非典型增生等癌前病變14 例；乳腺癌17 例；乳管炎及乳管擴(kuò)張18 例；乳管內(nèi)增生性病變患者64 例。 有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有6% ～8%的惡變率，治療導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的最佳方法是手術(shù)切除。 通過(guò)纖維乳管鏡檢查溢液乳管，可以在直視下觀察溢液乳管的情況，在乳管內(nèi)有占位時(shí)放置定位導(dǎo)絲并行手術(shù)治療，可以準(zhǔn)確地切除病變?nèi)楣?，減少對(duì)乳房的損傷，術(shù)中均采用乳暈旁弧形切口，對(duì)于乳房外觀影響較小，保持了乳房的美觀。 目前也有在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)的報(bào)道，但對(duì)于超聲無(wú)法顯示的病變則無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)［7-8］。

本組211 例患者乳腺超聲檢查提示，乳腺超聲在乳管內(nèi)占位性病變的診斷中具有一定的價(jià)值，可在一定程度反映患者的病灶情況，提高疾病診斷準(zhǔn)確率。 但是早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位瘤體較小，超聲難以發(fā)現(xiàn)。 故而纖維乳管鏡是檢查乳頭溢液原因的首選檢查手段， 若患者存在乳頭溢液的情況，使用纖維乳管鏡檢查可提高疾病的檢出率［9］。

綜上所述，對(duì)于乳頭溢液的患者，纖維乳管鏡檢查比乳腺超聲更具優(yōu)勢(shì)，纖維乳管鏡檢查不僅能直觀地觀查病變?nèi)楣艿那闆r，還可以鏡下準(zhǔn)確定位，使病灶得以準(zhǔn)確切除，縮小手術(shù)范圍，使乳房保持外形美觀，還可使部分患者免除手術(shù)痛苦。 纖維乳管鏡為以乳頭溢液為唯一表現(xiàn)的乳腺癌患者的早期發(fā)現(xiàn)提供了機(jī)會(huì)，提高了乳腺癌的早期診斷率，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。