高頻超聲診斷小兒胰膽管匯合異常

徐秋晨，翁宗杰，吳秋梅，張雪華，莊夏蓮，黨婷婷，劉 敏

(福建省婦幼保健院超聲科，福建 福州 350001)

胰膽管匯合異常(pancreaticobiliary maljunction， PBM)為先天性異常，指胰管和膽管在十二指腸壁外匯合形成過(guò)長(zhǎng)共同通道，奧迪括約肌不能作用于胰膽管匯合處，造成膽汁和胰液互相混合及反流而導(dǎo)致的一系列膽道和胰腺病理變化[1-2]。目前術(shù)前診斷PBM主要依靠?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatograp， ERC)及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP)[3]，罕見(jiàn)超聲診斷本病的報(bào)道。本研究觀察兒童PBM的超聲聲像圖特征，以期提高超聲診斷本病水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2015年1月—2019年8月16例于福建省婦幼保健院診斷PBM患兒，男3例，女13例，年齡1個(gè)月～9歲，平均(3.5±2.2)歲；7例經(jīng)MRCP確診，5例經(jīng)術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography， IOC)確診，2例經(jīng)ERCP確診，2例MRCP及IOC檢查均診斷為PBM。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：影像學(xué)檢查可見(jiàn)長(zhǎng)的共同通道和/或胰管與膽管之間存在異常匯合。同期納入64名健康兒童作為對(duì)照組，男37名，女27名，年齡1個(gè)月～10歲，平均(2.8±2.4)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2020KY077)。檢查前患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑受檢者禁食>4 h。采用GE Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9 MHz和12 MHz。由3名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師掃查上腹部，觀察肝臟、膽囊及胰腺是否存在異常，測(cè)量膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑3次，取平均值；觀察各管腔內(nèi)是否存在異?；芈暎⒆屑?xì)掃查有無(wú)膽胰共同通道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PBM組與對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.176)。PBM組膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑均明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PBM組與對(duì)照組超聲參數(shù)比較(±s，mm)

表1 PBM組與對(duì)照組超聲參數(shù)比較(±s，mm)

組別膽囊壁厚度胰管內(nèi)徑膽總管內(nèi)徑PBM組(n=16)2.63±0.832.04±1.1419.44±9.81對(duì)照組(n=64)1.03±0.290.59±0.371.52±0.59t值7.565.007.30P值<0.01<0.01<0.01

16例PBM膽囊壁均不同程度增厚，胰管、膽總管內(nèi)徑均增寬；超聲可于胰頭部或鉤突處探及胰管與膽總管交匯，輕微側(cè)動(dòng)探頭追蹤掃查可顯示二者形成共同通道；15例(15/16，93.75%)可于膽總管下段和/或共同通道內(nèi)探及蛋白栓，呈中等回聲。見(jiàn)圖1、2。

圖1 女性患兒，2歲10個(gè)月，PBM A.超聲膽囊長(zhǎng)軸切面顯示膽囊壁(箭)增厚(GB：膽囊)； B、C.上腹部橫切面顯示胰管(黃箭)與囊狀擴(kuò)張的膽總管于胰腺內(nèi)匯合，膽總管內(nèi)可見(jiàn)蛋白栓(紅箭)，胰腺鉤突內(nèi)可見(jiàn)共同通道(藍(lán)箭)，其內(nèi)見(jiàn)蛋白栓填塞； D.IOC示主胰管(黃箭)匯入囊狀擴(kuò)張的膽總管(紅箭)，而后形成共同通道進(jìn)入十二指腸(綠箭)

圖2 女性患兒，3歲4個(gè)月，PBM A.超聲膽囊長(zhǎng)軸切面顯示膽囊壁(箭)增厚(GB：膽囊)； B.上腹部橫切面顯示胰管(PD)和膽總管(CBD)于胰腺內(nèi)匯合； C.腹部斜切面顯示擴(kuò)張的膽總管(紅箭)向下延續(xù)為共同通道,其內(nèi)見(jiàn)蛋白栓填塞(白箭)； D.MRCP顯示膽總管下段(紅箭)與胰管(黃箭)匯合形成共同通道(綠箭)

3 討論

1916年日本學(xué)者對(duì)1例先天性膽管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行尸檢，首次發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽總管下端存在胰管與膽管之間過(guò)長(zhǎng)的共同通道，由此提出PBM的概念[4]。本病病因至今尚未完全明確，可能與胚胎發(fā)育第4周腹側(cè)胰腺胚胎原基發(fā)育不良有關(guān)[5]。PBM與先天性膽管擴(kuò)張癥(congenital biliary dilatation， CBD)關(guān)系密切，可分為伴膽道擴(kuò)張型及無(wú)膽道擴(kuò)張型；而CBD中，除Ⅰb型外，所有Ⅰ型和Ⅳa型均合并PBM[6]。KAMISAWA等[7]發(fā)現(xiàn)PBM患者膽系癌癥患病率增高。相關(guān)指南[1]主張，所有PBM，無(wú)論是否存在臨床癥狀，均應(yīng)給予手術(shù)治療。

超聲掃查成人腹部?jī)H可選用低頻超聲探頭，因分辨率受限，往往只能提示膽總管擴(kuò)張或膽囊壁增厚，需進(jìn)一步行MRCP或ERCP檢查以確定是否存在PBM。ERCP需在全身麻醉下進(jìn)行，且可能引起胰腺炎、出血和腸穿孔等并發(fā)癥，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，用于兒童更為受限[5]。VARADARAJULU等[8]報(bào)道，因小兒相關(guān)結(jié)構(gòu)細(xì)小所致十二指腸大乳頭置管失敗在ERCP失敗率中占比約為2.5%。相比ERCP，MRCP無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射且安全，但空間分辨率有限，較難清晰顯示無(wú)擴(kuò)張的膽道和胰管及較短的共同通道，存在腔內(nèi)結(jié)石及巨大膽總管囊腫亦可影響顯示膽道。既往研究[5，9]報(bào)道，MRCP對(duì)兒童PBM的檢出率僅為40%～80%。

高頻超聲用于掃查小兒腹部具有極佳分辨率，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。本研究顯示，PBM組膽囊壁厚度、胰管及膽總管內(nèi)徑均大于對(duì)照組(P均<0.05)，提示超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚時(shí)，應(yīng)繼續(xù)掃查胰管和膽總管，觀察其有無(wú)增寬，并追蹤掃查胰管與膽管交匯處；若胰管與膽總管于胰腺內(nèi)匯合，則高度提示PBM，此時(shí)可側(cè)動(dòng)探頭掃查，進(jìn)一步觀察二者形成的共同管道，直至其匯入十二指腸。

PBM使胰液與膽汁混合及反流，導(dǎo)致胰蛋白酶原被激活并形成蛋白栓，蛋白栓向下流動(dòng)并阻塞于共同通道中，易致胰管、膽管內(nèi)壓力升高，引起腹痛、黃疸等癥狀[10]。由于對(duì)PBM的認(rèn)知不足，本研究中部分病例中長(zhǎng)條狀蛋白栓曾被誤診為膽道蛔蟲(chóng)殘?bào)w，提示超聲診斷PBM時(shí)需注意辨認(rèn)均勻且呈等回聲蛋白栓的特征性表現(xiàn)。

高頻超聲可清晰顯示PBM患兒的胰管、膽總管及共同通道，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、便于復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)，有助于診斷兒童PBM。