王天馳，唐 纓，王 眾，劉 菁

(天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192)

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，但術(shù)后可出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)(acute rejection, AR)等并發(fā)癥，導(dǎo)致10%～50%腎功能異常甚至失功[1]。腎穿刺活檢是確診術(shù)后并發(fā)癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但因有創(chuàng)、取樣不全面等問(wèn)題使其應(yīng)用受限。本研究觀察腎移植術(shù)后移植腎功能異常及發(fā)生急性排斥反應(yīng)移植腎的超聲特征及超聲監(jiān)測(cè)移植腎功能、鑒別腎功能異常組織學(xué)類(lèi)型的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月—2019年6月554例因肌酐異常而于天津市第一中心醫(yī)院接受移植腎穿刺活檢患者，排除343例病理診斷不明確或超聲資料不完整者，以211例為肌酐異常組(A組)，男127例，女84例，年齡14～68歲，平均(43.3±14.8)歲。另以同期80例術(shù)后肌酐恢復(fù)正?；颊邽閷?duì)照組(B組)，男52例，女28例，年齡18～65歲，平均(41.8±10.7)歲。依照腎穿刺病理結(jié)果將A組分為急性排斥亞組(A1組)及其他病變亞組(A2組)；A1組男41例，女31例，年齡16～68歲，平均(44.8±13.5)歲；A2組男26例，女17例，年齡14～66歲，平均(41.3±15.8)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Siemens Acuson

S2000等彩色超聲診斷儀，凸陣探頭C5-1，頻率3.5～5.0 MHz。囑患者仰臥，暴露腹部，將探頭置于髂窩顯示移植腎，以二維超聲測(cè)量其長(zhǎng)徑(L)、寬徑(W)及厚度(T)，計(jì)算移植腎體積：V=0.52×L×W×T(cm3)和移植腎體積改變率：V-rate=(V2—V1)/V1×100%[3]，其中V2為穿刺活檢前移植腎體積，V1為移植術(shù)后早期(7～10天)移植腎體積。在彩色多普勒條件下，調(diào)節(jié)量程至移植腎血流顯示最豐富且無(wú)外溢，測(cè)量葉間動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、葉間動(dòng)脈舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)、動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)及動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)。于能量多普勒條件下調(diào)節(jié)量程至顯示移植腎能量信號(hào)最豐富且吻合口血管全部充盈、無(wú)外溢。將能量圖分為5級(jí)(圖1)：0級(jí)，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，主干見(jiàn)細(xì)窄能量信號(hào)或完全無(wú)能量信號(hào)分布；Ⅰ級(jí)，能量信號(hào)顯示不足移植腎面積50%，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，主干見(jiàn)斷續(xù)粗大或連續(xù)細(xì)窄的能量信號(hào)；Ⅱ級(jí)，能量信號(hào)充盈大部分移植腎，腎皮質(zhì)未見(jiàn)能量信號(hào)，主干見(jiàn)連續(xù)粗大的能量分布；Ⅲ級(jí)，能量信號(hào)基本充盈整個(gè)移植腎，腎皮質(zhì)血管呈斷續(xù)“細(xì)絨線狀”，主干見(jiàn)粗大連續(xù)的能量信號(hào)；Ⅳ級(jí)，能量信號(hào)充盈整個(gè)移植腎，腎皮質(zhì)血流呈“絨線狀”，主干見(jiàn)粗大連續(xù)的能量信號(hào)。

圖1 移植腎能量圖分級(jí) A.0級(jí)； B.Ⅰ級(jí)； C.Ⅱ級(jí)； D.Ⅲ級(jí)； E.Ⅳ級(jí)

表1 腎移植術(shù)后肌酐異常患者與腎功能正?；颊咝g(shù)后早期及穿刺前腎體積及相關(guān)超聲參數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)等級(jí)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，移植術(shù)后早期與穿刺前腎體積比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線的曲線下面積(area under the curve, AUC)分析各參數(shù)診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征

2.1.1 二維超聲 A組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大(t=-3.583，P=0.022)，B組無(wú)顯著變化(t=1.422，P=0.171)，見(jiàn)表1。2組移植腎V-rate差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。V-rate診斷術(shù)后肌酐功能異常的AUC為0.576，敏感度33.20%，特異度87.50%，截?cái)嘀禐?7.11%。

2.1.2 彩色多普勒超聲 2組彩色多普勒參數(shù)比較見(jiàn)表1，組間PSV、EDV、RI、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。以RI=0.83[4-5]為截?cái)嘀担?組RI分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；RI診斷術(shù)后肌酐異常的AUC為0.542，敏感度22.30%，特異度87.50%。

表2 腎移植術(shù)后肌酐異?；颊吲c腎功能正常患者RI分布[例(%)]

2.1.3 能量多普勒超聲 2組能量圖分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。根據(jù)能量圖分級(jí)診斷移植腎功能異常的AUC為0.810，敏感度90.50%，特異度57.50%。

2.1.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<17.11%定義為1分，

表3 腎移植術(shù)后肌酐異?；颊吲c腎功能正常患者能量圖分級(jí)分布[例(%)]

V-rate≥17.11%定義為2分；RI≤0.83定義為1分，RI>0.83定義為2分；能量圖分級(jí)從0～Ⅳ級(jí)分別賦值為5～1分；以上述3個(gè)參數(shù)聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC為0.843，敏感度90.50%，特異度57.50%。見(jiàn)圖2。

圖2 V-rate、RI、能量圖分級(jí)及聯(lián)合診斷移植腎功能異常的ROC曲線

2.2 A1組與A2組超聲特征

2.2.1 二維超聲 A1組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大(t=-5.575，P=0.010)，A2組無(wú)顯著變化(t=-0.921，P=0.257)，見(jiàn)表4。V-rate診斷AR的AUC為0.562，敏感度35.40%，特異度85.00%，截?cái)嘀禐?6.28%。

2.2.2 彩色多普勒超聲 2亞組PSV、EDV、RI、PI間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4；RI分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。RI診斷AR的AUC為0.522，敏感度92.30%，特異度20.00%。

表4 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?；颊咝g(shù)后早期和穿刺前腎體積及超聲參數(shù)

表5 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?；颊逺I分布[例(%)]

2.2.3 能量多普勒超聲 2亞組移植腎能量圖分級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6，能量圖分級(jí)診斷AR的AUC為0.551，敏感度60.00%，特異度50.00%。

表6 移植術(shù)后AR及其他病變致移植腎功能異?；颊吣芰繄D分級(jí)分布[例(%)]

2.2.4 聯(lián)合診斷 將V-rate<26.28%定義為1分，V-rate≥26.28%為2分；RI≤0.83定義為1分，RI>0.83定義為2分；能量圖從0～Ⅳ級(jí)分別賦值為5～1分；三者聯(lián)合診斷AR的AUC為0.647，敏感度69.20%，特異度55.00%，見(jiàn)圖3。

圖3 V-rate、RI、能量圖分級(jí)及聯(lián)合診斷移植腎AR的ROC曲線

3 討論

腎移植是治療終末期腎病的最主要方法，但術(shù)后免疫因素和非免疫因素均可造成移植腎功能異常[4]，病理分型復(fù)雜，常見(jiàn)AR、急性腎小管壞死及腎小球病變等。作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，超聲在移植腎功能監(jiān)測(cè)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

本研究A組穿刺前移植腎體積較術(shù)后早期顯著增大，B組體積無(wú)顯著變化，表明肌酐升高時(shí)移植腎發(fā)生體積改變，原因在于肌酐升高時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)功能已經(jīng)下降，為維持腎小球?yàn)V過(guò)率，腎小球和近端小管代償性增大，系膜基質(zhì)持續(xù)增寬，生長(zhǎng)因子啟動(dòng)細(xì)胞增殖程序，伴隨系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生，致使移植腎體積增大[5-8]。RI可用于評(píng)價(jià)移植腎功能價(jià)值[9-12]。本研究中31例RI>0.83，其中A組29例，RI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)93.55%(29/31)，即高RI可預(yù)測(cè)移植腎功能異常。能量圖反映移植腎血管中紅細(xì)胞密度及散射強(qiáng)度，不受血流方向影響，檢測(cè)低速血流效果佳[13]，并可反觀察移植腎整體血流灌注情況。本研究將移植腎能量圖分為5級(jí)，A組多分布于0～Ⅱ級(jí)，提示功能異常移植腎的血流灌注水平較低[14]；所用V-rate、RI、能量圖均為超聲檢查移植腎的基本參數(shù)，三者聯(lián)合診斷移植腎功能異常的AUC達(dá)0.843。

AR是造成腎功異常的常見(jiàn)原因，超聲鑒別AR一直是研究重點(diǎn)[15-16]。本研究聯(lián)合應(yīng)用V-rate、RI、能量圖診斷鑒別A1組和A2組，發(fā)現(xiàn)2亞組V-rate差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是雖然A1組二維超聲表現(xiàn)為體移植腎積增大[7,17]，但A2組包含多種病理類(lèi)型，形態(tài)學(xué)改變各異[3]，其中部分病理類(lèi)型亦可造成移植腎體積增大而影響了診斷效能，有待進(jìn)一步觀察；2亞組均表現(xiàn)高RI，原因在于受測(cè)小血管管腔血流灌注不足，血管受壓、血管內(nèi)膜增厚或管壁纖維化均可致管腔血流灌注不足[18]，而超聲并不能顯示管腔血流灌注不足的機(jī)制，導(dǎo)致診斷效能不高；能量圖分級(jí)分布與RI情況相同，2亞組均主要分布在0～Ⅱ級(jí)，表現(xiàn)為血流灌注量較低，聯(lián)合3種參數(shù)的AUC為0.647，仍高于單獨(dú)應(yīng)用。

綜上，超聲對(duì)于監(jiān)測(cè)移植腎功能及鑒別功能異常移植腎組織學(xué)類(lèi)型具有一定價(jià)值；聯(lián)合應(yīng)用各超聲參數(shù)可提高診斷效能。