光學(xué)相干斷層掃描血流成像對特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變患者的分析研究

周 琳 黎惠英

廣東省江門市中心醫(yī)院眼科，廣東江門 529000

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidalvasculopathy，PCV）是一種以脈絡(luò)膜血管息肉樣病變伴或不伴異常分支狀血管網(wǎng)（branching vascular network，BVN）[1-2]的 臨 床 常 見 眼 底 黃 斑 部 疾病。臨床診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)為（indocyanine green angiography，ICGA），然而該檢查技術(shù)對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷[3]、耗時較長，臨床上推廣受限。光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）作為近年發(fā)展的新技術(shù)，屬無創(chuàng)檢查，靈敏度及分辨率均較高[3]。具有無創(chuàng)性、分辨率高、掃描速度快、可量化血流等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。在PCV 的診斷中有重要作用，但其靈敏度和特異度目前尚未有明確報(bào)道，臨床上是否能夠取代ICGA 檢查仍處于探索階段。Kim 等[6]學(xué)者以O(shè)CTA 進(jìn)行PCV 診斷，結(jié)果表明BVN 檢出率高達(dá)100.00%。但是國內(nèi)缺少此方面研究，為了探究OCTA 對于診斷PCV 病變的臨床應(yīng)用價值，本研究選取2018 年6—12 月已經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)ICGA 確診的PCV 病變50 眼作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6—12 月已經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）確診的PCV 患者45 例患者，共50 眼作為研究對象，對其給予OCTA 檢查，觀察患者的檢查結(jié)果，觀察分支血管網(wǎng)（BVN）、脈絡(luò)膜血管息肉樣病變（polyps）的發(fā)現(xiàn)率與ICGA 進(jìn)行對比。PCV 患者45 例，男29 例，31 眼；女16 例，19 眼；年齡24 ～60 歲，平均（41.95±4.72）歲；屈光度均值-0.53±1.22 D，患眼共50 只眼。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

PCV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7-8]：①眼底彩色照相于視網(wǎng)膜下可見橘紅色樣改變，視網(wǎng)膜下出血，伴出血性和（或）漿液性視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，或后極部斑片狀黃白色脂質(zhì)滲出伴漿液性色素上皮層脫離和（或）少量斑點(diǎn)狀出血；②ICGA 檢查顯示有異常分支的脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及血管網(wǎng)末梢有多個息肉狀擴(kuò)張?jiān)?，或有散在的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張?jiān)睿珶o明顯可辨的分支狀脈絡(luò)膜血管相連；③排除ICGA 顯示的焦點(diǎn)狀或斑狀CNV；④排除眼底存在PCV 以外的其他病理性改變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與本研究，積極配合研究，具有較高的治療依從性[9]；簽署參與研究的知情同意書，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過糖皮質(zhì)激素；葡萄膜炎、青光眼、高度近視等；內(nèi)外眼手術(shù)史；眼部外傷；合并腎病、糖尿病、高血壓等疾??；嚴(yán)重的屈光間質(zhì)渾濁。

1.3 方法

所有患者經(jīng)吲哚青綠眼底血管造影檢查分析閱片后確診為PCV， 再采用OCTA 掃描儀進(jìn)行檢查。所有入選的受試者均接受視力、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈和散瞳下眼底檢查及OCTA 檢查（ Heidelberg Engineering GmbH，德國海德堡公司）；OCTA 與ICGA 檢查間隔不超過3 h，并且分別由同一名熟練的眼科技師完成。OCTA 檢查時黃斑區(qū)掃描范圍選用3 mm ×3 mm 規(guī)格，囑受試者掃描眼注視前方目鏡中藍(lán)色光點(diǎn)3 s 以上。并根據(jù)病灶大小調(diào)整掃描長度，分辨率5 μm， 掃描模式512×128的水平及垂直柵欄樣線性掃描。選擇清晰及典型圖像保存。應(yīng)用黃斑地形圖軟件進(jìn)行分析測量并記錄視網(wǎng)膜黃斑部1 mm，3 mm，6 mm 共9 個分區(qū)視網(wǎng)膜厚度及體積，并觀察圖像分析視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜各層結(jié)構(gòu)[10-12]。

本研究根據(jù) Chang[13]研究中的指標(biāo)，6 個條件具體如下：①尖銳的視網(wǎng)膜色素上皮層脫離（retinal pigment epithelium detachment，RPED） 峰；②雙層征；③多發(fā)性 RPED ；④ RPED 切痕 ；⑤代表息肉的低反射腔；⑥視網(wǎng)膜內(nèi)高反射硬性滲出。符合 3 條上述現(xiàn)象就判定為 PCV。用①、②作首要條件，剩余作次要條件。OCTA 診斷PCV 的方法為：滿足主要條件時，其余特征至少滿足1 條即可診斷PCV；不滿足主要條件時，其余特征至少滿足3 條則診斷PCV。

2 結(jié)果

所有患眼經(jīng)OCTA 檢查，其中48 眼中發(fā)現(xiàn)BVN，陽性率為96.0% ；發(fā)現(xiàn)polyps 25 只眼，陽性率為50.00%。En-face 像上，BVN 為脈絡(luò)膜分支血管網(wǎng)，位于視網(wǎng)膜RPE 層與脈絡(luò)膜Brush 膜之間的異常網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)（圖1），于正常眼中不能檢測到，是PCV 患者中具有特征性的體征，本組患者中OCTA 中發(fā)現(xiàn)的BVN 位置與ICGA 中BVN 的位置完全相符。而polyps 為BVN 異常血管網(wǎng)末端的血管指狀、息肉狀或柱狀膨大（圖2）。本組中患者檢測到的polyps 與ICGA 中的Polyps位置同樣相符。在B-scan 像上，BVN 表現(xiàn)為視網(wǎng)膜RPE 層及脈絡(luò)膜Brush 膜層的輕微隆起，其內(nèi)存在血流信號（圖3）；polyps 則為視網(wǎng)膜RPE層及脈絡(luò)膜Brush 膜層指樣隆起，其內(nèi)亦存在血流信號（圖4）。

圖1 患眼OCTA 檢查en-face 像，可見異常血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)

圖2 患眼OCTA 檢查en-face 像，可見BVN 末端環(huán)狀血管膨隆結(jié)構(gòu)

圖3 患眼OCTA 檢查B-scan 像

圖4 患眼OCTA 檢查B-scan 像

3 討論

PCV 表現(xiàn)為脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)和血管網(wǎng)末端的息肉樣膨出，作為一種特殊的黃斑病變，近年來得到眼底病臨床醫(yī)生的深入認(rèn)識。PCV 主要好發(fā)于老年人，多數(shù)患者伴有高血壓病，其疾病臨床癥狀及眼部表現(xiàn)與濕性型老年黃斑變性相似，對于非典型患者臨床常難以鑒別，隨著對PCV 疾病的深入認(rèn)識及檢查手段的豐富，逐漸將其作為一種特殊的新的黃斑病變獨(dú)立出來。盡管ICGA 是息肉狀脈絡(luò)膜血管病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其檢查中發(fā)現(xiàn)的BVN 及polyps 是息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的特征性表現(xiàn)。但由于ICGA 屬于創(chuàng)傷性檢查，操作較為復(fù)雜和耗時，對檢查人員及設(shè)備要求均較高。并且由于臨床檢查設(shè)備所限，ICGA檢查尚不能得到廣泛推廣，對于PCV 的診斷往往只能基于臨床表現(xiàn)，眼底檢查和OCT 檢查等，對于難以與老年黃斑變性等眼底疾病鑒別等病例只能進(jìn)行臨床診斷，而因缺乏確切證據(jù)不能明確診斷，對于疾病的認(rèn)識及治療方案的確定造成困擾，也影響了對于疾病預(yù)后的評估[14]。故本研究旨在通過OCTA 檢查驗(yàn)證其發(fā)現(xiàn)PCV 特征性病變的價值，從而分析其應(yīng)用于臨床的價值，以作為臨床不能通過ICGA 進(jìn)行診斷時的有效替代檢查手段，解決臨床因不能開展ICGA 而造成的診治的局限性[15]。

OCTA 檢查通過對視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜淺層血管的分層成像，觀察不同層面血管的形態(tài)微結(jié)構(gòu)，并且能夠?qū)ρ骷安≡蠲娣e進(jìn)行一定程度的量化分析。OCTA 檢查重復(fù)性高，檢查過程更為快速和便捷，可以彌補(bǔ)ICGA 檢查的有創(chuàng)性、耗時性及重復(fù)應(yīng)用次數(shù)少等不足和局限性，在對黃斑疾病的診斷治療中得到越來越廣泛的認(rèn)識和應(yīng)用。對于PCV 的患者，OCTA 圖像能較好地顯示BVN 病灶的血管形態(tài)，清晰地顯示 BVN 的血流信號位于 RPF 與 Bruch 膜之間，甚至能測量計(jì)算其面積大小。據(jù)報(bào)道，OCTA 對PCV 診斷的敏感性為 83.33%，特異性為 89.47%[16]。

但OCTA 檢查作為一種新興技術(shù)，其本身固然尚存在一定的局限性， 如檢查過程中對患者固視的要求較高，視力極差或年老，配合欠佳的患者難以獲取高質(zhì)量的圖像，從而影響其檢查效果，另外OCTA 暫不能對除黃斑及視乳頭外視網(wǎng)膜更廣泛的區(qū)域進(jìn)行掃描，故難以發(fā)現(xiàn)其他區(qū)域的病變，對于黃斑區(qū)外的眼底疾病的診斷具有局限性。再而，OCTA 是相對靜態(tài)的血管掃描，無法顯示血管的通透性狀態(tài)，暫無法取代FFA 及ICGA 對于某些血管性眼底疾病的診斷價值。OCTA 的默認(rèn)分層模式對于病理狀態(tài)下的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)容易造成誤差，可能對疾病的診斷和認(rèn)識造成影響，有時尚需根據(jù)具體情況分分析圖像甚至手動調(diào)整分層，對檢查人員及醫(yī)生有更高的要求；由于OCTA 圖像中可能因各種因素產(chǎn)生的偽影需通過技術(shù)人員及臨床醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)的分析和辨別，對于臨床技術(shù)人員及醫(yī)生提出更高的要求，對于圖像的判斷誤差可能對檢查結(jié)果甚至診斷結(jié)果造成影響。此外，檢查過程中對患者的合作程度有較高要求，若患者視力極差，固視欠佳，容易產(chǎn)生偽影，甚至可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的圖像，從而對疾病的診斷造成困擾。

所以，目前OCTA 檢查在眼底黃斑病變的臨床應(yīng)用中需與其他檢查手段互相配合，如光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA）或ICGA等以互相彌補(bǔ)，各自發(fā)揮檢查的優(yōu)勢和特點(diǎn)。

在本研究中，OCTA 檢查對于已確診的PCV 患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)BVN 的比例高達(dá)100%，充分說明了該檢查對于脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)的檢查敏感性較高，能更為快速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜淺層的細(xì)微異常血管結(jié)構(gòu)。而對于polyps 的發(fā)現(xiàn)率僅為50%，可能與polyps 多位于指樣RPE 隆起之下，結(jié)構(gòu)細(xì)微，OCTA 未能于該層次進(jìn)行分層掃描而獲得血流信號產(chǎn)生圖像。

綜上所述，光學(xué)相干斷層掃描血流成像在息肉樣脈絡(luò)膜血管病變患者檢查中都具有顯著的優(yōu)越性，可直觀、清晰顯示視網(wǎng)膜內(nèi)外層血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，有利于診斷及治療，值得推廣，臨床上對PCV 的診斷可發(fā)揮一定作用，必要時可作為ICGA 檢查的有效補(bǔ)充。