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    加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)的影響

    2021-05-11 13:14:06張東海
    關(guān)鍵詞:髖部髖關(guān)節(jié)外科

    張東海,張 蕾

    (邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

    老年人各生理功能退化,包括骨質(zhì)疏松和骨骼畸形,容易發(fā)生髖部骨折[1-2]。目前,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是改善患者生活質(zhì)量的最有效方式[3]。但老年人生理功能下降,手術(shù)麻醉創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后炎癥反應(yīng)也更嚴(yán)重,影響患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。有研究指出,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷、骨折創(chuàng)傷和術(shù)后長期臥床休息,患者容易形成下肢深靜脈血栓形成(DVT),栓子脫落可引起肺栓塞,危及生命[4]。另外接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者由于焦慮和疼痛,往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面情緒,影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。隨著護(hù)理觀念由“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安∪藶橹行摹?,傳統(tǒng)的護(hù)理已經(jīng)不能滿足目前的護(hù)理要求。

    快速康復(fù)外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期的管理,可減少生理和心理上的應(yīng)激,加速患者術(shù)后康復(fù)[5-6]。目前,以我院手術(shù)室為主導(dǎo)的快速康復(fù)外科護(hù)理已廣泛實(shí)施。然而,快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理還不明確。本研究觀察了快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量是否有影響,從而為促進(jìn)髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)提供更多的參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取我院2017年9月—2019年10月收治的100例髖部骨折患者,均經(jīng)CT等影像學(xué)診斷為髖部骨折,需要行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);年齡 65歲以上;患者在我院完成整個(gè)治療過程,數(shù)據(jù)完整;術(shù)前無下肢靜脈血栓形成、嚴(yán)重的心腦血管疾病。排除凝血功能及免疫功能障礙者,嚴(yán)重感染或肝腎功能不全者,病理骨折者,惡性腫瘤者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和快速康復(fù)外科組,每組50例,2組患者年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量、尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20170460),患者均簽署知情同意書。

    1.2護(hù)理方法 所有患者術(shù)后均進(jìn)行生命體征常規(guī)監(jiān)測(cè)及抗感染治療。

    表1 2組髖部骨折患者一般情況及手術(shù)相關(guān)比較

    1.2.1常規(guī)護(hù)理組 采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理:入院教育及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食水8 h,遵醫(yī)囑用藥。②術(shù)中護(hù)理:采取全身麻醉,無特殊保溫措施。③術(shù)后護(hù)理:包括服用阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛,禁食至肛門排氣,逐漸由普通液體向半液體食物過渡,并鼓勵(lì)患者根據(jù)恢復(fù)情況盡早翻身走動(dòng)。

    1.2.2快速康復(fù)外科組 在整個(gè)圍手術(shù)期均維持快速康復(fù)外科概念。①術(shù)前準(zhǔn)備:告知患者手術(shù)時(shí)間及目的、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),避免患者緊張;術(shù)前禁食6 h,禁水2 h,術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 mL。②術(shù)中護(hù)理:除常規(guī)手術(shù)護(hù)理外,患者使用變溫毯保溫,術(shù)中輸液液體溫度控制在37 ℃。③術(shù)后護(hù)理:對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行心理護(hù)理,積極溝通,減少患者情緒沖突,向患者講解治療成功案例,樹立患者的自信心,當(dāng)患者伴有消極情緒時(shí)給予及時(shí)的情緒疏導(dǎo),避免焦慮和抑郁。在飲食方面,醫(yī)生建議患者多吃營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物,多喝水,避免辛辣、油膩和其他刺激性食物;在體位方面,要求患者保持舒適體位,適當(dāng)抬高下肢,促進(jìn)靜脈血回流,及時(shí)翻身,避免壓瘡等不良事件。④術(shù)后個(gè)性化快速康復(fù)訓(xùn)練方案:根據(jù)每位患者的生理指標(biāo),在術(shù)后1~3 d,對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮、主動(dòng)或被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;術(shù)后4~7 d,被動(dòng)訓(xùn)練:坐在床邊,被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲及雙膝伸直,髖關(guān)節(jié)屈曲及伸直;術(shù)后8~15 d主動(dòng)訓(xùn)練:坐在床邊,主動(dòng)屈伸各關(guān)節(jié),模擬屈膝交互式運(yùn)動(dòng)30 min/次,3次/d;恢復(fù)良好的患者可以使用拐杖、助行器或其他輔助工具進(jìn)行步行訓(xùn)練;術(shù)后15 d進(jìn)行連續(xù)步行訓(xùn)練。根據(jù)每個(gè)患者的恢復(fù)情況,可以進(jìn)行獨(dú)立行走,恢復(fù)良好的患者可以進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。所有的訓(xùn)練不應(yīng)造成過度的疼痛或傷口撕裂。

    1.3觀察指標(biāo) 在入院第1天(護(hù)理前)和術(shù)后第3天對(duì)2組患者進(jìn)行心理、疼痛評(píng)分,檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)。術(shù)后第7天評(píng)估2組患者髖關(guān)節(jié)功能和下肢DVT發(fā)生率。

    1.3.1心理和疼痛分?jǐn)?shù) 心理評(píng)估使用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS), SAS和SDS評(píng)分均包含20個(gè)項(xiàng)目,分為4級(jí)評(píng)分 ,分別為1~ 4分,總分是1.25乘以標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù),分?jǐn)?shù)越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。疼痛評(píng)分采取視覺模擬評(píng)分法(VAS),疼痛評(píng)分0~10分,評(píng)分越高疼痛越強(qiáng)烈。

    1.3.2血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo) 分別于護(hù)理前和術(shù)后第3天抽取2組患者外周靜脈血,檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和纖維蛋白原水平。

    1.3.3髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能,包括疼痛、功能、畸形和活動(dòng)能力,總分100分,評(píng)分越高患者的髖部功能越好。

    2 結(jié) 果

    2.12組患者心理和疼痛評(píng)分比較 護(hù)理前2組SAS、SDS、VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后第3天,2組SAS、SDS、VAS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),且快速康復(fù)外科組均明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P均<0.05)。見表2。

    2.22組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 護(hù)理前2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后第3天,2組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及纖維蛋白原水平均明顯降低(P均<0.05),且快速康復(fù)外科組均明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P均<0.05)。見表3。

    表2 2組髖部骨折患者護(hù)理前后心理、疼痛評(píng)分比較分)

    表3 2組髖部骨折患者護(hù)理前后血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

    2.32組患者Harris評(píng)分比較 護(hù)理前2組Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第7天,2組Harris評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),且快速康復(fù)外科組明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見表4。

    表4 2組髖部骨折患者護(hù)理前后Harris評(píng)分比較分)

    2.42組患者DVT發(fā)生率比較 術(shù)后第7天,常規(guī)護(hù)理組8例(16%)、快速康復(fù)外科組3例(6%)患者發(fā)生DVT,快速康復(fù)外科組DVT發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。

    3 討 論

    目前,人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是股骨頸骨折最有效的治療方法,老年人由于各項(xiàng)生理功能退化容易發(fā)生股骨頸骨折。以往研究結(jié)果表明,老年患者更容易出現(xiàn)多種心理和生理并發(fā)癥,如抑郁、焦慮和長期臥床相關(guān)并發(fā)癥、DVT等[7]。 因此,對(duì)于老年患者術(shù)后康復(fù)不僅取決于手術(shù),更重要的是圍術(shù)期的科學(xué)護(hù)理。所以加強(qiáng)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的科學(xué)護(hù)理對(duì)其康復(fù)具有重要意義??焖倏祻?fù)外科的概念是基于現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)、病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室科學(xué)的發(fā)展,通過圍手術(shù)期的有效干預(yù),減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)??焖倏祻?fù)外科最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù),取得了良好的效果[8-9]。 因此,本研究將快速康復(fù)外科應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的護(hù)理。

    減輕心理和生理應(yīng)激是老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者護(hù)理的首要任務(wù)。通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)骨折患者尤其是老年人因?yàn)閷?duì)疾病預(yù)后以及術(shù)后疼痛情況等的擔(dān)憂,往往有較為嚴(yán)重的悲觀情緒,并伴有明顯的焦慮和抑郁癥狀。有研究報(bào)道,心理應(yīng)激水平與患者全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān),心理應(yīng)激能顯著升高患者血液中炎癥因子釋放,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示,快速康復(fù)外科組的SAS和SDS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組,說明心理護(hù)理是有效的。

    當(dāng)受到骨折創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后,血管內(nèi)皮受損,凝血機(jī)制被激活,再加上術(shù)后長期臥床和活動(dòng)受限,容易發(fā)生DVT[11-12]。一旦血栓形成,將對(duì)老年人術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響,而血栓脫落會(huì)造成肺栓塞,還會(huì)危及患者生命安全。因此,預(yù)防DVT對(duì)于高齡髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者至關(guān)重要[13]。血液流變學(xué)改變是影響血栓形成的重要因素。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后快速康復(fù)外科組纖維蛋白原水平及全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和DVT發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理組,表明接受快速康復(fù)外科護(hù)理有利于減少血栓形成。分析原因?yàn)?快速康復(fù)外科干預(yù)后患者的心理應(yīng)激水平減弱,減輕了患者的生理應(yīng)激,從而減輕了對(duì)血管的損傷,且術(shù)后飲食指導(dǎo)和功能鍛煉可促進(jìn)患者血液循環(huán),改善血液流變性。另外術(shù)中室內(nèi)溫度低,長時(shí)間暴露,大量液體輸入導(dǎo)致體溫下降,血液黏度增加,纖維蛋白原水平升高,血管阻力增加[14]。而快速康復(fù)外科干預(yù)時(shí)術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行保溫處理,對(duì)輸液進(jìn)行加熱,有效避免了這種情況的發(fā)生。

    術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo),術(shù)后有效的功能鍛煉是影響肢體功能恢復(fù)的重要因素之一[15]。但由于術(shù)后疼痛,部分患者可能自我鍛煉意愿低,影響術(shù)后恢復(fù),或者錯(cuò)誤的鍛煉導(dǎo)致創(chuàng)面撕裂、假體移位等不良事件[16]。因此,對(duì)患者進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。快速康復(fù)外科干預(yù)能促進(jìn)患者血液循環(huán),加速炎癥因子的吸收,從而緩解疼痛;能提高患者代謝能力,加速患者關(guān)節(jié)液吸收,減少患肢軟組織粘連;關(guān)節(jié)功能的持續(xù)鍛煉可以促進(jìn)軟組織的修復(fù)和再生。本研究結(jié)果顯示,快速康復(fù)外科組護(hù)理后Harris得分明顯高于常規(guī)護(hù)理組,表明快速康復(fù)外科護(hù)理能促進(jìn)術(shù)后患者功能的恢復(fù)。

    綜上所述,快速康復(fù)外科護(hù)理方案能有效緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的不良情緒和疼痛,改善血液流變學(xué),促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低術(shù)后DVT發(fā)生率。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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