簡(jiǎn)版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表的漢化及信度、效度檢驗(yàn)*

唐寶麗，易雅瑋，和曉莉，姚楠，趙靜，孫紅娟

（1 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西西安，710038；2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院，海南三亞，572000）

腦卒中是一種常見(jiàn)的慢性疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［1］。根據(jù)2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示［2-3］，腦卒中已經(jīng)成為導(dǎo)致我國(guó)國(guó)民壽命年損失（years of life lost，YLL）的首位病因。有研究顯示，腦卒中康復(fù)期患者存在抑郁等負(fù)性情緒水平不斷上升，生存質(zhì)量大幅度下降等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)［4］。腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表（the stroke specific quality of life scale，SS-QoL）由WILLIAMS 等［5］于1999年編制，是一種專門用于評(píng)估腦卒中康復(fù)期患者生存質(zhì)量的調(diào)查工具，目前已被翻譯為不同語(yǔ)言，在不同國(guó)家的腦卒中康復(fù)期患者中得到驗(yàn)證［6-8］。該量表針對(duì)性強(qiáng)、覆蓋面全，但條目數(shù)有78 條之多，而卒中患者通常存在注意力難以集中的問(wèn)題，故該量表在使用時(shí)患者依從性較差。此外，該量表在研究中提出了劃分12 個(gè)結(jié)構(gòu)域進(jìn)行評(píng)估的方法，但并未證實(shí)其提出的12 個(gè)結(jié)構(gòu)域的合理性［5］。對(duì)此，POST 等［9］于2011年在SS-QoL［5］的基礎(chǔ)上研發(fā)出簡(jiǎn)版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表（the short version of the stroke specific quality of life scale，SV-SS-QoL），SV-SS-QoL 研發(fā)過(guò)程中證實(shí)了SSQoL 12 個(gè)結(jié)構(gòu)域劃分的合理性，并在此基礎(chǔ)上將78 個(gè)條目縮減為2 個(gè)維度，12 個(gè)條目，大大縮減了評(píng)估所需的時(shí)間，提高了患者的依從性，并且其評(píng)分準(zhǔn)確性達(dá)到SS-QoL 的88%～95%［10］，更適合用于臨床工作和調(diào)查研究，但該量表是否適合中國(guó)文化，能否用于評(píng)估我國(guó)腦卒中康復(fù)期患者生存質(zhì)量還有待探討。鑒于此，本研究在對(duì)SV-SSQoL 漢化的基礎(chǔ)上，建立了中文版SV-SS-QoL，并對(duì)其代表性、鑒別力、信度和效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為我國(guó)腦卒中康復(fù)期患者生存質(zhì)量的評(píng)估提供可靠工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至2020年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科進(jìn)行治療的312 例腦卒中康復(fù)期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；②經(jīng)過(guò)腦CT 或MRI 證實(shí)為首次患??；③意識(shí)清晰，病情平穩(wěn)；④能夠進(jìn)行正常的語(yǔ)言和書(shū)面交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情呈進(jìn)行性惡化者；②患有精神類疾病、認(rèn)知障礙類疾病、智力障礙者；③患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或嚴(yán)重外傷者。因本研究采用因子分析，要求樣本量至少為條目數(shù)的5～10 倍，考慮到樣本流失可能，將樣本量再擴(kuò)大20%［12］，由于源量表共包含12 個(gè)條目，探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析各需75～150 例樣本，合計(jì)150～300 例樣本?；颊呔椴⑼鈪⑴c本研究。

1.2 源量表的構(gòu)造

SV-SS-QoL 由POST 等［9］于2011年編制，被用于評(píng)估腦卒中康復(fù)期患者的生存質(zhì)量狀態(tài)。包括身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量（6 個(gè)條目）、社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量（6 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共12個(gè)條目。條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，其中身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量維度從 “根本做不到”“有極大困難”“有很大困難”“有一點(diǎn)困難”“沒(méi)有任何困難”分別賦值1～5 分，社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量從“非常同意”“一般同意”“既不同意也不反對(duì)”“一般反對(duì)”“強(qiáng)烈反對(duì)”分別賦值1～5 分，總分范圍為12～60 分，得分越高說(shuō)明患者生存質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.850，2個(gè)維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.800、0.770，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)為0.770～0.890。

1.3 量表的翻譯與回譯及跨文化調(diào)適

以電子郵件的方式征得源量表作者同意后，采用Brislin 雙人翻譯-回譯的方法進(jìn)行量表的漢化［13-14］。①正向翻譯：分別由2 名英語(yǔ)較好的護(hù)理學(xué)、心理學(xué)碩士將原版英文量表翻譯成中文，再由研究者參與比較，并對(duì)差別較大內(nèi)容進(jìn)行討論并達(dá)成一致，形成中文版I 稿。②反向回譯：由2 名未接觸過(guò)源量表的英語(yǔ)較好的護(hù)理學(xué)、 心理學(xué)碩士將翻譯后中文版I 稿回譯為英文，通過(guò)與源量表進(jìn)行比對(duì)，對(duì)差異較大的內(nèi)容再進(jìn)行翻譯和回譯，直到一致性達(dá)到90%以上，形成中文版II 稿。③跨文化調(diào)試：邀請(qǐng)5 名專家（2 名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專家、2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療專家、1 名心理學(xué)專家），審核II 稿并結(jié)合中國(guó)文化背景進(jìn)行修改，形成中文版III稿。④預(yù)調(diào)查：采用便利抽樣法，選取50 例腦卒中患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，請(qǐng)其對(duì)III 稿量表的語(yǔ)言清晰度和內(nèi)容通俗性，以及是否符合漢語(yǔ)表達(dá)習(xí)慣等進(jìn)行判斷，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)III 稿進(jìn)行適當(dāng)修改，例如將“你需要幫忙洗澡或淋浴嗎？ ”改為“你洗澡時(shí)需要?jiǎng)e人幫助嗎？ ”，將“你必須重復(fù)你自己說(shuō)的話，這樣別人才能理解你嗎？ ”改為“你必須重復(fù)自己的話以便別人能理解你嗎？ ”，將“我太累了，不想做我想做的事”改為“我太累了，以至于不想做自己以前想做的事”。最終形成中文版SVSS-QoL。

1.4 量表測(cè)試與資料回收

采用電子問(wèn)卷調(diào)查的方法進(jìn)行，將一般資料調(diào)查問(wèn)卷和中文版SV-SS-QoL 上傳至問(wèn)卷星電子問(wèn)卷平臺(tái)，對(duì)312 例患者進(jìn)行電子問(wèn)卷調(diào)查，電子問(wèn)卷中還包含知情同意說(shuō)明和研究目的、 意義及注意事項(xiàng)。共回收有效問(wèn)卷312 份，問(wèn)卷有效回收率為100.00%。同時(shí)在有效問(wèn)卷中以答卷時(shí)間為序號(hào)，根據(jù)中心極限定理，相關(guān)系數(shù)（此處即為重測(cè)信度）進(jìn)行參數(shù)檢驗(yàn)樣本量要大于等于30 的要求［15］。本研究采用隨機(jī)數(shù)表法抽取50 例患者在2 周后進(jìn)行重測(cè)，評(píng)價(jià)中文版SV-SS-QoL 的重測(cè)信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

1.5.1 一般資料的描述 采用SPSS22.0 軟件和AMOS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述。以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.2 信度、 效度的評(píng)價(jià) ①項(xiàng)目分析采用Pearson 積差相關(guān)性分析和決斷值分析進(jìn)行。②效度評(píng)價(jià)： 內(nèi)容效度采用量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)以及各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由6 名專家對(duì)中文版SV-SS-QoL 條目進(jìn)行評(píng)分，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，由完全不相關(guān)至非常相關(guān)分別賦值1～4 分，其中給出評(píng)分為3 分或4分的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)即為各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)，而量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)則為量表或該維度所有條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)的均數(shù)［16］。③結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法和驗(yàn)證性因子分析法進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用隨機(jī)數(shù)表法將312名研究對(duì)象分為A、B 兩組，其中A 組（n=156）采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)中文版SV-SS-QoL 進(jìn)行探索性因子分析［17］；B 組（n=156）采用極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，用調(diào)整后適配度指數(shù) （adjusted goodness of fit index，AGFI）、非規(guī)范擬合指數(shù) （non normal fit index，NN- FI）、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、基準(zhǔn)化適配度指數(shù)（normed fit index，NFI）、比較適配度指數(shù)（comparative fit index，CFI）、 塔克-劉易斯指數(shù)（Tuck-Lewis index，TLI）、標(biāo)準(zhǔn)差均方根（root mean square of standard deviation，RMR）、 漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error approximation，RMSEA）等指標(biāo)評(píng)價(jià)驗(yàn)證性因子分析結(jié)果。④信度評(píng)價(jià)分別采用Cronbach’s α 系數(shù)、 折半信度和重測(cè)信度進(jìn)行內(nèi)部信度和外部信度的測(cè)量［16］。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料

本研究最終納入研究對(duì)象312 例，A 組與B組，一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料 （n/%）

2.2 量表項(xiàng)目分析

Pearson 積差相關(guān)性分析結(jié)果： 各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.416～0.721（均P＜0.05）；決斷值分析結(jié)果顯示，各條目決斷值為3.976～10.298（均P＜0.05）。

2.3 量表效度

2.3.1 內(nèi)容效度 量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.930，身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量、社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.917、0.944，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.833～1.000。

2.3.2 量表結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO 值為0.898，球形Bartlett 檢驗(yàn)χ2為2326.475（P＜0.05），說(shuō)明該量表適合進(jìn)行探索性因子分析。使用方差最大法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征值≥1 的因子，共得到2 個(gè)公因子，分別為身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量、 社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量。中文版簡(jiǎn)版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表因子載荷矩陣見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，各條目均進(jìn)入源量表因子范圍，與源量表一致，各條目因子載荷均大于0.500，方差累積貢獻(xiàn)率為86.529%。

2.3.2.2 驗(yàn)證性因子分析 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果見(jiàn)表3，各條目載荷值見(jiàn)圖1。

2.4 量表信度

量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.882，身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.891、0.832；量表的折半信度為0.845，兩個(gè)維度折半信度分別為0.872、0.834；量表的重測(cè)信度為0.839，兩個(gè)維度重測(cè)信度分別為0.816、0.877。

表3 中文版簡(jiǎn)版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表驗(yàn)證性因子分析 （n=312）

圖1 中文版簡(jiǎn)版腦卒中患者專門生存質(zhì)量量表標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)證性因子分析模型路徑系數(shù)圖

3 討論

3.1 中文版SV-SS-QoL 的項(xiàng)目分析

項(xiàng)目分析的主要目的是檢驗(yàn)量表或個(gè)別條目的適切或可靠程度，通常用Pearson 積差相關(guān)性分析和決斷值分析進(jìn)行。在Pearson 積差相關(guān)性分析中，要求量表總分與條目間的相關(guān)系數(shù)要大于0.300［15］，本研究中該相關(guān)系數(shù)范圍為0.416～0.721，說(shuō)明說(shuō)明量表?xiàng)l目與整體量表同質(zhì)性較高。在決斷值分析中，各條目決斷值為3.976～10.298，均P＜0.05，反映了該量表代表性和鑒別力良好，具有良好的區(qū)分度和可靠性。

3.2 中文版SV-SS-QoL 的效度分析

效度是指研究工具能夠有效反映其所期望研究的概念與程度，是一種衡量量表質(zhì)量的重要指標(biāo)［19］。本研究從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩方面對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中內(nèi)容效度評(píng)價(jià)中要求量表和各維度的內(nèi)容效度指數(shù)應(yīng)＞0.900，而各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)應(yīng)＞0.780［15］。本研究中量表和維度水平的內(nèi)容效度指數(shù)分別為0.930 和0.917、0.944，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)范圍為0.833～1.000，提示本量表具有較好的內(nèi)容效度。

結(jié)構(gòu)效度表示能夠測(cè)量出量表理論概念或特質(zhì)的程度，即實(shí)際的測(cè)量分?jǐn)?shù)能夠解釋多少特定心理特質(zhì)，通常采用探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行［20］。其中探索性因子分析主要是為了找出影響觀測(cè)變量（即量表?xiàng)l目）的因子（即量表維度）個(gè)數(shù)，以及各個(gè)維度和各個(gè)條目之間的相關(guān)程度［20］。在探索性因子分析中，共提取到2 個(gè)特征值＞1 的公因子，與源量表公因子數(shù)量一致，說(shuō)明漢化后的量表與源量表測(cè)量維度一致性高，其方差累積貢獻(xiàn)率為86.529%，且各個(gè)條目的因子載荷均＞0.500，說(shuō)明提取的2 個(gè)公因子所覆蓋的信息能全面反映腦卒中患者生存質(zhì)量狀態(tài)，即漢化后的量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。驗(yàn)證性因子分析的主要目的是測(cè)試各維度與其對(duì)應(yīng)條目的關(guān)系是否符合探索性因子分析的理論關(guān)系［21］。在驗(yàn)證性因子中，要求各條目載荷值要大于0.300，由圖1可見(jiàn)，漢化后的量表各條目載荷值較為理想。學(xué)者M(jìn)UNRO［22］強(qiáng)調(diào)，模型擬合度χ2/df 的理論期望值在2～3 之間，而漢化后量表χ2/df 為2.179，說(shuō)明模型擬合良好；由表3可見(jiàn)，漢化后的量表除AGFI=0.861、NN-FI=0.837 外，GFI=0.923、NFI=0.961、CFI=0.910、TLI=0.934，均大于0.900；RMR=0.055、RMSEA=0.062，均小于0.080，大部分?jǐn)M合指數(shù)相關(guān)指數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，說(shuō)明漢化后的量表數(shù)據(jù)和理論擬合良好，模型的適配度也較好，進(jìn)一步說(shuō)明本量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版SV-SS-QoL 的信度分析

信度包括內(nèi)部信度和外在信度，是指量表所測(cè)得結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性［21］。內(nèi)部信度反映問(wèn)卷?xiàng)l目之間的相關(guān)程度，又稱內(nèi)部一致性，通常用Cronbach’s α 系數(shù)表示，一般認(rèn)為其值≥0.800為極好［16］，本研究總量表以及兩個(gè)維度Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.800，說(shuō)明量表內(nèi)部一致性較好，也說(shuō)明量表在同一方向上描述了總量表及其各維度的特征內(nèi)容，量表具有較好的同質(zhì)性。折半信度系數(shù)反映了兩半量表所測(cè)分?jǐn)?shù)間的一致性，信度系數(shù)越大表示測(cè)量的可信程度越高，通常總量表的信度系數(shù)最好在0.800 以上［12］。本研究總量表以及兩個(gè)維度折半信度均＞0.800，說(shuō)明漢化后的量表內(nèi)部關(guān)聯(lián)性較好，可信度較高。重測(cè)信度又稱穩(wěn)定系數(shù)，是指在一定時(shí)間間隔中運(yùn)用同一量表做重復(fù)測(cè)量所得的信度系數(shù)，反映了量表測(cè)量?jī)?nèi)容的穩(wěn)定性，一般要求達(dá)到0.700 以上［15］。本研究量表重測(cè)信度均＞0.800，說(shuō)明漢化后的量表具有良好的穩(wěn)定性。

3.4 中文版SV-SS-QoL 的用途和意義

生存質(zhì)量是指患者對(duì)疾病和相應(yīng)治療對(duì)其生理、心理、社會(huì)作用所產(chǎn)生的影響的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)［23］。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，腦卒中患者的存活率逐漸上升，而在康復(fù)期患者中，首次患病后1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%，傷殘調(diào)整壽命年高達(dá)1 192/10 萬(wàn)［24］，部分患者還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害［25］，極大地降低了患者康復(fù)期的生存質(zhì)量。目前，對(duì)于腦卒中康復(fù)期患者生存質(zhì)量調(diào)查工具分為普適性量表和專門性量表［26］，其中普適性量表適用于多種疾病的調(diào)查，針對(duì)性不強(qiáng)，靈敏度不高，局限性較多，在得分很高/低的患者評(píng)估中容易出現(xiàn)封頂/底效應(yīng)，準(zhǔn)確性較差［27］。專門性量表是針對(duì)腦卒中康復(fù)期患者編制的，疾病針對(duì)性強(qiáng)，能夠精準(zhǔn)反映腦卒中患者實(shí)際生存質(zhì)量狀況。SV-SS-QoL在SS-QoL 基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化，較大保留了源量表評(píng)估的準(zhǔn)確性［10］。由表2可見(jiàn)，該量表從身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度，對(duì)自理、移動(dòng)性、上肢、語(yǔ)言、視力、工作、思維、家庭角色、社會(huì)角色、性格、情緒、精力12 個(gè)測(cè)量閾的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估涵蓋的范圍較廣，評(píng)估的內(nèi)容全面，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.5 本研究不足之處

本研究不足之處在于單中心研究，測(cè)試人群相對(duì)單一，可能會(huì)存在選擇偏倚；研究對(duì)象采用便利抽樣法，可能會(huì)造成抽樣偏倚，患者代表性降低。后期研究將進(jìn)一步增加樣本量，采用隨機(jī)抽樣的方法，驗(yàn)證其代表性和適用性。

4 結(jié)論

中文版SV-SS-QoL 經(jīng)過(guò)翻譯、 回譯和跨文化調(diào)適、預(yù)調(diào)查等過(guò)程不斷完善，保留了源量表的主要內(nèi)容，相關(guān)性分析、決斷值分析、內(nèi)容效度評(píng)價(jià)、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析、信度分析結(jié)果顯示，該量表具有良好的鑒別力、信度、效度，可作為評(píng)估我國(guó)腦卒中康復(fù)期患者生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具。