1例重癥新型布尼亞病毒患者繼發(fā)血栓性血小板減少性紫癜的護(hù)理*

范秦臺(tái)，黃鶯，徐燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科，浙江杭州，310000）

新型布尼亞病毒又稱發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV），是以發(fā)熱伴血小板減少為主要特征的新型傳染性疾病，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少及多器官功能損害［1］。每年4月至10月是新型布尼亞病毒的高發(fā)期。血栓性血小板減少性紫癜 （thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種嚴(yán)重的血栓性微血管病，臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血，以及神經(jīng)系統(tǒng)損害、發(fā)熱和腎損傷等。TTP的發(fā)生機(jī)制與嚴(yán)重的血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）的活性降低密切相關(guān)，多數(shù)TTP 患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)救治，預(yù)后差，死亡率高達(dá)90%，血漿置換 （plasma exchange，PE）是 治療TTP 的首選療法［2］。TTP 患者通過(guò)PE 去除血循環(huán)中抗ADAMTS13 自身抗體，補(bǔ)充新鮮的ADAMTS13 缺乏物質(zhì)，可使患者病死率下降至8%～30%［3］。雖然TTP 患者有血小板減少，但靜脈輸注血小板往往適得其反，只有存在危及生命的出血時(shí)才考慮應(yīng)用血小板［4］?；颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)的增加給護(hù)理帶來(lái)較大難度。SFTSV 繼發(fā)TTP 較少見(jiàn)，早期識(shí)別，盡早治療有助于疾病的轉(zhuǎn)歸。本院于2020年7月收治1 例重癥SFTSV 患者繼發(fā)TTP，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，38 歲，因“頭暈、乏力9d，加重2d”于2020年7月15日收治入感染科?；颊咭庾R(shí)清，頭部脹痛，數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）［5］評(píng)分4 分，煩躁不安。全身皮膚鞏膜輕度黃染，雙上肢散在出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及腫大。體溫37.3℃，脈搏92 次/分，呼吸18 次/分，血壓136/64mmHg。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)12×109/L；血紅蛋白69g/L（最低僅48g/L），尿隱血+++（7.5）mg/L，尿蛋白質(zhì)++（1.0）g/L，D-二聚體4580μg/L，血肌酐119μmol/L，血尿素氮9.23mmol/L，肌鈣蛋白10.07ng/mL，肌酸激酶同工酶31U/L，磷酸肌酸激酶571U/L，羥丁酸脫氫酶1454U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51U/L，乳酸脫氫酶1771U/L，破碎紅細(xì)胞7.3%，異形紅細(xì)胞比率15.3%，新布尼亞病毒RNA 測(cè)定陽(yáng)性，檢測(cè)不到ADAMTS13?；颊呷朐寒?dāng)天頭痛明顯，給予激素抗炎，脫水劑降低顱內(nèi)壓，并予抗病毒、護(hù)肝、護(hù)胃、增強(qiáng)免疫力、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等支持治療，入院第2 天患者出現(xiàn)間歇性意識(shí)改變伴頭痛，當(dāng)日迅速給患者實(shí)施血漿置換治療，每天1 次，連續(xù)治療6 d。入院后第4 天患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、四肢抽搐、口吐白沫，予抗癲癇、脫水治療，患者抽搐未緩解，轉(zhuǎn)為癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，并伴高熱40.5℃，給予藥物鎮(zhèn)靜、物理降溫、呼吸機(jī)輔助通氣，氣管插管2d 后患者意識(shí)清醒，呼吸機(jī)鍛煉后順利脫機(jī)。經(jīng)20d 治療和護(hù)理，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，紅細(xì)胞8.1g/L，血小板17.9×109/L，血清乳酸脫氫酶412 U/L，新布尼亞病毒（血）RNA 測(cè)定陰性，遵醫(yī)囑予出院。患者出院后2 周隨訪復(fù)查血三系，心肌酶譜均正常。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防交叉感染

直接接觸SFTSV 感染患者的血液和血性分泌物可導(dǎo)致感染［6］，因此預(yù)防交叉感染是護(hù)理措施的關(guān)鍵。該例患者住院期間單間隔離，固定同一個(gè)陪護(hù)，禁止探視。指導(dǎo)陪護(hù)做好接觸隔離，接觸患者血液、體液、血性分泌物或排泄物時(shí)帶乳膠手套。患者的診療用品單獨(dú)使用，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。手衛(wèi)生是減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后及接觸患者周圍環(huán)境后的各個(gè)時(shí)機(jī)時(shí)刻做好手衛(wèi)生［7］，各項(xiàng)操作前穿隔離衣、戴外科口罩和乳膠手套，有噴濺的診療操作加用護(hù)目鏡（或防護(hù)面罩）。離開(kāi)隔離病室前，摘除手套，執(zhí)行衛(wèi)生手消毒，出病室后脫隔離衣，再次手衛(wèi)生消毒。病室空氣保證流通。病房物體表品日常消毒每班1 次，患者周圍床欄和儀器設(shè)備、床頭鈴、房間門(mén)把手等經(jīng)常接觸的部位用含氯消毒濕巾擦拭消毒。地面用500mg/L 的施康每日消毒2 次。經(jīng)嚴(yán)格的感染防控措施，該例患者住院期間未發(fā)生交叉感染。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 出血護(hù)理 SFTSV 和TTP 均有血小板減少的臨床表現(xiàn)，主要以皮膚黏膜為主，該例患者雙上臂散在出血點(diǎn)、瘀斑，需每班觀察患者全身皮膚出血點(diǎn)有無(wú)增多，有無(wú)口鼻腔、消化道及便血，患者意識(shí)改變時(shí)要警惕顱內(nèi)出。TTP 起病急驟，早期診斷困難，誤診率高，未能及時(shí)做出診斷以致病情進(jìn)行性加重出現(xiàn)腦出血致死［8］。該例患者入院后查血小板僅12×109/L，予絕對(duì)臥床休息，禁止拍背。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。選用海綿棒給患者口腔護(hù)理，以防止牙齦出血。為避免反復(fù)穿刺，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行PE 置管及深靜脈置管。每班檢查各置管處有無(wú)滲血滲液。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止繼發(fā)出血。該例患者住院期間未發(fā)生出血。

2.2.2 精神神經(jīng)癥狀的護(hù)理 TTP 患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較突出，主要包括頭疼、性格改變、認(rèn)知功能降低、短暫性腦缺血發(fā)作、痙攣和意識(shí)障礙，后者是預(yù)后不良的標(biāo)志［4］。該例患者入院后精神神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展較快，出現(xiàn)頭痛伴意識(shí)的改變，每2～4h評(píng)估患者的意識(shí)以及肢體行為的改變。做好安全管理，患者臥床期間，專人床邊護(hù)理，專業(yè)床欄保護(hù)，防止墜床?；颊邩O度躁動(dòng)時(shí)使用約束帶，必要時(shí)予安眠鎮(zhèn)靜藥物，床邊備好吸痰器、張口器等。

2.2.3 癲癇護(hù)理 TTP 會(huì)引起神經(jīng)精神癥狀，出現(xiàn)頭痛、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐發(fā)作等［9］。該例患者癲癇發(fā)作共3 次，每次發(fā)作時(shí)間間隔約1h，持續(xù)時(shí)間2～4min 未緩解，轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇持續(xù)狀態(tài)。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、難以預(yù)測(cè)和病死率高的特點(diǎn)，其病死率高達(dá)20%［10］。由于該例患者需接觸隔離，進(jìn)入病房前護(hù)士和家屬都穿戴好防護(hù)用品，為防止意外應(yīng)急，病房?jī)?nèi)備有乳膠手套和防護(hù)用品應(yīng)急箱方便隨時(shí)取用。該例患者在第1 次癲癇大發(fā)作時(shí)家屬戴外科口罩，穿隔離衣，帶乳膠手套時(shí)刻床邊陪護(hù)，床欄保護(hù)并移除床旁尖銳物品，保障患者的安全。為防止患者舌咬傷，護(hù)士給予置入口咽通氣管，及時(shí)吸出口鼻分泌物，保證呼吸道的通暢?；颊咴陝?dòng)時(shí)，給予適當(dāng)約束，每2h 放松約束部位3～5min，勿用力按壓抽搐肢體。發(fā)作間歇遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物注射用丙戊酸鈉400mg，加入生理鹽水稀釋至48mL 溶液，微泵靜脈推注1h 和20%甘露醇100mL，每8h 1 次脫水治療。SE 發(fā)生時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑咪唑安定2～3mg 靜脈推注。保持病室安靜，避免聲光刺激。做好發(fā)熱護(hù)理，該例患者體溫升高至40.5℃，遵醫(yī)囑采用冰毯降溫，根據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)冰毯溫度，定時(shí)翻身檢查患者皮膚，防止凍傷。癲癇緩解后密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔的恢復(fù)情況。該例患者癲癇發(fā)作期間未發(fā)生不良安全事件，通過(guò)積極對(duì)癥治療和護(hù)理，患者未再發(fā)生癲癇。

2.3 PE 的護(hù)理

確診TTP 后盡快進(jìn)行PE 治療，最好在4～8 h內(nèi)，PE 治療可以補(bǔ)充大量ADAMTS13，清除抗ADAMTS13 抗體［3］治療期間要做好出血、枸櫞酸鈉反應(yīng)、低血壓、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥的觀察。該例患者在PE 治療前用稀肝素預(yù)充管路，治療期間予普通肝素8mg 抗凝，由于患者血小板偏低，治療期間時(shí)刻注意出血的觀察。該患者連續(xù)6 d PE 治療，每次置換量約2100mL 左右，入量包括1600mL 左右新鮮血漿+5%白蛋白液500mL。輸注大劑量血漿時(shí)，為預(yù)防短時(shí)間內(nèi)血漿中的枸櫞酸鈉大量進(jìn)入進(jìn)入患者體內(nèi)會(huì)引起的低血鈣，治療前給予患者10%葡萄糖酸鈣2g 微泵緩慢靜脈推注，并注意觀察患者有無(wú)口周麻木或四肢抽搐、 心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。該患者存在貧血，開(kāi)始引血時(shí)，血泵速度不宜過(guò)快，泵速為10～20 mL/min，并注意觀察患者有無(wú)頭暈、胸悶，面色蒼白、出冷汗等低血壓表現(xiàn)。為防止大量輸血引起的過(guò)敏反應(yīng)，PE 治療前給予患者地塞米松5mg 靜脈推注，治療開(kāi)始后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征、皮疹等情況。治療結(jié)束后用魚(yú)精蛋白4mg 對(duì)抗肝素，同時(shí)做好導(dǎo)管護(hù)理，每日監(jiān)測(cè)血小板變化，注意皮膚黏膜及口鼻出血傾向。神經(jīng)精神癥狀是TTP 的主要癥狀之一，易出現(xiàn)癲癇發(fā)作或煩躁不安，發(fā)作時(shí)容易引起血流動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致出現(xiàn)血流不暢，或者靜脈回路受阻引起靜脈壓升高，從而影響治療的順利進(jìn)行［11］。因此治療期間要嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和行為的改變，必要時(shí)遵醫(yī)囑予約束或使用鎮(zhèn)靜藥物。該例患者由于間歇性意識(shí)改變，在治療期間護(hù)士和家屬需時(shí)刻床邊陪護(hù)，每半小時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)，當(dāng)患者意識(shí)不清、煩躁時(shí)，給予必要的約束，以防止血流不暢引起機(jī)器報(bào)警以及意外拔管的發(fā)生。該患者在第2 次PE 治療前出現(xiàn)意識(shí)模糊，配合欠佳，為防止意外拔管及治療的順利進(jìn)行給予四肢約束，護(hù)士和家屬床邊陪護(hù)，最后順利完成治療。6 次PE 治療后患者血小板逐步上升，血小板計(jì)數(shù)由12×109/L上升到99×109/L。PE 治療期間無(wú)并發(fā)癥及其他不良事件的發(fā)生。

2.4 機(jī)械通氣的護(hù)理

TTP 會(huì)引起癲癇的發(fā)作［9］，入院后第4 天患者癲癇發(fā)作伴意識(shí)障礙，出現(xiàn)呼吸道堵塞，患者血氧飽和度的下降至85%，予床邊緊急氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣治療期間除做好嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)和規(guī)范的氣道管理外還要充分做好鎮(zhèn)靜治療，合理使用鎮(zhèn)靜劑，該例患者使用咪唑安定30mg 加生理鹽水稀釋至50mL 溶液，以0.05～0.15mg/kg/h 的劑量持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，每2～4h 進(jìn)行RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分，RASS評(píng)分［12］有利于指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度或者鎮(zhèn)靜不足，鎮(zhèn)靜不足易引起的非計(jì)劃拔管發(fā)生和鎮(zhèn)靜過(guò)度造成的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率［13］。該例患者白天的RASS 評(píng)分［12］在-2 分，使患者意識(shí)維持在清醒且平靜達(dá)到輕度鎮(zhèn)靜水平，夜間的RASS評(píng)分［12］在-3 分，使患者意識(shí)維持在昏昏欲睡到中度鎮(zhèn)靜水平，避免因儀器設(shè)備等噪音對(duì)患者的影響，有利于病情的穩(wěn)定和恢復(fù)。該例患者氣管插管2d 后意識(shí)清醒，自主咳嗽咳痰能力正常，生命體征平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，?jīng)鍛煉后成功拔除口插管。該例患者機(jī)械通氣期間未發(fā)生不良事件，也未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.5 心理護(hù)理

該例患者SFTSV 合并TTP，起病急，病情重，其中TTP 的神經(jīng)精神癥狀迅速進(jìn)展出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷、癲癇發(fā)作等表現(xiàn)，如不及時(shí)治療嚴(yán)重者甚至危及生命。面對(duì)疾病的快速進(jìn)展，患者和家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，表現(xiàn)出焦慮，特別是當(dāng)患者的病情變化時(shí)，家屬非常緊張擔(dān)心。護(hù)理人員主動(dòng)跟患者和家屬進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化疾病宣教，重點(diǎn)講解患者所患疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、傳播途徑、隔離要求、消毒隔離方法等，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者自我預(yù)防和保護(hù)的意識(shí)［14］。通過(guò)跟患者和家屬溝通，耐心講解相關(guān)知識(shí)，解答疑問(wèn)，進(jìn)行各項(xiàng)操作前都做好解釋工作，緩解其緊張不安的情緒，使患者和家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

SFTSV 主要通過(guò)蜱蟲(chóng)叮咬，直接接觸患者血液、體液、分泌物，密切接觸患者傳播。以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床特征，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，尚無(wú)特異的治療方法，也無(wú)有效的疫苗可預(yù)防。目前主要以對(duì)癥支持治療為主，結(jié)合該患者的病情給予相應(yīng)的降溫、止血、護(hù)胃、抗感染、增強(qiáng)抵抗力等治療為主。TTP 的主要發(fā)病機(jī)制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性缺乏、血管內(nèi)皮細(xì)胞VwF 異常釋放、血小板異?；罨确矫妫?5］。TTP 臨床特征有血小板減少、溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、急性腎衰竭及發(fā)熱，即所謂經(jīng)典的“五聯(lián)征”，但較少見(jiàn)，多數(shù)患者（60%～80%）的表現(xiàn)以血小板減少、溶血性貧血及神經(jīng)精神癥狀“三聯(lián)征”為主，血漿ADAMTS13 缺乏是TTP的特異性指征［16］。PE 是治療TTP 的主要療法。該例患者精神神經(jīng)癥狀出現(xiàn)較早，因此早期加強(qiáng)對(duì)意識(shí)等精神神經(jīng)癥狀的觀察和評(píng)估是護(hù)理重點(diǎn)。同時(shí)要做好出血的觀察及PE 治療期間的護(hù)理，針對(duì)該例患者在PE 期間需重點(diǎn)加強(qiáng)安全護(hù)理。

4 小結(jié)

SFTSV 合并TTP 進(jìn)一步使患者病情復(fù)雜化，臨床上較為罕見(jiàn)，護(hù)理難度大且缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。把握以上護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，可協(xié)助治療促進(jìn)患者早日康復(fù)。