1例孕中后期重癥肺炎患者行體外膜肺氧合俯臥位治療的護理*

丁乾容，劉歡，杜愛平，田永明，尹萬紅

（1 四川大學(xué)華西護理學(xué)院/華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川成都，610041）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 主要用于重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。俯臥位通氣治療可改善通氣灌注不匹配、肺部補充、均勻通氣、 更好的肺分泌物引流和更好的氣溶膠藥物輸送［1］。70%～80%急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位后氧合明顯改善［2］。重癥患者救治行ECMO 治療時聯(lián)合俯臥位通氣可有利于重癥患者體位引流和氧合改善，縮短ECMO 應(yīng)用周期，加快患者疾病康復(fù)進程，降低患者死亡率［3］。但孕婦行ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣治療時，由于孕中后期俯臥位壓迫子宮，導(dǎo)致臍血流減少，引起胎兒缺氧，甚至導(dǎo)致胎兒窒息； 此外孕婦也會因腹部膨隆無法長時間堅持俯臥位，目前國內(nèi)外對孕中后期行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療的病例報道較少，孕期患者行ECMO 聯(lián)合俯臥位救治的護理經(jīng)驗缺乏。本科室2019年12月收治1 例重癥肺炎孕婦，因治療需要行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療，治療期間采用自制俯臥位趴墊、 精細化俯臥位體位管理和多項重癥護理超聲可視化床旁監(jiān)測技術(shù)，患者成功撤除ECMO 和呼吸機，并行剖腹產(chǎn)一活男嬰，母子康復(fù)出院，現(xiàn)將患者的特殊性和個體化治療護理體驗報道如下。

1 病例介紹

患者女，25 歲，孕28 周，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困難3d”于2019年12月23日轉(zhuǎn)入本院，入院診斷為“重癥肺炎、重度急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克”?；颊呒韧罚?019年11月底無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰、鼻塞、胸悶、胸痛氣緊等癥狀在當?shù)蒯t(yī)院就診，因咳嗽咳痰加重，高熱，最高體溫39℃，氣緊氣促加重，經(jīng)家屬簽字同意后行CT 檢查，提示雙肺大片斑片影，考慮重癥肺炎，給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。2d 后患者呼吸困難加重，床旁胸片提示左側(cè)氣胸，壓縮肺部約40%，給予氣管插管和安置胸腔閉式引流管無明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂?019年12月23日轉(zhuǎn)入本院，入科查體提示，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。經(jīng)積極對癥治療，血壓和心率穩(wěn)定，但動脈血氣分析監(jiān)測氧和指數(shù)低于100mmHg，胎心波動在180～200 次/分，醫(yī)療組12月23日對患者行ECMO 治療。當日經(jīng)家屬簽字同意后進行胸片檢查提示，雙肺大片狀密度影，左肺少量氣胸，擬給予俯臥位治療，每日8～12h。孕中后期患者行俯臥位治療存在較大風險，長時間俯臥位需動態(tài)實時監(jiān)測胎兒，經(jīng)醫(yī)療和護理團隊商議，對患者行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療時，以協(xié)助臨床治療護理方案的及時調(diào)整。經(jīng)積極治療和護理，12月29日患者肺通氣得到改善，撤除ECMO 及人工氣道。2020年1月9日聯(lián)合產(chǎn)科行剖腹產(chǎn)，產(chǎn)出一活男嬰。2020年1月15日，患者順利轉(zhuǎn)出ICU，出科及出院后隨訪，母子平安。

2 護理

2.1 俯臥位通氣體位管理

2.1.1 俯臥位材料選擇和準備 該例患者處于孕中后期這一特殊時期，需在改善肺通氣同時最大程度保障患者和胎兒安全。研究報道［4-5］，認為俯臥位時適當?shù)膲|枕是孕婦的安全姿勢，該體位可緩解子宮對腹部大血管的壓迫，同時減少腹部的血管阻力并改善腹部血流。在孕婦的胸部和髂嵴下使用卷軸作為支撐，可防止腹部壓迫［5］。因此，參考國外案例［5］，結(jié)合該例患者病情需要及實際可用材料，選定孕婦俯臥位通氣特質(zhì)趴墊，該趴墊是根據(jù)患者孕肚尺寸選擇的1 個中空式游泳圈，充氣壓力至拇指下壓1cm 內(nèi)，用于俯臥位時腹部的放置，并在接觸患者胸腹部面接觸處墊兩層柔軟毛巾。此外還準備U 型墊枕1 個用于額部及面部接觸處減壓，軟枕3 個用于墊頸肩部、大腿根部和下肢膝蓋。

2.1.2 翻身護理 考慮患者孕中后期俯臥位存在較大風險，俯臥位操作由醫(yī)護團隊7 名成員組成。團隊分工： 醫(yī)生1 名，負責總指揮，站患者右側(cè)（ECMO 置管在右側(cè)），負責ECMO 管路的位置；呼吸治療師1 名站床頭，負責固定頭部、保護氣管插管和呼吸機管路位置；護理人員5 名，右側(cè)2 名，左側(cè)3 名，左側(cè)中間靠近腹部護士負責游泳圈放置和調(diào)節(jié)。俯臥位體位安置操作步驟為：①左側(cè)中間位護士一只手將游泳圈固定于患者腹部，另一只手固定于患者后腰部。②總指揮負責統(tǒng)一指令，先將患者移動至右側(cè)床邊，翻身至左側(cè)臥90°，兩邊的護士同時將患者翻身至俯臥位。③翻身過程中，保持游泳圈中空位置始終固定在患者腹部子宮部位。④翻身后頭偏向一側(cè)，將各軟枕分別墊于肩頸、大腿根部、膝蓋及下肢處，適當抬高床頭，擺放好各肢體功能位。⑤每日俯臥時間8～12h。該例患者并未發(fā)生不良事件。

2.1.3 管道管理 為保障俯臥位過程的安全，在俯臥位前，首先檢查輸液通路和ECMO 管路是否固定妥善，評估延長管是否預(yù)留俯臥位翻身時需要的長度避免牽拉。然后調(diào)節(jié)氣管插管和呼吸機管路，保障翻身期間有效通氣。暫時夾畢導(dǎo)尿管，放置患者雙腿間，預(yù)防翻身時牽拉脫出。心電監(jiān)護電極片放置于雙側(cè)肩部及右側(cè)腋中線位置，避免受壓。在俯臥位期間，每2h 更換患者頭部方向，避免受壓的顏面部、耳部、肩部、髖部和膝蓋發(fā)生壓力性損傷。在額部使用泡沫敷料減輕壓力，U 型枕將面部骨性部位放置在枕邊緣，避免眼睛、耳部和氣管插管處受壓。另外在肩頸下方、大腿根部和膝蓋處墊軟枕，高度平游泳圈，使患者胸腹部呈一直線，保護子宮不受壓，同時也降低腹部在趴墊圈周圍的壓力。此外小腿處和足背交替更換軟枕位置，保障下肢循環(huán)不受影響。治療期間未發(fā)生管道折疊、彎曲、脫落等情況。

2.2 重癥超聲床旁可視化護理監(jiān)測

為保障患者治療期間重癥超聲監(jiān)測結(jié)果的準確性和統(tǒng)一性，所有重癥超聲相關(guān)評估均由經(jīng)過中國重癥超聲研究組培訓(xùn)，獲得合格證書的醫(yī)師和護理人員參與。

2.2.1 床旁肺部超聲監(jiān)測 肺部影像學(xué)檢查是判斷重癥肺炎患者肺部病變是否改善非常重要的檢查項目之一，但X 線或CT 檢查對胎兒均有不同程度的影響，所以需要慎重對待孕婦的X 射線檢查，以最大程度地減少胎兒的受照危害［6］。肺部超聲已成為床旁評估重癥患者肺通氣狀況的可靠手段［7］，可有效評估患者俯臥位時肺重力依賴區(qū)通氣的改變［8］。因此，為減少射線對胎兒的輻射，在患者治療期間采用雙肺十二分區(qū)方案［9］，對肺部進行動態(tài)實時監(jiān)測，并記錄實變區(qū)域變化和支氣管通氣狀態(tài)等，針對患者實時情況采取針對性方案。在治療初期尚未聯(lián)合俯臥位治療時，患者雙側(cè)肺部一二三區(qū)域大量B 線，四五六區(qū)域滲出實變?nèi)詿o明顯改善，氧和指數(shù)無改善。采用ECMO 聯(lián)合俯臥位治療時，在每次俯臥位前后，使用重癥超聲對患者后肺實變范圍進行動態(tài)監(jiān)測并協(xié)助醫(yī)生采取針對性措施，5d 后患者四五六實變區(qū)域逐漸復(fù)張，氧合指數(shù)維持在200mmHg 以上。在撤除ECMO 和呼吸機后，仍每日對患者肺部實變和失充氣范圍進行動態(tài)評估和監(jiān)測，至患者轉(zhuǎn)出ICU，患者肺部已復(fù)張，僅雙側(cè)肺部五六區(qū)域存在少量B 線，提示患者僅有輕度肺間質(zhì)綜合征［9］。

2.2.2 床旁胎心監(jiān)測 由于該例患者的腹中胎兒已28 周余，胎兒成活幾率較高，且患者家屬對胎兒成活較期盼，故在ICU 治療過程中，所有醫(yī)療護理措施決策在保障孕婦治療順利開展的同時保障胎兒健康。在患者進行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療期間，需動態(tài)對胎兒進行監(jiān)測，以推測宮內(nèi)胎兒有無缺氧情況及是否有其他異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫［10］。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合討論，俯臥位期間，產(chǎn)科醫(yī)師每2d 監(jiān)測羊水量1 次，記錄胎心及羊水深度的變化趨勢； 經(jīng)培訓(xùn)的重癥超聲護理人員則采用床旁超聲實時監(jiān)測胎兒胎心及活動度，定時通過微信將監(jiān)測數(shù)據(jù)告知產(chǎn)科醫(yī)師，若有異常情況及時電話報告?；颊咝懈┡P位治療時由于其體位的改變采用超聲監(jiān)測時需使用相控陣探頭經(jīng)患者腹部側(cè)面探測到胎兒心臟，采用頻譜多普勒監(jiān)測胎心，并經(jīng)過圖像查看胎兒活動度。俯臥位期間，床旁超聲監(jiān)測胎兒胎心波動在140～160 次/分間，未發(fā)生宮內(nèi)窘迫。

2.2.3 床旁胃腸道功能監(jiān)測 床旁超聲監(jiān)測胃殘余量，可指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)輸入速度，減少腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率，增加目標喂養(yǎng)的成功率［11］，此外測量胃竇橫截面積可以預(yù)測重癥患者當日腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生［12］。該例患者入科后生命體征逐漸穩(wěn)定，護理人員采用超聲對患者胃竇進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)胃竇收縮正常，無胃液潴留。醫(yī)療組與營養(yǎng)科醫(yī)師討論后，對患者逐步進行腸內(nèi)營養(yǎng)，護理人員通過床旁超聲監(jiān)測來指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)管理過程。在患者非俯臥位管喂前，利用床旁超聲測量胃竇運動情況，若正常則逐步給予患者每天4 次鼻飼營養(yǎng)液，并通過監(jiān)測每次腸內(nèi)營養(yǎng)后胃殘余量情況來調(diào)整患者腸內(nèi)營養(yǎng)速度和喂養(yǎng)量，以防止患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，保障母嬰營養(yǎng)供給。俯臥位治療時，由于患者每日俯臥位時間為8～12h，在長時間俯臥位通氣過程中若中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，則會導(dǎo)致患者腸內(nèi)營養(yǎng)攝入不足。為不間斷腸內(nèi)營養(yǎng)供給和保障胃腸道功能，俯臥位通氣翻身前先通過床旁超聲評估患者胃竇功能和胃殘余量，若正常則行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，首先給予20mL/h 開始，逐步調(diào)整到50mL/h，期間密切觀察患者口鼻有無返流營養(yǎng)液等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。當患者翻身至平臥位后，再次立即采用床旁超聲監(jiān)測胃竇收縮功能和胃殘余量。該例患者俯臥位期間腸內(nèi)營養(yǎng)攝入未發(fā)生不耐受情況且能達到計劃攝入量，保障母嬰營養(yǎng)的攝入和胃腸道功能維持。

2.2.4 床旁ECMO 管道監(jiān)測 俯臥位治療期間，翻身或體位變動時，ECMO 管道尖端可能會發(fā)生移位、扭曲或受壓貼壁等，導(dǎo)致運行不暢，特別是在俯臥位體位下ECMO 管路極易受壓或移位。床旁超聲可經(jīng)患者劍突下或右側(cè)腋中線肝臟區(qū)域獲取下腔靜脈長軸圖像，并顯示ECMO 置入管路尖端位置是否在位。該例患者俯臥位治療期間ECMO管路極易受壓或移位，需重點關(guān)注尖端位置，采用超聲相控陣探頭，經(jīng)患者右側(cè)腋前線肝臟區(qū)域探測下腔靜脈，顯示ECMO 管道在位且管道尖端無移位或貼血管壁。

3 討論

俯臥位通氣被廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，可改善患者氧合，但也可能會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。目前研究推薦俯臥位通氣時間應(yīng)不低于12h，長時間俯臥位通氣可能會導(dǎo)致壓力性損傷、血流動力學(xué)紊亂、管道脫出等問題［13］。孕期患者俯臥位時壓迫子宮會導(dǎo)致臍血流減少，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，孕中后期因膨隆的腹部俯臥位風險增大。因孕期患者行俯臥位治療需保障患者及胎兒安全，國外1 例孕晚期的重度呼吸窘迫綜合征患者的護理個案報道［5］，患者俯臥位通氣時利用卷軸支撐患者胸部和髂嵴，減少腹部受壓，俯臥位期間患者和胎兒血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，治療后患者氧合指數(shù)得到明顯改善。據(jù)此患者俯臥位時在其腹部放置中空式游泳圈，每日通氣時間8～12h，治療過程中患者氧合指數(shù)逐漸改善，患者及胎兒未發(fā)生不良事件。事實證明，孕中后期患者行俯臥位通氣治療是安全有效的，通過借助特制工具行俯臥位通氣治療，可緩解子宮壓迫，減少胎兒宮內(nèi)窘迫風險。

在患者進行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療期間，胎兒因臍血流減少，易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。醫(yī)護人員在該例患者行俯臥位的同時借助重癥超聲，對患者肺部、胃腸道功能、ECMO 管道以及胎心進行監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，保障患者及胎兒的安全。考慮孕婦及其胎兒的健康，發(fā)揮重癥超聲的動態(tài)評估、實時監(jiān)測、方便操作、無輻射等優(yōu)勢；作為重癥護理人員，除掌握常規(guī)重癥護理監(jiān)護技能以外，掌握重癥超聲可視化技術(shù)十分必要［14-16］。

4 小結(jié)

該例患者為孕中后期重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征行ECMO 聯(lián)合俯臥位治療，通過制訂個性化的俯臥位體位管理方案和床旁超聲可視化技術(shù)將肺部病變動態(tài)監(jiān)測、胎兒胎心的監(jiān)測、胃腸功能評估保障腸內(nèi)營養(yǎng)攝入、ECMO 管道尖端的監(jiān)測貫穿整個治療護理過程，使孕婦及其胎兒獲得較好的預(yù)后，可為孕期重癥患者的特殊治療護理提供參考和思路。