磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡的效果觀察及護(hù)理

何雪瑜，魏彩紅，陳榮，陳陽霞，陳慕刁

（南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院1 皮膚科；2 護(hù)理部，廣東廣州，500910）

重癥天皰瘡是一種皮膚黏膜出現(xiàn)水皰、大皰和糜爛的嚴(yán)重致死性自身免疫性疾?。?-2］。由于大面積糜爛，滲出多，蛋白質(zhì)丟失，如出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂將危及患者生命，死亡率高達(dá)10%，其中感染是患者死亡的最主要原因［3］。天皰瘡皮膚屏障功能破壞，導(dǎo)致皮膚感染是最常見的部位［4-5］。因此，控制和預(yù)防皮膚感染以及早促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是降低感染所致死亡的關(guān)鍵，創(chuàng)面護(hù)理極其重要，直接影響重癥天皰瘡患者的預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，對(duì)皮膚大面積糜爛的重癥天皰瘡創(chuàng)面有采用暴露療法、凡士林紗布、濕潤燒傷膏油紗或抗菌凝膠換藥等方法［6-10］。這些傳統(tǒng)敷料愈合時(shí)間長，換藥次數(shù)頻繁，容易與創(chuàng)面黏連導(dǎo)致疼痛，且存在感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著創(chuàng)面護(hù)理的不斷深入，研究認(rèn)為［11］，含銀敷料能較好控制皮膚創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。有個(gè)案研究報(bào)道［12］，采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡患者，取得較好效果。為了解磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡的效果，本研究擬采用前-后對(duì)照研究方法，觀察磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡效果以及控制感染的情況，以便為臨床選擇更有效的換藥方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院皮膚科2017年8月—2020年8月住院確診為重癥天皰瘡患者共60 例，將2017年8月—2019年3月住院患者32 例設(shè)為對(duì)照組，2019年4月—2020年8月住院患者28 例設(shè)為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國臨床皮膚病學(xué)》天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，皮損面積（body surface area，BSA）＞30%；②患者意識(shí)清楚，無精神和語言障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的臟器疾?。虎谕瑫r(shí)采用多種不同新型敷料換藥。患者自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者治療均遵循 《中國臨床皮膚性病學(xué)》天皰瘡治療原則［1］，予糖皮質(zhì)激素抗炎、泮托拉唑鈉護(hù)胃治療等。皮損每次換藥時(shí)，護(hù)士穿隔離衣操作，按常規(guī)使用高錳酸鉀外用片（濟(jì)南東方制藥廠生產(chǎn)），按照1：8 000 濃度配置溶液清洗及紅外線照射。對(duì)照組患者創(chuàng)面采用濕潤燒傷膏油紗換藥，將濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)）均勻涂抹在不同規(guī)格（40cm×50cm、50cm×60cm）無菌紗布（廣州市番禺區(qū)豪政衛(wèi)生材料廠生產(chǎn)），揉搓制成油紗貼敷創(chuàng)面換藥，每天1～2 次。試驗(yàn)組患者創(chuàng)面采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料 （法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)），根據(jù)創(chuàng)面大小使用不同規(guī)格（10cm×10cm、15cm×20cm）貼敷創(chuàng)面，外層用無菌紗布包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面滲液量決定換藥時(shí)間，大量滲液為第一層敷料全部沾濕，每天換藥1 次，中量滲液為敷料2/3 沾濕，3d 換藥1 次，少量滲液為敷料沾濕一點(diǎn)或表面看不到滲液，5d 換藥1 次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 疼痛情況采用疼痛數(shù)字評(píng)分法［13］，由責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估皮損疼痛的程度，用數(shù)字0～10 表示，0 為無疼痛，10 疼痛到極點(diǎn)。收集患者住院期間每天疼痛評(píng)分，并將分?jǐn)?shù)相加取平均值作為本研究的數(shù)據(jù)。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 全部皮損糜爛面被上皮組織覆蓋為創(chuàng)面愈合，記錄愈合的時(shí)間。

1.3.3 繼發(fā)皮膚感染 根據(jù)2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［14］，患者入院48h 后皮膚發(fā)生的感染，創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)檢出致病菌，或檢出與入院時(shí)皮膚創(chuàng)面不同的病原菌為繼發(fā)皮膚感染。

1.3.4 感染創(chuàng)面愈合時(shí)間 入院時(shí)發(fā)生感染創(chuàng)面或住院后創(chuàng)面繼發(fā)感染被上皮組織完全覆蓋為感染創(chuàng)面愈合，記錄愈合的時(shí)間。

1.3.5 感染病例住院時(shí)間 記錄感染病例住院的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±S）描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25～P75）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究，其一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者一般資料比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組患者住院期間創(chuàng)面疼痛評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組患者住院期間創(chuàng)面疼痛評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見表2。由表2可見，兩組患者住院期間創(chuàng)面疼痛評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分略低于對(duì)照組，創(chuàng)面痊愈時(shí)間短于對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±S）

注：* 皮損面積（body surface area，BSA）。

性別組別 n BSA*/%男女試驗(yàn)組對(duì)照組χ2/Z/t P 28 32 14（50.00）20（62.50）14（50.00）12（37.50）χ2=0.95 0.330年齡（歲）50.50±13.90（28～73）53.00±11.92（30～78）t=-0.68 0.501 46.3（30.50,47.00）31.0（30.00,43.50）Z=1.04 0.298血清白蛋白含量（g/L）28.58±5.95（15.97～39.54）30.19±4.15（24.30～39.09）t=-1.17 0.246血糖（mmol/L）7.10±2.20（4.60～13.00）6.10±2.10（4.00～12.00）t=1.71 0.093

表2 兩組患者住院期間創(chuàng)面疼痛評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （±S）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 28 32 t P疼痛評(píng)分（分）3.68±1.09 4.56±1.38-2.75 0.008創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）16.00±5.50 22.65±14.68-2.38 0.022

2.3 兩組患者皮膚感染情況比較

入院時(shí)對(duì)照組患者感染發(fā)生率53.12%（17/32），試驗(yàn)組64.28%（18/28），兩組比較，χ2=0.765，P=0.382，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院后對(duì)照組繼發(fā)皮膚感染發(fā)生率37.50%（12/32），試驗(yàn)組14.28%（4/28），兩組比較，χ2=4.115，P=0.042，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組繼發(fā)皮膚感染率低于對(duì)照組。

2.4 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和感染病例住院天數(shù)比較

兩組患者感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和感染病例住院天數(shù)比較見表3。由表3可見，兩組患者感染創(chuàng)面創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院天數(shù)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院天數(shù)短于對(duì)照組。

3 討論

3.1 濕潤燒傷膏油紗治療重癥天皰瘡創(chuàng)面的效果分析

濕潤燒傷膏是一種中藥，其主要成分是黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼等，具有解熱消炎，鎮(zhèn)痛生肌作用，基質(zhì)蜂蠟、麻油能起到濕潤作用［15］。晏愛珍等［8］研究認(rèn)為，濕潤燒傷膏油紗能改善尋常型天皰瘡單純外涂藥膏保濕時(shí)間短的效果，提高患者舒適度，創(chuàng)面2 周愈合時(shí)間達(dá)82.62%。在臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)的重癥天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理參照燒傷創(chuàng)口處理方法，將濕潤燒傷膏與無菌紗布制作成油紗，能給創(chuàng)面形成濕潤環(huán)境。但紗布作為一種低變應(yīng)原性敷料緊貼創(chuàng)面，其油層易干涸而粘貼創(chuàng)面，換藥時(shí)因油紗易與創(chuàng)面發(fā)生粘連，揭除紗布時(shí)常引起患者疼痛、出血，損傷新生上皮和肉芽組織，造成二次機(jī)械性損傷，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間［16］。

表3 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和感染病例住院天數(shù)比較 （d；±S）

表3 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和感染病例住院天數(shù)比較 （d；±S）

注：試驗(yàn)組與對(duì)照組總感染病例數(shù)分別為入院時(shí)感染病例數(shù)+繼發(fā)感染病例數(shù)。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 22 29 t P感染創(chuàng)面愈合時(shí)間15.90±5.40 22.96±14.55-2.14 0.039感染病例住院天數(shù)18.91±6.61 26.42±15.89-2.19 0.035

3.2 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡創(chuàng)面的效果分析

3.2.1 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料對(duì)重癥天皰瘡創(chuàng)面愈合時(shí)間的影響 重癥天皰瘡表現(xiàn)在皮膚表面形成水皰和大皰，破裂后形成不斷擴(kuò)大的糜爛面，BSA 高達(dá)30%以上［17］。劉麗旭等［18］研究認(rèn)為，皮膚大面積糜爛使暴露的痛覺神經(jīng)末梢受到炎癥因子刺激，患者對(duì)疼痛更為敏感?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠是一種新型非閉合性的抗菌脂質(zhì)水膠敷料，主要成分是由羧甲基纖維素構(gòu)成的脂質(zhì)水膠體、 磺胺嘧啶銀及聚酯纖維網(wǎng)構(gòu)成［19］。研究認(rèn)為［20-22］，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠與創(chuàng)面滲出物接觸后即形成一層脂質(zhì)水凝膠，避免創(chuàng)面粘連，防止新生組織再次機(jī)械性損傷，保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕換藥疼痛程度； 加上特殊的纖維素網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)能促進(jìn)成纖維細(xì)胞48h 增殖45%，使創(chuàng)面不結(jié)痂，形成濕性愈合環(huán)境，提高生長因子活性，促使創(chuàng)面上皮再生速度加快。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院期間疼痛評(píng)分和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者創(chuàng)面疼痛評(píng)分略低于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組。由此可見，重癥天皰瘡創(chuàng)面采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料換藥優(yōu)于濕潤燒傷膏油紗，減少二次機(jī)械性損傷，一定程度上可減輕患者疼痛程度，加快創(chuàng)面愈合時(shí)間。

3.2.2 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料控制創(chuàng)面感染的作用分析 重癥天皰瘡創(chuàng)面極難愈合，感染是其中因素，周夕湲等［4］研究報(bào)道，天皰瘡并發(fā)感染發(fā)生率57.6%，皮膚細(xì)菌和真菌感染占69.4%，為最常見的部位。近年來，新型含銀敷料在防止創(chuàng)面感染的應(yīng)用廣泛，不僅僅是燒傷創(chuàng)面，在天皰瘡創(chuàng)面也有不同的含銀敷料應(yīng)用，效果得到肯定［12］。磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠是一種含磺胺嘧啶和銀離子的敷料，其抗菌強(qiáng)效、廣譜、持久，幾乎能殺滅所有常見的細(xì)菌，對(duì)部分真菌也有一定的作用，且具有不易產(chǎn)生耐藥的特點(diǎn)［23］。李艷玲等［24］報(bào)道，無菌紗布和濕潤燒傷膏本身不具有殺菌和抑菌作用，需要聯(lián)合使用抗感染軟膏，才能抑制皮膚創(chuàng)面細(xì)菌感染。杜文玉等［25］研究認(rèn)為，繼發(fā)感染可延長天皰瘡患者住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)試驗(yàn)組創(chuàng)面感染率64.28%，對(duì)照組53.12%，試驗(yàn)組入院繼發(fā)皮膚感染發(fā)生率14.28%，對(duì)照組37.50%，試驗(yàn)組繼發(fā)皮膚感染發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組在感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院天數(shù)比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組感染創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院天數(shù)短于對(duì)照組。說明采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料換藥能更好控制創(chuàng)面感染，同時(shí)預(yù)防皮膚創(chuàng)面繼發(fā)感染，直接有效控制重癥天皰瘡創(chuàng)面的感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，充分發(fā)揮了抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的協(xié)同作用，縮短患者住院天數(shù)。

3.3 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料換藥注意事項(xiàng)

采用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料換藥應(yīng)注意：①詢問患者藥物過敏史，對(duì)磺胺類過敏者禁用；②創(chuàng)面勿用碘伏消毒，因銀離子與碘劑易形成絡(luò)合物，致傷口及周圍色素沉著，并影響銀離子的釋放濃度，需用生理鹽水沖洗創(chuàng)面再使用；③敷料裁剪大小、形狀應(yīng)適宜，完全覆蓋創(chuàng)面，外層固定可采用彈力繃帶包扎，與創(chuàng)面充分接觸；④創(chuàng)面覆著干痂皮應(yīng)先清除，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料中的銀離子在干燥情況下無活性，當(dāng)傷口中滲液吸收至敷料內(nèi)后，銀離子會(huì)不斷釋放進(jìn)入傷口創(chuàng)面，銀離子的釋放與傷口滲液量有關(guān)，滲液越多銀離子釋放越多，控制感染效果越好［23］，因此磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料在創(chuàng)面濕潤或滲出時(shí)應(yīng)用，無需每天更換，滲液多更換外層敷料即可；⑤應(yīng)用時(shí)間不超過4 周，避免長時(shí)間應(yīng)用導(dǎo)致局部銀沉積、銀蓄積中毒等，短時(shí)局部皮膚銀沉積停用可自行恢復(fù)。

4 結(jié)論

綜上所述，選擇磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療重癥天皰瘡能減輕創(chuàng)面換藥疼痛，有良好的控制感染作用，加快創(chuàng)面愈合，相比濕潤燒傷膏油紗療效更好，值得臨床推廣應(yīng)用。