乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量狀況及其相關性研究*

張麗娟，張惠婷，張慧珍，陳靜，鐘巧玲，羅慶華

（1 中山大學腫瘤防治中心乳腺科；2 中山大學護理學院，廣東廣州，510060）

我國乳腺癌年新發(fā)病例達27.89 萬例，連年位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，且呈上升趨勢［1］。同時，隨著醫(yī)療技術的提高，5年生存率可達83.2%，居于各類癌癥前列［2］。隨著乳腺癌患者生存率的提高，患者的心理恢復情況及生活質量成為乳腺癌患者康復的重要指標之一。目前，國內外多項研究顯示，乳腺癌患者焦慮抑郁會引起生活質量降低［3-6］。淋巴水腫作為乳腺癌患者術后最典型的并發(fā)癥，其發(fā)病率可高達40%［7］。其表現(xiàn)為患側肢體腫脹、疼痛、繼發(fā)感染、乏力和上肢功能障礙等，常會伴隨患者終生［8-9］。研究表明［10］，存在淋巴水腫的乳腺癌患者與不存在淋巴水腫的患者相比，其生活質量明顯下降。同時，由于淋巴水腫產(chǎn)生各種不適反應，也加重了患者的恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應［11］。然而，乳腺癌術后淋巴水腫患者焦慮抑郁及其生活質量的相關關系仍不清晰。目前，國外有將乳腺癌術后淋巴水腫患者以抑郁作為二元變量的多因素分析，顯示抑郁情緒會影響患者生活質量［12］，但由于國內外文化背景及樣本特征不同等，可能產(chǎn)生不同的研究結果。本研究擬通過調查乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量狀況及其相關關系，以便為采取應對策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取本院2019年1月至10月在本院就診的乳腺癌術后上肢淋巴水腫女性患者為研究對象。納入標準：①年齡18～80 歲；②單側乳腺癌改良根治術后者； ③確診為乳腺癌術后上肢淋巴水腫者；④能夠自行閱讀和填寫問卷者。排除標準： ①目前或既往有精神疾病或認知障礙者；②伴有其他癌癥或重大疾病者；③乳腺癌發(fā)生遠處轉移或復發(fā)者； ④上肢殘疾或其他原因的水腫癥狀者；⑤乳房重建者。相關性分析一般建議樣本量至少30 例以上［13］，樣本量為自變量個數(shù)的5～10 倍，本研究取兩個變量中最多維度的生活質量量表（該量表有5 個維度）作為樣本估算變量數(shù)，增加20%的失訪率，確定樣本量為10×5×（1+20%）=60 例，本研究最終納入樣本量71 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準（審批號：GYX2020-002）?；颊呔橥鈪⑴c本研究。

1.2 調查工具

①一般資料調查問卷：參考相關文獻［14］自行設計一般資料調查問卷，包括年齡、BMI、 文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭人均月收入、手術方式、腫瘤分期、水腫持續(xù)時間、水腫程度（見表1）。BMI=體重（Kg）/身高的平方（m），其分級依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》［15］，BMI＜18.5為體重過低，BMI 18.5～23.9 為正常范圍，BMI＞23.9為超重。采用國際淋巴學會（International Society of Lymphology，ISL） 標準評價患者的水腫程度分級，并將0～I 級列為水腫輕度，IIa 級為水腫中度，IIb～III 為水腫重度［14，16］。②醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），該量表于1983年由ZIGMOND 等［17］編制而成，包括焦慮（hospital anxiety，HA）和抑郁（hospital depression，HD）兩部分，共14 個條目，單號7 個條目評定焦慮，雙號7 個條目評定抑郁。兩個亞量表均采用0～3 級評分，得分越高代表焦慮或抑郁程度越高，總分為0～21 分，0～7分表示無焦慮或抑郁，8～10 分表示可能或臨界焦慮、抑郁，11～21 分表明有明顯焦慮抑郁。本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.882。③乳腺癌生活質量評定量表（functional assessment of cancer therapybreast quality of life instrument，F(xiàn)ACT-B），該量表由CELLA 等［18］編制，是評估乳腺癌患者生活質量的一種乳腺癌治療功能評價體系，主要包括5 個維度36 個條目，分別為生理狀況（7 個條目）、家庭及社會狀況（7 個條目）、情感狀況（6 個條目）、功能狀況（7 個條目）和乳腺特異模塊（9 個條目）［18］。采用“0～4 分”5 級評分法，部分條目為反向計分，總分144 分，總分越高代表生活質量越好。FACT-B由萬崇華等［19］漢化后作為乳腺癌患者生活質量的評定。本研究該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.915。

1.3 調查方法

由經(jīng)過培訓的1 名人員對患者進行調查，調查前統(tǒng)一指導語，向患者詳細解釋研究的目的、內容、意義，由患者獨立填寫。若患者對問卷的理解有疑問，采用一致的表述進行回答。問卷填寫時間為15min 左右，填寫完畢后當場收回，共發(fā)放調查問卷78 份，回收有效問卷71 份，有效回收率為91.03%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用（±S）表示；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25～P75）表示；計數(shù)資料采用例與百分率表示。本研究采用Shapiro-Wilk（W 檢驗）正態(tài)檢驗得出，HADS 為非正態(tài)分布，F(xiàn)ACT-B 為正態(tài)分布，因此采用Spearman 相關分析焦慮抑郁與生活質量的相關性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

71 例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者年齡36～71歲，平均（52.14±9.19）歲，BMI15.24～33.30 kg/m2，平均（24.29 ±3.28）kg/m2，其余一般資料見表1。

2.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁得分狀況

乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮中位數(shù)得分為7（5～8）分，其中45 例（63.38%）患者無焦慮，16 例（22.54%）患者臨界焦慮，10 例（14.08%）患者存在明顯焦慮；抑郁中位數(shù)得分為7（5～9）分，其中47 例（66.20%）患者無抑郁，14 例（19.72%）患者臨界抑郁，10 例（14.08%）患者存在明顯抑郁。

2.3 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量及各維度得分狀況

乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量及各維度得分狀況見表2。由表2可見，生活質量總分為（95.27±20.14）分，處于中等偏高水平，各維度得分由高至低依次排序為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、乳腺特異模塊、功能狀況。

表1 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者一般資料（n=71；n/%）

表2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量及各維度得分狀況 （n=71；分，±S）

表2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量及各維度得分狀況 （n=71；分，±S）

項目生活質量總分生理狀況社會/家庭狀況情感狀況功能狀況乳腺特異模塊條目數(shù)36 7 7 6 7 9維度得分95.27±20.14 20.14±4.94 19.61±5.38 16.31±4.62 16.10±6.29 23.11±5.87條目均分2.65±0.56 2.88±0.71 2.80±0.77 2.72±0.77 2.30±0.90 2.57±0.65

2.4 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量相關性分析

乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量相關性分析見表3。由表3可見，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量總分及其各維度（除乳腺特異模塊外）之間呈負相關（均P＜0.05）。

表3 乳腺癌術后淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量相關性分析 （n=71；r）

3 討論

3.1 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁狀況分析

本研究結果顯示，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁中位數(shù)得分分別為7（5～8）分與7（5～9）分，但36.62%（26/71）患者為臨界焦慮或存在明顯焦慮，33.80%（24/71）患者為臨界抑郁或存在明顯抑郁。這可能與本研究的人群特征有關，本研究56 歲以上的患者占40.85%（29/71），大部分已到適齡退休年齡，因此其家庭負擔相對較??；66.20%（47/71）的患者水腫持續(xù)時間大于1年以上，大部分患者可能已對淋巴水腫這個疾病產(chǎn)生了適應性，因此焦慮抑郁情況相對較輕。但是焦慮抑郁情緒發(fā)生率與于程程等［20］的研究結論相近，該研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后淋巴水腫組焦慮抑郁發(fā)生率（41.67%）明顯高于對照組（22.92%），這說明有淋巴水腫的乳腺癌術后患者焦慮抑郁情緒較無淋巴水腫者嚴重，而本研究中有56.34%（40/71）的患者水腫嚴重程度達到中度及以上。這部分患者需要承受著癌癥及肢體腫脹的雙重壓力，在接受癌癥治療后，本就身心疲憊不堪的同時，卻又不得不面對肢體腫脹帶來的痛苦，并且中重度水腫更加難以治愈，外觀形象不佳，加重了患者的消極情緒。

3.2 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量狀況分析

本研究結果顯示，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者生活質量得分為（95.27±20.14）分，處于中等偏高水平，但低于劉曉倩［21］調查中的無發(fā)生淋巴水腫的乳腺癌術后患者，該研究采用FACT-B 測量166 例乳腺癌術后患者生活質量，得出乳腺癌術后無發(fā)生淋巴水腫患者FACT-B 得分為（113.08±16.27）分，伴輕、中、重度淋巴水腫患者的乳腺癌術后患者得分分別為（110.74±14.20）分、（96.75±12.74）分、（87.75±14.52）分，并且不同程度淋巴水腫患者生活質量得分比較，均具有統(tǒng)計學意義。本研究也與代莉莉等［10］的研究中的乳腺癌術后淋巴水腫組患者的生活質量得分相近，該研究調查233 例乳腺癌術后患者發(fā)現(xiàn)，無淋巴水腫組患者FACT-B得分為（113.81±9.25）分，淋巴水腫組FACT-B 得分為（92.12±2.54）分，而且兩組具有統(tǒng)計學差異，提示發(fā)生淋巴水腫患者的生活質量仍有待改善。本研究生活質量中功能狀況、 乳腺特異模塊維度得分最低，該兩個維度主要評價患者自覺對目前工作的勝任程度、 疾病對個人生活的影響以及腫脹肢體給患者帶來心理、活動的影響等。本研究中有59.15%（42/71）的患者年齡在55 歲以內，但全職僅有12.68%（9/71），這可能是患者出現(xiàn)淋巴水腫后患肢需要長期進行康復治療，為避免進行重體力勞動以及受傷等，患者可能不得不停止其工作；并且本研究中多數(shù)患者水腫的持續(xù)時間較長，腫脹程度較重，因此患者的腫脹、麻木、疼痛、活動受限等主觀癥狀明顯，會出現(xiàn)抬高困難、肘部彎曲困難、握力減弱，降低了手臂的功能，對日常生活和工作的影響更為顯著；另外，患者不但要接受乳房切除，同時還面臨患肢腫脹導致其身體形象嚴重受損，患者的女性形象雙重受損，使其缺乏自信。生理狀況維度評分較高，可能與本研究中66.20%（47/71） 的患者距離手術時間已2年及以上，其惡心、疼痛及治療副反應的影響較小有關。

3.3 乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量的相關性

本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁的嚴重程度與生活質量及其各維度 （除乳腺特異模塊外）呈負相關關系（均P＜0.05），即焦慮抑郁情緒越嚴重，患者生活質量越差，與DOMINICK等［12］研究結果一致。研究證明［22-24］，消極心理會影響患者的身心健康，心理方面會使患者與社會、家庭之間無法融合，對治療、生活、工作失去信心，身體方面則容易引起惡心、食欲不振、活動量減少、免疫力下降等，更甚者還可能會加速腫瘤進展，降低療效，增加死亡風險。并且有研究顯示［11，25］，乳腺癌術后淋巴水腫患者腫脹時間越長、 腫脹程度越明顯，其焦慮抑郁情緒越嚴重。這表明不佳的生活質量與焦慮抑郁會互相影響，并形成惡性循環(huán)。因此，早期預防和治療淋巴水腫及心理干預尤為重要。另外，本研究中乳腺特異模塊維度與焦慮抑郁相關性分析無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能是因為本研究中56 歲以上患者占40.85%（29/71），這類患者較少會因乳房缺失及外形形象而引起焦慮抑郁。

4 結論

研究顯示，乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者焦慮抑郁情緒發(fā)生率較高，但不太嚴重，生活質量也有待提升，并且患者焦慮抑郁情緒與生活質量呈負相關關系。提示，臨床醫(yī)護人員應建立乳腺癌術后上肢淋巴水腫三級預防制度［26］，以便預防及早診斷、早治療乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫，減輕淋巴水腫對患者不良心境及生活質量的影響，并制定乳腺癌術后多學科團隊心理干預方案［27］，積極改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者生活質量。但本研究屬于單中心的現(xiàn)況研究，調查結果可能存在偏倚［28］。未來可開展多中心縱向研究，并探討乳腺癌術后淋巴水腫患者焦慮抑郁與生活質量的影響因素，為構建適合我國乳腺癌術后淋巴水腫患者生活質量的綜合干預方案提供依據(jù)。