護(hù)士公眾形象評價問卷編制及信效度檢測

吳偉勤，古文珍，朱瑞云，劉杰，陳利芬，龔霓，張晉昕

（1 中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，中山大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)研究所，廣東廣州，510055；2中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州，510060；3 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080；4 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510080；5 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州，510080）

2020年國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的通知》里指出，要“緊扣廣大護(hù)士最關(guān)心、最直接、 最現(xiàn)實(shí)以及反映最強(qiáng)烈的問題，加強(qiáng)調(diào)查研究”［1］。近年來，護(hù)士社會地位是影響護(hù)士職業(yè)倦怠的重要因素［2-3］，有一部分畢業(yè)后的護(hù)生不愿意選擇護(hù)士職業(yè)［4］。社會公眾作為護(hù)士護(hù)理服務(wù)的受眾，以及護(hù)士社會認(rèn)可度的關(guān)鍵性因素存在，是護(hù)理從業(yè)人員感受社會態(tài)度、 獲得社會認(rèn)可的主要途徑，同時也是影響護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的主要外因。2017年《中國護(hù)士群體發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查報告》顯示［5］，護(hù)士在工作中最希望“獲得尊重”。因此，了解社會公眾對護(hù)士形象評價，對護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)而言意義重大。目前，意大利［6］、朝鮮［7］、格魯吉亞［8］等國家和地區(qū)進(jìn)行護(hù)士形象的相關(guān)研究，且護(hù)士形象相關(guān)研究是波蘭近年來的護(hù)理研究熱點(diǎn)［9］。我國該方面的研究較多集中在護(hù)生自身職業(yè)認(rèn)同感［4］的調(diào)查及公眾對醫(yī)生、護(hù)士角色形象認(rèn)知的現(xiàn)狀調(diào)查分析［10］，鮮有關(guān)于護(hù)士公眾形象評價的研究及測評工具的編制。本研究在研讀國內(nèi)外護(hù)士職業(yè)認(rèn)同、護(hù)士公眾形象相關(guān)文獻(xiàn)［4，6-11］的基礎(chǔ)上，基于班杜拉的“社會認(rèn)知理論”［12］，擬從個體認(rèn)知、社會環(huán)境因素、 行為選擇3 個方面調(diào)查社會公眾對護(hù)士職業(yè)內(nèi)容、職業(yè)影響力、社會影響力等內(nèi)容的評價，編制問卷并檢測其信效度，旨在為社會公眾評價護(hù)士形象提供一個科學(xué)及有效的測評工具。

1 研究方法

1.1 問卷初稿的編制

1.1.1 構(gòu)建條目池 以 “護(hù)士社會地位、 護(hù)士形象、職業(yè)聲望、護(hù)患關(guān)系、社會認(rèn)知”為中文檢索詞，以主題詞、自由詞聯(lián)合檢索的方式，檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊等數(shù)據(jù)庫； 以 “nurse/social status/nurses'social position/professional（occupational）prestige/nurses’image”為英文檢索詞，檢索Pubmed/Web of science/Scopus/Embase”數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年5月1日。納入標(biāo)準(zhǔn)：與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)評價、社會地位評價及社會認(rèn)知相關(guān)的論著，不限論著類型。閱讀相關(guān)度較高的文獻(xiàn)［2-4，6-11，13-15］，以班杜拉的“社會認(rèn)知理論”［12］為依據(jù)，初步建立護(hù)士公眾形象評價問卷指標(biāo)。為了保證問卷的適用性，運(yùn)用訪談法及開放性問卷，選取廣東省某三家醫(yī)院10 名護(hù)士及10 名非護(hù)理行業(yè)人士進(jìn)行調(diào)查。訪問內(nèi)容包括護(hù)士職業(yè)內(nèi)容、職業(yè)影響力、社會影響力，提綱分別為“您認(rèn)為護(hù)士這個職業(yè)如何（包含收入、工作強(qiáng)度、工作性質(zhì)）？ ”“您認(rèn)為社會環(huán)境（包含他人評價、媒體宣傳評價）對護(hù)士職業(yè)的評價如何？”“您選擇當(dāng)護(hù)士的意愿有多強(qiáng)？原因是什么？ 結(jié)合訪談結(jié)果，初步擬定問卷為個人看法22 個條目、 社會環(huán)境影響9 個條目、 行為選擇11個條目，共42 個條目。

1.1.2 專家函詢 為保證問卷的有效性，運(yùn)用Delphi 法，共邀請7 名專家進(jìn)行了2 輪函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：在臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)及社會人類學(xué)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平，熟悉臨床護(hù)理工作或具有豐富的社會人類學(xué)知識，熟悉量表的制作。7 名專家包括1 名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教授、1 名社會人類學(xué)研究員、1 名護(hù)理研究學(xué)教授、1 名臨床醫(yī)學(xué)教授、3 名臨床護(hù)理管理者。問卷42 個條目的重要程度，采用Likert 5 級制評分法，5 分=非常重要；4 分=重要；3 分=一般；2 分=不重要；1 分=非常不重要，至專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall W 為0.5 左右即可結(jié)束函詢［16］。保留重要性賦值均數(shù)＞4.00、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.20 的條目，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）并形成預(yù)調(diào)查問卷。

第1 輪共發(fā)放函詢稿7 份，有效回收7 份，有效回收率100.00%； 第2 輪共發(fā)放函詢稿7 份，有效回收6 份，有效回收率85.71%。7 名專家權(quán)威系數(shù)均＞0.85，平均權(quán)威系數(shù)為0.98，說明專家權(quán)威程度高，研究結(jié)果可靠。第1 輪函詢結(jié)果顯示，42 個條目中共有37 個條目重要性均值＞4.00、 變異系數(shù)＜0.20 且條目滿分率＞0.20，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall W 為0.249，結(jié)合專家意見進(jìn)行修改、刪減和補(bǔ)充，形成第2 輪“護(hù)士公眾形象評價”專家函詢稿39 個條目。第2 輪函詢結(jié)果顯示，39 個條目中共有37 個條目重要性賦值均數(shù)＞4.00、 滿分比＞0.20、 變異系數(shù)＜0.20，第2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall W 為0.419，專家意見協(xié)調(diào)程度中等。

綜合專家意見并經(jīng)研究小組集體評議，最終確定問卷包含3 個維度共37 個條目，分別為個體因素（17 個條目）、社會環(huán)境因素（11 個條目）、行為/選擇因素（9 個條目），其中27 個條目為Likert 5 級評分，5 分表示非常好/高/大/多/需 要/支持，1 分表示非常差/低/小/少/不需要/反對，分值越高，代表護(hù)士公眾形象評價越高；10 個條目為非量表型選擇題。具體內(nèi)容詳見表1。

1.2 問卷的信度和效度檢測

1.2.1 小樣本預(yù)調(diào)查 本研究中，社會公眾指除在職護(hù)士及研究者以外的所有人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有閱讀、理解中文的能力；②能使用微信、微博等網(wǎng)絡(luò)通訊工具填寫答復(fù)問卷；③愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在職護(hù)士（包括臨床一線護(hù)士和臨床護(hù)理管理者）；②答題時間少于2min 或未完整填寫問卷者。采用便利抽樣的方法選取20 名社會公眾，包括2 名醫(yī)生、5 名患者家屬、5 名護(hù)士家屬、4 名非醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者、4 名在校大學(xué)生對預(yù)調(diào)查問卷進(jìn)行作答并提出修改建議。根據(jù)反饋結(jié)果調(diào)整問題的表述方式并測試問卷作答時間。

表1 預(yù)試問卷維度及條目內(nèi)容

1.2.2 正式調(diào)查 采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式，由問卷星提供技術(shù)支持，使用便利抽樣的方法，通過網(wǎng)絡(luò)通訊工具（微信、微博）向社會公眾采用預(yù)試問卷進(jìn)行調(diào)查，使用微信紅包等獎勵方式提高公眾參與調(diào)查的積極性。共回收問卷215 份，其中有效問卷203 份，12 份問卷因內(nèi)容填寫不完整以及卷面存在前后矛盾現(xiàn)象故考慮不予納入，問卷有效回收率為94.42%。參與問卷調(diào)查的社會公眾主要為企、事業(yè)單位職員92 名（45.32%）、醫(yī)療行業(yè)非護(hù)士工作人員23 名（11.33%）、學(xué)生34 名（16.75%）、個體戶15 名（7.39%）、公務(wù)員5 名（2.46%）、工 人8 名（3.94%）、農(nóng)民3 名（1.48%）、退休及其他行業(yè)人員23 名 （11.33%）； 男75 名 （36.95%），女128 名（63.05%）；年齡＜18 歲2 名（0.99%）、18～44 歲178名（87.68%）、45～59 歲21 名（10.34%）、≥60 歲2名（0.99%）；居住地按行政區(qū)域劃分（華北地區(qū)、東北地區(qū)、華東地區(qū)、中南地區(qū)、西南地區(qū)、西北地區(qū)），主要來自中南地區(qū)94 名（46.31%）、華東地區(qū)63 名（31.03%）及其他地區(qū)46 名（22.66%）；文化程度大專及以上186 名（91.62%）、中專及高中10名（4.93%）及初中及以下7 名（3.45%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究問卷包含量表型條目和非量表型條目。非量表型條目采用內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）進(jìn)行評價。量表型條目信效度檢測采用以下內(nèi)容進(jìn)行評價，①內(nèi)部一致性檢驗(yàn)： 采用Cronbach’s α 系數(shù)對量表型條目及各維度進(jìn)行評價，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；②重測信度：在回收預(yù)調(diào)查問卷2 周后，再次對20 名社會公眾發(fā)放問卷，計(jì)算兩次測量總分?jǐn)?shù)的Pearson 相關(guān)系數(shù)；③結(jié)構(gòu)效度：使用探索性因子分析，采用主成分分析，取特征值＞1，提取公因子，進(jìn)行方差最大正交旋轉(zhuǎn)，刪除因子載荷＜0.4、同時在2 個或3 個因子上載荷＞0.4 的條目；④內(nèi)容效度：采用條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）進(jìn)行評價；⑤內(nèi)在相關(guān)性檢驗(yàn)：使用各因子間及各因子與量表總分之間的Pearson 相關(guān)系數(shù)評價。

2 結(jié)果

2.1 問卷的效度

2.1.1 內(nèi)容效度 采用條目內(nèi)容效度指數(shù)（ICVI）和總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）進(jìn)行評價。問卷中10 個非量表型各條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）均為1.00，總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為1.00。27 個量表型條目I-CVI 為0.86～1.00，總量表型條目內(nèi)容S-CVI 為0.95?？倖柧鞢VI 值為0.96。

2.1.2 結(jié)構(gòu)效度 采用主成分分析，用最大方差正交旋轉(zhuǎn)分析法分析203 份調(diào)查數(shù)據(jù)，KMO 值為0.82，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為2251.92，P＜0.01、 特征值大于1 的個數(shù)為7，說明條目之間共同因素較多，適合進(jìn)行因子分析。刪除因子載荷＜0.40、同時在2 個或3 個因子上載荷＞0.40 以及因子上只有1個項(xiàng)目的條目，最終剩余23 個條目進(jìn)行第2 次探索性因子分析。第2 次探索性因子分析，KMO 值為0.79，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為1863.18，P＜0.01、 特征值大于1 的個數(shù)為6，見圖1?；诔跏祭碚摌?gòu)建的3 個維度 （個體認(rèn)知、 社會環(huán)境因素、 行為選擇）、調(diào)查內(nèi)容（職業(yè)內(nèi)容、職業(yè)影響力、社會影響力）以及研究意義判斷，考慮到第6 個因子的2 個條目（a15 您認(rèn)為男生是否適合做護(hù)士？；b3日常生活中，您是否關(guān)注護(hù)士群體的新聞報道？）與第1及第3 個因子較匹配，故將前者納入第1 個因子（職業(yè)印象），后者納入第3 個因子（職業(yè)影響力）中。最終形成5 個因子（職業(yè)印象、社會影響力、職業(yè)影響力、環(huán)境影響、行為/選擇），第2 次探索性因子分析因子載荷矩陣見表2。從表2可見，量表每個條目其中一個公因子的載荷均＞0.4，而其他因子上的載荷值較低。5 個因子的總特征值、貢獻(xiàn)率、累積貢獻(xiàn)率，見表3。從表3可見，量表各因子累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)61.86%。

圖1 第2 次探索性因子分析碎石圖

表2 第2 次探索性因子分析因子載荷矩陣

表3 5 個因子的總特征值、方差貢獻(xiàn)率、累積方差貢獻(xiàn)率 （n=23）

2.2 問卷的信度

問卷的23 個量表型題目共分為5 個因子。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.848，5 個因子的Cronbach’s α 系數(shù)為0.683～0.822。對20 名社會公眾間隔2 周進(jìn)行問卷重測，計(jì)算重測信度，問卷各維度及總體的Cronbach’s α 系數(shù)及重測信度見表4。從表4可見，量表總體重測信度系數(shù)為0.984，5 個因子的重測信度系數(shù)為0.906～0.951，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表4 量表型問卷各維度及總體的Cronbach’s α系數(shù)及重測信度

2.3 內(nèi)部一致性檢驗(yàn)

量表型問卷各維度之間以及與總體之間相關(guān)性檢驗(yàn)見表5。從表5可見，問卷各維度與總體相關(guān)系數(shù)為0.433～0.757（P＜0.001），各因子間相關(guān)系數(shù)為0.157～0.478，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.001）。

表5 量表型問卷各維度以及與總體的之間相關(guān)性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 問卷編制的科學(xué)性和有效性

本研究通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，確立班杜拉的“社會認(rèn)知理論” 為問卷的理論框架。社會認(rèn)知理論主張“個體是世界意義的主動創(chuàng)造者而不是發(fā)現(xiàn)源于現(xiàn)實(shí)的意義”［13］，個體對現(xiàn)象、概念的觀念是不斷進(jìn)行的主動構(gòu)建過程［12］，即社會公眾對護(hù)士形象的認(rèn)識是一個觀念不斷建構(gòu)的過程?；谌换プ饔美碚撃Ｊ街行袨椤?認(rèn)知和其他的個人因素以及環(huán)境事件都互為影響、決定因素［14］的原理，本研究從個體認(rèn)知、環(huán)境、行為/選擇3 方面建立了初始“護(hù)士公眾形象評價”問卷的調(diào)查框架。本研究的條目設(shè)計(jì)還結(jié)合了以往研究中國內(nèi)外護(hù)士形象評價內(nèi)容［6-11］以及護(hù)士社會地位自評的內(nèi)容［15］，多角度、深層次地探索公眾對護(hù)士形象的評價。本研究邀請的7 名專家均來自不同專業(yè)領(lǐng)域，包括社會人類學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理研究、護(hù)理管理，他們在各自的領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)，能夠從不同專業(yè)角度對問卷內(nèi)容進(jìn)行評定，問卷充分吸收各專業(yè)所長，第2 輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall W 為0.419，內(nèi)容取得專家較一致的意見。

本研究設(shè)計(jì)的護(hù)士公眾形象評價問卷不僅包括量表型條目還包含非量表型條目，題型包含選擇題及排序題，內(nèi)容涵蓋社會公眾對護(hù)士學(xué)歷的看法與期望、對“?？谱o(hù)士”的了解程度、對“專科護(hù)理門診”的了解程度以及支持程度、對“醫(yī)療與護(hù)理兩者關(guān)系”的看法、對“護(hù)患關(guān)系”的看法、對“護(hù)士相關(guān)的媒體報道”的看法與支持程度、對“護(hù)理專業(yè)”的支持程度，從而更深入地了解公眾對護(hù)士形象的評價。調(diào)查問卷在進(jìn)行信效度測評之前首先進(jìn)行了小樣本調(diào)查，以調(diào)試問卷?xiàng)l目的語言表述，從而制定更合適的有效問卷標(biāo)準(zhǔn)，并測量問卷填寫時間，將問卷答復(fù)時間調(diào)整小于5min，使得問卷更易被大眾接受，以保障調(diào)查的有效性。

3.2 問卷具有良好的效度

效度是指測量工具能夠準(zhǔn)確測出所測事物的程度，結(jié)構(gòu)效度是考察量表與其所依據(jù)的理論或概念框架相符合的程度［17］。一個具有良好結(jié)構(gòu)效度的量表，其維度與總量表的相關(guān)應(yīng)高于各維度之間的相關(guān)，一般要求各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.1～0.6，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.8［18］。本研究中量表型問卷各維度與總體相關(guān)系數(shù)為0.433～0.757，各維度間相關(guān)系數(shù)為0.157～0.478，表明本量表型條目與所依據(jù)的研究理論框架及概念相符合，具有良好的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析要求公因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少達(dá)到40%，同時每個條目都應(yīng)在其中一個公因子上有較高的載荷（＞0.4）而在其他因子上的載荷值較低［19］。本研究設(shè)計(jì)的護(hù)士公眾形象評價問卷中的量表各因子累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)61.86%，并且每個條目其中一個公因子的載荷均＞0.4，而其他因子上的載荷值較低，滿足要求。

內(nèi)容效度是指測量內(nèi)容的適合性，即量表中條目陳述是否鑒別出所要測量的內(nèi)容和主題［20］。相關(guān)研究［21-22］表明，檢測量表內(nèi)容效度時參與評議專家至少要≥3 名，條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.78，總體內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）≥0.8 被認(rèn)為是量表具有良好內(nèi)容效度的指標(biāo)。本研究問卷中無論量表型還是非量表型條目，其條目I-CVI 均＞0.78，表明本研究量表型條目具有良好的內(nèi)容效度。

3.3 問卷具有良好的信度

一份可靠的量表其總量表Cronbach’s α 系數(shù)應(yīng)大于0.80、各維度Cronbach’s α 系數(shù)應(yīng)大于0.6［23］。而重測信度相關(guān)系數(shù)＞0.75 可認(rèn)為該量表重測信度好［24］。本研究中正式量表型條目總體的Cronbach’s α 系數(shù)為0.848，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.683～0.822，各維度及量表型總條目重測信度0.906～0.984，表明量表具有良好的可靠性與測量穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

本研究最終形成由33 個條目組成的調(diào)查問卷，其中包含10 個非量表型條目及23 個量表型條目。問卷編制過程符合問卷研發(fā)程序。量表型條目信度與效度檢驗(yàn)結(jié)果均符合測量要求，條目數(shù)量適中，分別從職業(yè)印象、社會影響力、職業(yè)影響力、環(huán)境影響、行為/選擇5 個維度多角度、全面地反映公眾對護(hù)士形象的評價，可作為公眾評價護(hù)士形象的測評工具之一，從而為當(dāng)下護(hù)士職業(yè)發(fā)展提供可靠的參考依據(jù)。由于以往國內(nèi)研究缺乏對護(hù)士形象評價的標(biāo)準(zhǔn)量表，故本研究問卷未進(jìn)行效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢測，未來將進(jìn)行此方面的研究。