造血干細(xì)胞移植患者心理韌性的潛在類(lèi)別及應(yīng)對(duì)方式研究*

王營(yíng)營(yíng)，吳云，李惠萍，黃璐

（1 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）血液科三病區(qū)，安徽合肥，230001，2 安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥，230022）

造血干細(xì)胞移植是惡性血液病的潛在治療手段［1］。但在隔離治療過(guò)程中化療藥物毒性和移植相關(guān)并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理健康［2-3］。AMONOO等［4］研究表明，患者在接受移植過(guò)程中容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理。而采取積極有效的應(yīng)對(duì)策略可幫助患者提高移植后生活質(zhì)量，采取消極應(yīng)對(duì)策略的患者有并發(fā)高抑郁的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。積極心理學(xué)理論［7］認(rèn)為，移植患者經(jīng)歷創(chuàng)傷性應(yīng)激事件也會(huì)產(chǎn)生心理韌性。其結(jié)果性定義為個(gè)體雖經(jīng)歷嚴(yán)重的壓力性事件，仍能夠順利適應(yīng)，并取得良好的發(fā)展結(jié)果［8］。既往研究表明，患者移植后生存時(shí)間［9］，移植后服用抗排異處方藥物種類(lèi)、移植后身體狀態(tài)評(píng)分［10］，年齡、工作狀態(tài)、性別、文化程度［11］，家庭收入［12］等與其心理韌性密切相關(guān)。但研究者主要依據(jù)心理韌性均分將患者劃分為高心理韌性組和低心理韌性組，并使用單因素方差分析及回歸分析探討心理韌性相關(guān)因素并進(jìn)行簡(jiǎn)單歸因，且結(jié)果各有不同。潛在剖面分析 （latent profile analysis，LPA）［13］是一種以“個(gè)體”為中心的方法，潛在剖面模型可以根據(jù)被試答題呈現(xiàn)的分?jǐn)?shù)模式對(duì)被試者進(jìn)行分類(lèi)，既可以基于維度，也可以基于條目，能更好地理解個(gè)體間的本質(zhì)差異。本研究擬采用潛在剖面分析探索造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別以及在一般人口學(xué)資料和應(yīng)對(duì)方式上的差異，為今后開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2018年5月—2019年5月本省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院門(mén)診就診的造血干細(xì)胞移植后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥15 歲［14］；②精神正常，能夠配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：移植后復(fù)發(fā)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥、 身體功能狀態(tài)較差的患者；有心理障礙及精神病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，審批號(hào)2020-ky018?；颊呔橥鈪⑴c本研究。

1.2 樣本量估算

據(jù)變量影響因素研究的樣本量至少是變量數(shù)的5～10 倍［15］，本研究涉及11 個(gè)人口學(xué)變量和心理韌性、應(yīng)對(duì)方式2 個(gè)社會(huì)心理學(xué)變量，共16 個(gè)變量，同時(shí)考慮20%無(wú)效應(yīng)答率，n=16×10×（1+20%），本研究需要樣本量為192 例。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問(wèn)卷 由本研究團(tuán)隊(duì)參考文獻(xiàn)［9-12］編制一般資料。包括社會(huì)人口學(xué)變量：性別、年齡、文化程度、職業(yè)狀況、婚姻狀況、家庭月總收入等。疾病相關(guān)信息：疾病類(lèi)型、移植物抗宿主病、移植后生存時(shí)間、身體功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky score，KPS）、服抗排異藥物種類(lèi)等。

1.3.2 心理韌性量表14 條目（resilience-14 items，RS-14） 該量表由WAGNILD 等［16］編制，后為減輕應(yīng)答者壓力而開(kāi)發(fā)簡(jiǎn)短版本RS-14，用于測(cè)量個(gè)體的適應(yīng)能力，TIAN 等［17］于2012年將其翻譯修訂為中文版。包括個(gè)人能力（4 個(gè)條目）、對(duì)自我和生活的接納（10 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共計(jì)14 條目，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，由“完全不是”（1 分）至“完全是”（7 分），量表總分為14～98 分，得分越高表明心理韌性水平越高。本研究該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.847。

1.3.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷 （medical coping modes questionnaire，MCMQ） 由FEIFEL 等［18］編制，中文版由沈曉紅等［19］修訂，用來(lái)衡量患者在應(yīng)對(duì)疾患過(guò)程采取的認(rèn)知－行為策略。包括面對(duì) （8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）和屈服（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共計(jì)20 個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，分別為1～4分，其中有8 個(gè)條目為反向計(jì)分，按各因子的總分計(jì)分。面對(duì)應(yīng)對(duì)總分8～32 分，回避應(yīng)對(duì)總分7～28分，屈服應(yīng)對(duì)總分5～20 分，某維度分值越高表明患者越傾向采用此種應(yīng)對(duì)方式。本研究該量表3個(gè)維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.692，0.603，0.768。

1.4 調(diào)查方法

患者知情同意，遵循自愿、保密、有益無(wú)害的原則。2 名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向患者說(shuō)明研究的目的及意義，調(diào)查當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，問(wèn)卷空缺項(xiàng)再次詢(xún)問(wèn)補(bǔ)充完整。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷240 份，其中6 例患者因填寫(xiě)時(shí)間較長(zhǎng)，中途拒絕填寫(xiě)，2 例患者未仔細(xì)閱讀應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷內(nèi)容，所有條目均勾選第一個(gè)選項(xiàng)，4 例患者因理解能力有限，家屬代填部分內(nèi)容，均予以剔除，回收有效問(wèn)卷228 份，有效率為95.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Mplus 7.4 軟件基于心理韌性的各個(gè)條目進(jìn)行潛在剖面分析。依據(jù)艾凱克信息準(zhǔn)則 （Akaike Information criteria，AIC）、 貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criteria，BIC）、校正貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted BIC，a BIC）、信息熵（Entropy）、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT），羅夢(mèng)代爾魯本校正似然比（Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT）等擬合信息指標(biāo)確定最合理的分類(lèi)［13］。當(dāng)AIC、BIC、a BIC變化幅度較小、Entropy＞0.8（取值在0～1 之間），代表分類(lèi)準(zhǔn)確性超過(guò)90%，LMRT 和BLRT 均達(dá)到顯著水平，則說(shuō)明k 類(lèi)別模型優(yōu)于k-1 個(gè)類(lèi)別的模型［20-21］。

應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)一般人口學(xué)資料和疾病信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料用（±S）描述；人口學(xué)資料與潛在類(lèi)別間分布差異進(jìn)行交叉表χ2檢驗(yàn)，以心理彈性潛在類(lèi)別為分組變量與應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行單因素方差分析，事后采用多重比較，以P＜0.0167 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

本研究所有變量的測(cè)量均為患者自我報(bào)告，因此可能帶來(lái)共同方法偏差。本研究采用Harman 單因素檢驗(yàn)方法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)［22］。結(jié)果顯示，9 個(gè)特征根大于1 的公因子，其中第1 個(gè)公因子可以解釋所有變異的24.60%，小于推薦臨界值40%，由此說(shuō)明本研究共同方法偏差的影響在可控范圍內(nèi)。

2.2 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別

本研究基于心理韌性量表各條目進(jìn)行潛在類(lèi)別分析，將類(lèi)別數(shù)目設(shè)為1～4，見(jiàn)表1。AIC、BIC、a BIC 等指標(biāo)在模型3 時(shí)變得比較平緩，即隨類(lèi)別數(shù)目增加所得到的優(yōu)化程度變化較小。Entropy 指標(biāo)在3 類(lèi)時(shí)得分最高為0.927，LMRT 達(dá)到顯著水平； 分成4 類(lèi)時(shí)，LMRT 沒(méi)有達(dá)到顯著性，Entropy指標(biāo)有所下降。綜合各個(gè)指標(biāo)，第3 類(lèi)模型能充分地描述造血干細(xì)胞移植患者心理韌性的類(lèi)型信息，其中3 個(gè)類(lèi)別所占比例分別為51.60%，40.40%，8.00%，每個(gè)類(lèi)別歸屬于每個(gè)潛在類(lèi)別的平均概率分別為95.40%、95.60%、98.20%，提示3類(lèi)模型分類(lèi)可靠性高，見(jiàn)表2。

表1 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在剖面指標(biāo) （n=228）

表2 各潛在類(lèi)別被試(行)的平均歸屬概率(列) /%

2.3 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別的命名及得分

造血干細(xì)胞移植患者心理韌性3 個(gè)潛在類(lèi)別剖面分析圖見(jiàn)圖1。從剖面分析上，C3 各條目得分均處于較高水平，約118 例（51.60%）患者屬于此種類(lèi)型，C2 各條目得分趨于中等，約92 例（40.40%） 患者屬于此種類(lèi)型，C1 各條目得分低于前兩組，約18 例（8.00%）患者屬于此種類(lèi)型。從心理韌性總分上，C1 總分為（46.11±7.05）分，C2 總分為（65.50±7.29）分，C3 總分為（82.89±6.78）分，方差分析結(jié)果顯示，組別主效應(yīng)顯著（F=303.312，P＜0.001），因此將C3 命名為“高心理韌性組”，C2 命名為“中心理韌性組”，C1 為“低心理韌性組”。

2.4 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別在一般資料上的分布比較

228 例患者年齡為15～60 歲，平均（37.69±8.15）歲。結(jié)果顯示，家庭月總收入、移植后生存時(shí)間、身體功能狀態(tài)評(píng)分、 服用抗排異藥物種類(lèi)在3 類(lèi)別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表3。

圖1 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性3 個(gè)類(lèi)別潛在剖面分析圖

2.5 不同潛在類(lèi)別間應(yīng)對(duì)方式比較

心理韌性各潛在類(lèi)別在應(yīng)對(duì)方式上的得分差異及事后比較見(jiàn)表4、表5。結(jié)果表明，心理韌性的潛在類(lèi)別在回避應(yīng)對(duì)維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在面對(duì)應(yīng)對(duì)維度和屈服應(yīng)對(duì)維度得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.001）。事后多重比較顯示，低心理韌性組和中心理韌性組面對(duì)應(yīng)對(duì)得分均低于高心理韌性組，而屈服應(yīng)對(duì)得分均高于高心理韌性組（均P＜0.001）。

3 討論

3.1 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性的潛在分類(lèi)可靠性及分類(lèi)情況分析

本研究依據(jù)移植患者對(duì)心理韌性量表14 個(gè)條目的應(yīng)答得分，結(jié)果顯示，隨著分類(lèi)數(shù)目的增加，AIC、BIC、a BIC 數(shù)目呈逐漸遞減趨勢(shì)，其中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)越小，表明模型擬合得越好，多數(shù)研究選擇a BIC 最小的模型作為最佳模型［13］。YANG 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，AIC 在確定類(lèi)別個(gè)數(shù)時(shí)欠佳，a BIC 是分類(lèi)準(zhǔn)確度最高的信息指數(shù)，前提是每個(gè)類(lèi)別至少50個(gè)被試，本研究初步探索4 個(gè)類(lèi)別，共納入228 例患者，提示本研究的可靠性。結(jié)合LMRT 指標(biāo)，分為4 類(lèi)別時(shí)LMRT 未達(dá)到顯著性（P=0.251），說(shuō)明4 類(lèi)別模型擬合并不顯著優(yōu)于3 類(lèi)別，參考Entropy 值可以發(fā)現(xiàn)4 類(lèi)別的Entropy 指標(biāo)低于3類(lèi)別，3 類(lèi)別的Entropy 值大于0.8，因此3 類(lèi)別的正確歸類(lèi)程度是可接受的。

本研究將造血干細(xì)胞移植患者心理韌性3 類(lèi)別分別命名為：高心理韌性組、中心理韌性組、低心理韌性組。這一分類(lèi)特征表明，移植患者雖經(jīng)患癌和移植事件的雙重打擊，但大部分患者呈現(xiàn)出積極的改變。高心理韌性組（51.60%）各條目分值較高，他們善于處理困境，有足夠的信心、思考能力及應(yīng)對(duì)方式面對(duì)逆境；中心理韌性組（40.40%），每個(gè)因子的應(yīng)答均處于中等水平，該組與高心理韌性組對(duì)比個(gè)人能力較低，克服逆境的動(dòng)力不足；低韌性組（8.00%）各應(yīng)答條目分值極低，他們面對(duì)逆境時(shí)，缺乏堅(jiān)持和接納等韌性品質(zhì)及從逆境中恢復(fù)的能力，傾向于外部歸因和依靠他人幫助。

3.2 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性不同潛在類(lèi)別人口學(xué)變量分布情況分析

本研究結(jié)果顯示，家庭月總收入、移植后生存時(shí)間、身體功能狀態(tài)評(píng)分、口服抗排異藥物在心理韌性各類(lèi)別間的分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。家庭月總收入1000～3000 元、生存時(shí)間1～6 個(gè)月、身體功能狀態(tài)評(píng)分70～90 分，有口服抗排異藥物的患者更易歸于低心理韌性組和中心理韌性組。家庭月總收入5001～10000 元、生存時(shí)間＞3～5年、身體功能狀態(tài)評(píng)分91～100 分、未口服抗排異關(guān)藥物者更傾向于高心理韌性組。血液腫瘤患者因移植前多次入院化療和身體狀況不佳，導(dǎo)致多數(shù)患者收入處于較低水平，雖近幾年有國(guó)家扶貧及醫(yī)保政策的支持，但在移植后期患者仍需支付巨額費(fèi)用于康復(fù)［24］。因此，不斷健全醫(yī)療體系，完善醫(yī)保制度可以為移植后患者的康復(fù)之路提供保障。生存時(shí)間1～6 個(gè)月的患者，受到移植后相關(guān)并發(fā)癥等的困擾，需約1年時(shí)間回到移植前的狀態(tài)［25］。移植后1～3年，患者將面臨重回社會(huì)，回到移植前的生活狀態(tài)等挑戰(zhàn)，對(duì)新生活充滿(mǎn)期待，是其心理韌性形成的最佳時(shí)期［9］；移植＞3～5年的患者，其將不再局限日常生活，身心達(dá)到最放松的狀態(tài)，心理韌性呈最高水平，可能與期望更高生活質(zhì)量有關(guān)［26］。患者經(jīng)移植手術(shù)后，需長(zhǎng)期服用大量抗排異藥物以防急性及慢性排異反應(yīng)［27］，而口服多種抗排異藥物會(huì)引起患者胃腸道不適及外在形象的改變，隨著患者免疫功能的恢復(fù)，移植后身體狀況評(píng)分越高，其口服藥物的種類(lèi)會(huì)隨之減少，而患者的心理狀態(tài)也越好［28］。

表3 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別在一般資料上的分布 （n=228；n/%）

3.3 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性不同潛在類(lèi)別其應(yīng)對(duì)方式比較分析

本研究結(jié)果表明，除回避維度，造血干細(xì)胞移植患者各心理韌性類(lèi)別在面對(duì)和屈服應(yīng)對(duì)得分均存在差異。面對(duì)維度高心理韌性組得分均高于其他兩組； 屈服維度高心理韌性得分均低于其他兩組，這與JACOBS 等［29］研究結(jié)果基本一致。提示應(yīng)幫助患者采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，以促進(jìn)患者心理韌性的形成。對(duì)于高心理韌性組，建議此類(lèi)人群恢復(fù)期后積極組建團(tuán)體互助或予以積極的引導(dǎo)，促使其發(fā)揮熱力，促進(jìn)心理韌性全面提高。研究表明［30］，互助干預(yù)小組可有效幫助移植患者關(guān)注自我積極情緒，領(lǐng)悟他人給予的社會(huì)支持，有效促進(jìn)心理韌性發(fā)展。中心理韌性組，應(yīng)給予指導(dǎo)并促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)或通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練，改變個(gè)體對(duì)負(fù)性事件的負(fù)性評(píng)價(jià)。GROSSMAN 等［31］基于正念認(rèn)知療法幫助患者改變對(duì)患癌及移植事件的負(fù)性認(rèn)知，有效改善了患者的心理及情緒問(wèn)題。對(duì)于低心理韌性組，重點(diǎn)應(yīng)為患者制定完善的心理韌性干預(yù)方案，可從積極應(yīng)對(duì)方式入手，重點(diǎn)提高其韌性水平。國(guó)外學(xué)者引入音樂(lè)干預(yù)方案［32］、日常日記敘述法［33］等改變患者的應(yīng)對(duì)方式，最后使患者保持良好的心理狀態(tài)。

表4 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別在應(yīng)對(duì)方式上的得分比較 （n=228；分，±S）

表4 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別在應(yīng)對(duì)方式上的得分比較 （n=228；分，±S）

應(yīng)對(duì)方式面對(duì)應(yīng)對(duì)回避應(yīng)對(duì)屈服應(yīng)對(duì)低心理韌性組(n=18)17.78±2.56 15.67±3.09 11.11±3.61中心理韌性組(n=92)18.73±3.16 15.54±2.75 9.18±2.65高心理韌性組(n=118)21.14±3.85 15.55±2.73 7.42±2.19 F P 15.950 0.017 23.476＜0.001 0.983＜0.001

表5 造血干細(xì)胞移植患者心理韌性潛在類(lèi)別在應(yīng)對(duì)方式上的多重比較 （n=228）

4 結(jié)論

本研究應(yīng)用潛在類(lèi)別的方法探索移植患者心理韌性的分類(lèi)，以個(gè)體為中心的視角理解患者的心理，并分析其應(yīng)對(duì)方式，可為未來(lái)采取針對(duì)性的干預(yù)策略提供依據(jù)。但本研究的樣本量?jī)H局限于安徽省某1 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，而且存在某一類(lèi)別樣本較少的情況，研究結(jié)果可能存在偏移，未來(lái)可進(jìn)行多中心研究，提高樣本的代表性及進(jìn)一步確定心理韌性與應(yīng)對(duì)方式的定量關(guān)系。