經膽管腔內超聲引導內鏡取石的臨床應用

龍 莎 趙策瑤 黃毅斌 張競超 李 健 郭紹舉

經膽管腔內超聲造影的臨床應用研究近年來廣受關注，國內外學者研究證實經膽管腔內超聲造影在某些領域能與X線膽道造影或增強CT、增強 MRI相媲美，而且還具有其它三者所不具備的無輻射優(yōu)勢?；谏鲜?，本課題組在膽總管結石的微創(chuàng)治療過程中應用超聲造影部分替代X線膽道造影來引導內鏡取石，并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月我院收治的60例膽總管結石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，分為觀察組與對照組。觀察組：男19例，女11例，年齡26～70歲，平均年齡（47.06±5.12）歲。對照組：男17例，女13例，年齡33～68歲，平均年齡（45.22±4.68）歲。納入標準：①年齡20～70歲；②術前經腹部CT或MRCP確診為膽總管結石（其中結石數(shù)≤5個，0.3cm≤結石長徑≤1.5cm，膽總管內徑≥1.0cm）［1］。排除標準：十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸憩室內乳頭、膽總管嚴重狹窄、合并嚴重心肺功能不全，有ERCP禁忌癥者。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 儀器與設備

①超聲診斷儀采用GE LOGIQ E9及Esaote Mylab 90，分別配備C1-5-D（探頭頻率3～5 MHz）及CA431（探頭頻率1～8 MHz）。超聲造影劑采用SonoVue（每瓶59 mg），每瓶藥注入生理鹽水5 mL，充分振蕩混勻后備用，使用時與生理鹽水按1∶100～160的比例稀釋；②X線膽道造影采用DSA機，所用造影劑為碘帕醇注射液370 mg I/mL。

1.3 技術方法

①觀察組：所有患者禁食禁飲8小時以上，另于術前半小時飲稀釋后的祛泡劑50 mL，并肌注山莨菪堿減少腸蠕動。患者盡量取左側臥位，內鏡進入十二指腸乳頭部后，在直視下置入ERCP切開刀經十二指腸乳頭插管，經切開刀所帶的造影管緩慢將稀釋后的超聲造影劑SonoVue注入膽總管，劑量為10～20 mL，在造影圖像上定位膽總管、確認膽總管走行，以造影圖像定位的膽總管作為參照在基頻圖像中對比觀察膽總管結構。隨后，經造影管注入生理鹽水20～40 mL使膽總管適度擴張以便提高超聲圖像中導絲的顯示率。調整超聲探頭，定位膽總管下段，超聲實時監(jiān)測造影管內的導絲插入膽總管，超聲確定導絲已位于膽總管后適當回抽出膽汁以確認導絲插入膽總管成功（圖1、圖2）。

隨后，經造影管注入碘帕醇進行X線膽道造影驗證導絲是否進入膽總管內（圖3），若沒有進入膽總管內則在X線監(jiān)測下重新按常規(guī)步驟進行內鏡取石。若導絲位于膽總管內則論證為插管成功，繼續(xù)將導絲置入肝內膽管，行內鏡下乳頭切開術，沿著導絲置入上開口型取石球囊至肝門部膽管，球囊注氣后拖拉梳理膽總管取石。取石成功后，將取石球囊放置于膽總管末端防止造影劑漏出，再次注入生理鹽水觀察有無結石殘留，如有殘石則繼續(xù)球囊取石（圖4、圖5）。手術的最后階段仍然以X線造影作為金標準驗證膽總管內是否存在殘留結石。確認無殘留后，回抽造影劑及釋放氣囊，退出內鏡，完成手術。如有結石殘留，則在X線監(jiān)測下按常規(guī)步驟內鏡下球囊取石。

②對照組：禁食禁飲8 h以上，患者取左半俯臥位，待內鏡進入十二指腸乳頭部后置入ERCP切開刀經十二指腸乳頭插管，在X線實時監(jiān)視下，見導絲插入膽總管，適當回抽出膽汁后確定插管成功，經切開刀注入碘造影劑，確認膽總管情況后，置入球囊取石，直至取盡膽總管結石。

圖1 超聲造影顯示膽總管全程走行 圖2 超聲引導內鏡下導絲插管（箭頭所示為導絲） 圖3 X線造影所示膽總管結石 圖4 取石前超聲顯示膽總管結石（箭頭所示為結石） 圖5 取石后膽總管內未見結石（箭頭所示為造影管）

1.4 觀察及評價指標

①以X線膽道造影作為金標準來評價：超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲掃查膽總管的顯示率；超聲引導內鏡將導絲插入膽總管內的成功率；超聲引導內鏡取石成功率。②術中及術后隨訪觀察患者有無腹部疼痛、發(fā)熱、過敏等不良反應或并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩種檢查方法取石結果比較采用卡方檢驗Fisher’s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導內鏡下導絲插管成功率（表1）

表1 兩種造影方式取石結果比較 n=30，n（%）

觀察組26例患者在超聲引導下內鏡成功插入導絲至膽總管內，插管成功率86.7%。4例患者插管失敗后改為常規(guī)ERCP取石。對照組有1例患者導絲插管失敗，其余均成功插管，2種方法比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 超聲引導內鏡取石成功率

觀察組中，超聲引導下導絲插管成功的26例患者之中有23例內鏡下取出所有膽總管結石，取石成功率76.7%。對照組30例患者中，29例插管成功的患者成功取出全部結石（P＞0.05）。

2.3 膽總管顯影情況

觀察組超聲引導下插管成功的26例患者通過經膽管腔內超聲造影定位+生理鹽水擴張膽總管后，其中24例患者于球囊取石前超聲可清晰顯示膽總管結構及腔內結石，另外2例患者膽總管下段結石未能全部顯示，膽總管超聲顯示率為92.3%（P＞0.05）；球囊取石術后，16例患者可清晰顯示膽總管內結構，膽總管超聲顯示率為61.5%，另外10例患者因膽總管明顯積氣顯示不清。對照組29例插管成功的患者取石前后X線造影膽總管結構及結石顯示清晰，2種方法比較差異有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原因在于內鏡取石后膽總管內氣體明顯增多，膽總管超聲顯示率也隨之下降。

2.4 術后隨訪

觀察組有1例患者手術當日出現(xiàn)輕微腹痛，持續(xù)2小時后緩解。對照組患者當日未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。后續(xù)隨訪中，所有患者2個月內未出現(xiàn)術后不良反應，亦未出現(xiàn)膽總管結石殘留臨床表現(xiàn)。

3 討論

膽總管結石作為臨床常見病，傳統(tǒng)的治療方式是外科切開取石，隨后又發(fā)展至腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石，不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展，療效好且患者住院時間明顯縮短［2］。內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST，endoscopic sphincterotomy）結合內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是目前首選微創(chuàng)膽總管取石術。然而ERCP需要在透視下操作，醫(yī)患雙方均會攝入一定量的X線，對于難取性結石患者更是需要在取石前后反復多次行X線膽道造影，醫(yī)患雙方攝入的放射量明顯增多。如何在ERCP術中盡可能的減少X線攝入是醫(yī)護人員尤為關注的問題之一［3］。

最早在1990年國外學者首次報道了1例“無輻射的ERCP術”［4］，患者是1名孕婦，為了避免腹中胎兒受到射線損傷，對患者進行了針刀括約肌切開術去除膽總管結石，術后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。隨后，相關病例報道日漸增多，國外學者Vohra等［5］對10例疑似膽總管結石的孕婦擬行由超聲內鏡引導的ERCP術，其中6位患者由超聲內鏡確認存在膽總管結石后進行了成功的“無輻射的ERCP術”，所有患者術后沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。然而這種沒有進行X線膽道造影的ERCP也具有一定的局限性：部分患者可能出現(xiàn)選擇性膽管插管困難；如何確認插入的是膽總管而不是胰管也是一種挑戰(zhàn)［6］；此外，選擇性插管本身易增加胰腺炎發(fā)病率，因為是盲穿，需要內鏡下導絲探入并回抽膽汁確認插入的是膽總管，對于那些膽囊結石較多、膽汁少的患者容易誤判，需要反復試探，增加了并發(fā)癥風險［7-8］。

由于腸氣等因素干擾，常規(guī)超聲有時難以清晰顯示膽道下段結構，不能準確判斷梗阻程度，臨床常需借助其它影像學手段作出準確診斷［9］。近年來國內外廣泛開展的超聲造影可極大提高超聲診斷能力，在肝臟、膽道等多領域的應用價值已得到普遍認可，其所用造影劑SonoVue的主要成分六氟化硫是一種不溶于水的惰性氣體，形成直徑小于10μm的微泡，性能穩(wěn)定，半衰期長，靜注后主要經呼吸排除，無肝腎毒性、胃腸道反應等不良反應，具有廣闊的適用群體，即使是對碘造影劑過敏者和妊娠期婦女也能接受［10］。

2012年Gotzberger M［11］曾報道1例經超聲內鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結石的孕婦，術中用超聲造影取代X線造影，引導ERCP置入導絲并網籃取石，術后順利取出膽總管結石，患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，此后針對因膽總管結石急癥而就醫(yī)的孕婦，多位學者又陸續(xù)進行了相關研究［12-14］，證實在ERCP術中可以用超聲造影替代X線造影引導內鏡取石，從而實現(xiàn)由超聲引導的“無輻射的ERCP術”。國內王陽等通過經鼻膽引流管注入超聲造影劑及生理鹽水來分析造影前后膽總管顯示情況及殘石的檢出率，研究結果顯示經鼻膽管注入超聲造影劑可提高膽總管顯示率，合并生理鹽水注入后對于膽總管殘留結石的檢出率明顯高于X線膽道造影［15-16］。

對于內鏡術者而言，術前通過各項檢查已經明確膽總管存在結石。進鏡、球囊取石部分也都在內鏡下直視下完成，X線膽道造影最重要的意義在于引導內鏡下導絲插管、確認內鏡切開刀自帶的導絲進入膽總管內從而進行后續(xù)的球囊取石?；谏鲜鱿嚓P研究，筆者對觀察組應用超聲造影劑SonoVue來識別膽總管走行、定位膽總管，解決了進內鏡后膽總管下段開放、膽管內氣體增多以至于膽管辨識難度加大的困擾。在超聲造影定位的膽總管參照下，再經造影管注入20～40 ml生理鹽水作為陰性對比劑適當擴張膽總管，著重觀察感興趣區(qū)，人為注入的生理鹽水在膽總管內流動可推開膽道內的氣體，有利于膽總管結石的辨識，使常規(guī)超聲容易漏診的小結石得以顯示，明顯提高了取石術前膽總管結構及結石的顯示率，本研究中取石術前膽總管結石超聲顯示率92.3%。通過注入超聲造影劑定位膽總管，以造影顯示的膽總管作為定位，經生理鹽水適當擴張膽總管后，內鏡下置入導絲，由于導絲的結構屬性，超聲可清楚看到導絲進入膽總管腔內，快速確認插管成功，縮短了穿刺時間，解決了國外學者在“無輻射的ERCP”術中，不能確認導絲是否進入膽總管的問題，從而減少了并發(fā)癥。部分患者膽總管下段較小結石出現(xiàn)漏診的原因是膽總管內混有膿液組織碎屑懸浮，與結石影像混淆。

本研究中超聲引導內鏡下導絲插管成功率為86.7%，引導內鏡取石成功率為76.7%，后續(xù)若能成熟應用，勢必會提高成功率。對于那些需要急診手術同時又不適用X線造影的患者，超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲不失為一種可替代的引導方法。

我們的研究同樣也具有一定局限性：首先進內鏡后膽總管下段開放，膽管內氣體進入，增加識別難度，尤其在取石后，膽管內大量氣體進入，容易混淆結石影像，造成誤判，因此本研究中26例超聲引導下的取石，術前24例可顯示膽總管全程，術后僅有16例可顯示膽總管全程；其次，如果術中十二指腸乳頭括約肌切開過大，注入造影劑及生理鹽水后會較快從開口處流入腸腔，無法有效擴張膽總管從而影響超聲準確性；最后，ERCP通常是在患者俯臥的情況下進行的，而超聲需要在左側臥位下進行，需要患者的配合。因此，“無輻射的ERCP”是一種理想的術式，為了不過多增加手術時間和并發(fā)癥風險，在此術中內鏡醫(yī)師的經驗和技能至關重要，

隨著生活條件的提高，肥胖患者日益增加，膽道結石病例也會越來越多。超聲引導的內鏡下球囊取石術若能逐步成熟運用，勢必會減少醫(yī)患雙方的X線攝入，尤其適用于不能接受射線的妊娠期婦女及碘油造影劑過敏者，具有一定的臨床應用價值和社會效益。