膈肌移動(dòng)度與肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥及近期預(yù)后的關(guān)系

岳 紅 王小文 李林峻 張 勇 陳 丹 吳慶琛 賀雪梅

肺切除手術(shù)后常發(fā)生肺部并發(fā)癥。膈肌是人體主要的呼吸肌，膈肌功能障礙是導(dǎo)致患者呼吸衰竭和延遲機(jī)械通氣撤離的重要原因，不利于患者預(yù)后［1］。多數(shù)膈肌功能障礙患者無(wú)明顯臨床癥狀，不易被識(shí)別。目前用于檢查膈肌功能的方法有膈肌肌電圖、測(cè)量跨膈壓，均為侵入性檢查，且操作復(fù)雜，不易被患者接受。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的檢查方法，近年來(lái)在臨床膈肌功能監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用逐漸受到重視。本研究應(yīng)用超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度（diaphragmatic excursion，DE），探討肺切除術(shù)患者圍術(shù)期的DE 與肺部并發(fā)癥及其近期預(yù)后的關(guān)系，分析導(dǎo)致術(shù)后膈肌功能障礙的危險(xiǎn)因素，旨在早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能不全，指導(dǎo)臨床制定治療方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

序貫性收集2019 年9 月至2020 年1 月于我院胸外科行單側(cè)肺切除術(shù)的患者90 例，男41 例，女49 例，年齡35～81 歲，平均（58.78±9.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 周歲；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<30 kg/m2；③擇期行單側(cè)肺（肺段、肺葉）切除術(shù)；④術(shù)前未行放療、化療或其他可能影響膈肌功能的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腔手術(shù)史；②術(shù)后皮下氣腫明顯影響檢查者；③合并慢性心肺疾??；④臨床資料不完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中，膈肌超聲顯像不滿意者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞M 9 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～5 MHz?；颊呷⊙雠P位，自主呼吸，將探頭置于肋緣下鎖骨中線與腋前線之間，垂直于膈肌移動(dòng)，見(jiàn)膈肌聲像圖為一高回聲亮線，然后切換至M 型超聲，測(cè)得膈肌運(yùn)動(dòng)軌跡上波峰與波谷的垂直距離［2］，即為DE，測(cè)量3 次取平均值。分別于術(shù)前（T0）和術(shù)后24、48、72 h（T1、T2、T3）測(cè)量所有患者雙側(cè)DE。

2.分組：以術(shù)后24 h 平靜呼吸狀態(tài)下DE<1 cm 作為膈肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，將患者分為膈肌功能障礙組（DD組）54例和膈肌功能正常組（ND組）36例。

3.觀察指標(biāo)：收集患者臨床資料，包括一般資料、手術(shù)切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥，以及近期預(yù)后、術(shù)后死亡率等。隨訪患者至出院，近期預(yù)后指標(biāo)包括：肺完全復(fù)張時(shí)間、胸引帶管時(shí)間。肺部并發(fā)癥包括：肺復(fù)張不全、肺部感染、肺漏氣、術(shù)后殘腔、胸腔積液。肺復(fù)張不全：影像學(xué)檢查證實(shí)1 個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少。肺部感染：①術(shù)后出現(xiàn)高熱（體溫>38.5℃）癥狀，并經(jīng)血培養(yǎng)檢查證實(shí)；②術(shù)后咳出濃痰，影像學(xué)檢查提示肺部新發(fā)斑片狀滲出影，經(jīng)痰標(biāo)本培養(yǎng)出致病菌；③術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升，經(jīng)升級(jí)抗生素治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降。中度以上肺漏氣：術(shù)后閉式胸腔引流管持續(xù)漏氣時(shí)間>7 d不能拔除。術(shù)后殘腔：術(shù)后行胸部X片或CT檢查提示術(shù)側(cè)胸腔上緣低于第三后肋水平。胸腔積液：患者自覺(jué)癥狀明顯，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，需反復(fù)多次行胸腔穿刺或再次行胸腔閉式引流［4-5］。無(wú)需處理或無(wú)臨床意義的并發(fā)癥如少許氣胸、少量胸腔積液、局限性的皮下氣腫等對(duì)患者術(shù)后康復(fù)出院未造成不利影響的，則不予記錄。比較兩組上述指標(biāo)的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

90 例患者術(shù)前均無(wú)膈肌功能障礙。DD 組患者與ND 組比較，肺葉切除及有吸煙史比例更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及近期預(yù)后比較

1.術(shù)后肺部并發(fā)癥：90例患者中共35例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。其中 DD 組 27 例，ND 組 8 例，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（50.0% vs. 22.2%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。兩組術(shù)后肺復(fù)張不全、術(shù)后殘腔、術(shù)后胸腔積液、肺部感染的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），術(shù)后肺漏氣發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.近期預(yù)后：隨訪期間無(wú)患者死亡。DD組術(shù)后肺完全復(fù)張時(shí)間和胸引管帶管時(shí)間均較ND 組更長(zhǎng)，肺完全復(fù)張時(shí)間>3 d者比例較ND組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005、0.002、0.001）。見(jiàn)表2。

三、圍術(shù)期DE變化

1.術(shù)側(cè)與健側(cè) DE 變化：兩組術(shù)后24 h 術(shù)側(cè)DE 較術(shù)前均明顯下降，術(shù)后48 h 開(kāi)始回升，到術(shù)后72 h 尚未恢復(fù)至術(shù)前水平。兩組術(shù)后48 h 健側(cè)DE 與術(shù)前比較均無(wú)明顯變化，術(shù)后72 h 起均開(kāi)始代償性增加。其DE 變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

2.手術(shù)前后雙側(cè)DE變化：兩組術(shù)前雙側(cè)DE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)DE 比較差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），見(jiàn)圖2和表3。

四、術(shù)后膈肌功能障礙的危險(xiǎn)因素分析

1.單因素分析：將性別、年齡、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除范圍、ASA 評(píng)級(jí)作為變量，對(duì)術(shù)后膈肌功能障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、肺葉切除患者的術(shù)后膈肌功能障礙發(fā)生率顯著高于無(wú)吸煙史、肺段或楔形肺切除的患者（均P<0.05）。

2.多因素Logistic 回歸分析：有吸煙史、肺葉切除是術(shù)后膈肌功能障礙的危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及近期預(yù)后情況比較

圖1 兩組圍術(shù)期DE變化趨勢(shì)

圖2 兩組測(cè)量DE超聲圖像

表3 兩組患者圍術(shù)期DE變化情況（） cm

表3 兩組患者圍術(shù)期DE變化情況（） cm

與本組健側(cè)比較，*P<0.05

術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h組別DD組術(shù)側(cè)健側(cè)ND組術(shù)側(cè)健側(cè)1.23±0.17 1.26±0.16 0.71±0.19*1.23±0.25 0.75±0.26*1.26±0.27 0.89±0.26*1.42±0.26 1.22±0.18*1.47±0.29 1.33±0.20 1.34±0.20 1.15±0.16*1.31±0.0.17 1.11±0.16*1.36±0.16

表4 單側(cè)肺切除術(shù)后膈肌功能障礙的多因素Logistic回歸分析

討 論

文獻(xiàn)［6-7］報(bào)道胸外科手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約11%～49%，本研究中肺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為39%。術(shù)后肺部并發(fā)癥不僅與高死亡率、重癥監(jiān)護(hù)、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用增加有關(guān)［8］，還可影響患者術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量［9］。因此早期識(shí)別術(shù)后并發(fā)癥高危患者非常關(guān)鍵。既往研究［10-11］表明，胸腹部手術(shù)會(huì)影響患者術(shù)后膈肌及肺功能，而超聲可通過(guò)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示患者雙側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)，量化DE，進(jìn)而評(píng)估膈肌功能。本研究旨在探討圍術(shù)期DE 與肺切除術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥及近期預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，DD 組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ND 組（P<0.05）。DD 組中出現(xiàn)肺復(fù)張不全15例，明顯多于ND 組（2例）；DD 組肺切除術(shù)后發(fā)生肺部感染者（10例）明顯多于ND組（1例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。分析原因?yàn)榉吻谐g(shù)可引起胸壁形態(tài)和靜息膈肌長(zhǎng)度變化，術(shù)后疼痛也導(dǎo)致膈神經(jīng)抑制，從而引起膈肌功能障礙。由于膈肌收縮在腹部和胸部之間提供壓差，當(dāng)膈肌功能障礙時(shí)，其在維持胸腹腔內(nèi)的壓力方面效果降低，且膈肌功能障礙影響肺壁和胸壁力學(xué)，不利于肺復(fù)張。同時(shí)，術(shù)后膈肌肌力下降，咳嗽排痰能力受損，加之外感因素，更易發(fā)生肺部感染。肺部感染又進(jìn)一步削弱膈肌功能，導(dǎo)致惡性循環(huán)。DD 組54例患者的膈肌功能障礙均發(fā)生在手術(shù)同側(cè)，其中2例除發(fā)生術(shù)側(cè)膈肌功能障礙外，健側(cè)膈肌功能也發(fā)生了障礙，術(shù)后24 h 內(nèi)膈肌功能障礙的發(fā)生率為60%，略低于Spadaro 等［11］報(bào)道的68%，分析原因可能與本研究納入患者的年齡較低有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)健側(cè)DE 在術(shù)后48 h 內(nèi)保持不變；術(shù)后72 h 開(kāi)始，健側(cè)DE 開(kāi)始出現(xiàn)代償性增加，這與Takazakura 等［12］發(fā)現(xiàn)術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用 MRI 測(cè)量的結(jié)果相似，但本研究觀察的時(shí)間點(diǎn)明顯提前。分析其原因，膈肌代償性運(yùn)動(dòng)增加可能出現(xiàn)得更早，或超聲能更早地監(jiān)測(cè)到膈肌的代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。由此可推測(cè)，圍術(shù)期早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，盡早促進(jìn)膈肌功能恢復(fù)有利于肺復(fù)張和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

針對(duì)危險(xiǎn)因素治療和干預(yù)也是降低術(shù)后膈肌功能障礙發(fā)生的重要方法。除發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增高外，本研究還分析了術(shù)后發(fā)生膈肌功能障礙的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，有吸煙史、肺葉切除是肺切除術(shù)后膈肌功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于有吸煙史、行肺葉切除的患者，在術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)估患者肺功能，此外在手術(shù)前，應(yīng)綜合評(píng)估患者情況，選擇最適合的術(shù)式，做好充分準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中患者機(jī)體消耗，進(jìn)而降低術(shù)后膈肌功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

本研究的局限性：首先，超聲的掃描深度有限，嚴(yán)重肥胖患者的膈肌無(wú)法完全清晰顯示，在部分患者中應(yīng)用受限，對(duì)于此類患者可以結(jié)合MRI 評(píng)估膈肌功能；其次，本研究樣本量偏小，期待后續(xù)更大樣本更完整的研究。

綜上所述，通過(guò)床旁超聲評(píng)估圍術(shù)期DE，可早期發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙，及早采取干預(yù)措施，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者近期預(yù)后。