逆向穿刺法完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝臨床效果觀察

李 冰， 董長(zhǎng)城， 周永升， 鄒曉明

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院 普通外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

腹股溝疝是一種發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝[1]。臨床治療成人腹股溝疝的經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)和完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)均采用后路進(jìn)行修補(bǔ)[2-4]。TEP能否成功主要在于腹膜前間隙的建立，逆向穿刺法建立腹膜前間隙是一種新型術(shù)式，相關(guān)研究較少[5-6]。本研究旨在觀察逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院自2017年1月至2018年12月收治的行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的90例腹股溝疝患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；男性；年齡50～70歲；首次發(fā)病；單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并前列腺增生；合并嚴(yán)重精神疾??；存在嚴(yán)重尿儲(chǔ)留等癥狀；長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或類固醇激素等；長(zhǎng)期便秘；嵌頓性腹股溝疝。根據(jù)手術(shù)方案不同，將患者分入開放組(采用開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，n=38)和逆向組(采用逆向穿刺法TEP，n=52)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 逆向組：患者仰臥位，全身麻醉，確認(rèn)麻醉效果穩(wěn)定后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)巾，墊高患者腿部約15°；手術(shù)切口三角形布局，觀察孔分別位于偏患側(cè)的臍下1 cm處、臍孔下8 cm處、腹直肌外側(cè)緣與肚臍-髂前上棘連線的交點(diǎn)處，在此三角形布局中初步建立間隙，用5 mm金屬管芯于臍下切口進(jìn)入間隙，并于臍孔下將套管沿金屬套管導(dǎo)入間隙，同樣方法將另一套管穿入間隙，將觀察孔的套管經(jīng)臍下切口置入已經(jīng)建立的腹膜前間隙后，放入腹腔鏡；醫(yī)師在腹腔鏡直視下找到第二、三套管后進(jìn)行分離，完成腹膜前間隙建立；分離充分后進(jìn)一步分離，游離恥骨膀胱間隙，完全顯露韌帶和恥骨聯(lián)合，分離過程中注意保護(hù)恥骨后靜脈叢、閉孔血管等，同時(shí)對(duì)直疝和股疝區(qū)域進(jìn)行探查；術(shù)中再次對(duì)腹股溝疝類型進(jìn)行診斷，然后將疝囊完整剝離后放回腹腔，根據(jù)具體情況進(jìn)行結(jié)扎并關(guān)閉腹腔。開放組：患者仰臥位，全身麻醉，確認(rèn)麻醉效果穩(wěn)定后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)巾；在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方至恥骨結(jié)節(jié)處作切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，進(jìn)入腹股溝管后進(jìn)行充分游離，游離精索后處理疝囊，處理疝囊時(shí)注意保護(hù)手術(shù)區(qū)域的血管和神經(jīng)，止血后放入補(bǔ)片，于補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣超過恥骨結(jié)節(jié)處進(jìn)行縫合固定，重建外環(huán)口，于皮膚進(jìn)行內(nèi)縫合；再次對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行消毒，蓋無菌輔料。術(shù)后用軟質(zhì)物品抬高陰囊，避免陰囊水腫和疼痛；術(shù)后24 h，用食鹽對(duì)腹股溝區(qū)域進(jìn)行壓迫，避免出血及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后1、3、6個(gè)月)的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)SF-36量表(short form 36 questionnaire，SF-36)評(píng)分、腹股溝疼痛問卷(inguinal pain questionnaire，IPQ)評(píng)分。SF-36評(píng)分：由生理健康和精神健康兩個(gè)方面組成；生理健康評(píng)分包括生理機(jī)能評(píng)分、心理職能評(píng)分、軀體疼痛評(píng)分、健康狀況評(píng)分，精神健康評(píng)分包括精力評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分、情感職能評(píng)分、精神健康評(píng)分；分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越佳。IPQ評(píng)分：(1)對(duì)患者疼痛程度評(píng)估分為7個(gè)等級(jí)，0～6分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重；(2)對(duì)患者日常活動(dòng)影響評(píng)估包括靜坐時(shí)狀態(tài)如何、站立時(shí)狀態(tài)如何、開車時(shí)狀態(tài)如何、上下樓梯時(shí)狀態(tài)如何、體育鍛煉時(shí)狀態(tài)如何、起身站立時(shí)狀態(tài)如何，患者一旦因疼痛導(dǎo)致上述活動(dòng)受到限制記為1分，最高為6分。

IPQ評(píng)分=疼痛程度評(píng)分+日?；顒?dòng)影響評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 逆向組手術(shù)出血量少于開放組，住院時(shí)間和下床時(shí)間早于開放組，術(shù)后IPQ評(píng)分低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 開放組出現(xiàn)陰囊血腫2例、腸梗阻1例、尿儲(chǔ)留1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%(4/38)；逆向組出現(xiàn)陰囊血腫1例、腸梗阻1例、尿儲(chǔ)留1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%(3/52)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分和IPQ評(píng)分比較 逆向組術(shù)后1、3、6個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；逆向組術(shù)后1、3個(gè)月的IPQ評(píng)分均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SF-36評(píng)分和IPQ評(píng)分比較分)

3 討論

腹股溝疝可由先天或后天形成[8]，當(dāng)患者腹腔壓力增加、站立、行走、體力活動(dòng)時(shí)，腹腔內(nèi)器官或組織向外突出加重[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，從開放性切除疝囊到無張力腹股溝疝修補(bǔ)，各種補(bǔ)片材料的出現(xiàn)及應(yīng)用使腹股溝疝的手術(shù)治療逐漸完善[10-11]。

既往研究表明，逆向穿刺法TEP的手術(shù)時(shí)間短于開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(P<0.05)[12]，但在本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮與手術(shù)操作者熟練程度不足、逆向穿刺法TEP學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、納入樣本較少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：逆向組手術(shù)出血量少于開放組，住院時(shí)間和下床時(shí)間早于開放組，術(shù)后IPQ評(píng)分低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝能夠有效減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛。分析其原因：(1)逆向穿刺法TEP外側(cè)操作孔盡量開在腹直肌外側(cè)緣，可有效避開腹壁下血管，降低腹直肌中小血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量；(2)逆向穿刺法TEP屬微創(chuàng)手術(shù)，可在直視下進(jìn)行操作，術(shù)中分離腹膜前間隙更充分，創(chuàng)傷更小，因此，住院時(shí)間和下床時(shí)間更早，疼痛感較輕。本研究結(jié)果還顯示：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP安全性佳，不會(huì)增加不良反應(yīng)。這與逆向穿刺法TEP的穿刺孔、操作孔均呈扇形分布，術(shù)中能有效避免“筷子效應(yīng)”，不干擾腹腔有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：逆向組術(shù)后1、3、6個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；逆向組術(shù)后1、3個(gè)月的IPQ評(píng)分均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP可減輕腹股溝疝患者術(shù)后早期疼痛，提高生活質(zhì)量。其原因在于：逆向穿刺法TEP可使手術(shù)醫(yī)師更清晰地觀察到患者的解剖結(jié)構(gòu)，在保護(hù)患者手術(shù)區(qū)域神經(jīng)和組織、減輕疼痛等方面具有優(yōu)勢(shì)；而開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)因?yàn)樘畛湮镏踩?，纖維細(xì)胞生長(zhǎng)

使局部形成纖維團(tuán)塊、進(jìn)而壓迫周圍組織而出現(xiàn)疼痛。

綜上所述，逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝安全有效，能夠有效減少出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。