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    肺癌合并間質(zhì)性肺疾病臨床特征及外科治療

    2021-05-10 03:40:40宮莉莉鮑沈平李鵬飛
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:右肺肺纖維化特發(fā)性

    宮莉莉, 鮑沈平, 李鵬飛

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.精神心理科;2.第一派駐門診部,遼寧沈陽 110016;3.遼寧省腫瘤醫(yī)院 胸外科,遼寧沈陽 110042

    間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是多發(fā)生于老年的一類以彌漫性肺泡慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要特征的疾病總稱,包括特發(fā)性ILD和繼發(fā)性ILD[1]。有研究顯示,ILD等導(dǎo)致的肺部慢性炎癥及纖維化與肺癌之間存在緊密聯(lián)系,會(huì)提高肺癌患病風(fēng)險(xiǎn),肺癌合并ILD(lung cancer combined with ILD,LC-ILD)患者越來越多見[2-3]。臨床上多采用外科手術(shù)的方式診斷及治療LC-ILD,ILD急性加重(acute exacerbation of ILD,AE-ILD)是圍術(shù)期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,早期診斷較為困難,且缺乏有效的治療手段,會(huì)導(dǎo)致術(shù)后病死率升高[4]。本研究通過分析LC-ILD患者的臨床特征及外科治療,總結(jié)探討該病的特點(diǎn)、手術(shù)安全性及診療經(jīng)驗(yàn),以期為LC-ILD的診治提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2020年3月收治的41例LC-ILD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6];手術(shù)病理證實(shí)為肺癌;臨床資料完整;未合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、胸膜疾病等其他肺部疾??;未合并除肺癌以外的其他惡性腫瘤;非胺碘酮、博來霉素、甲氨蝶呤等藥物治療或放療等引起的治療相關(guān)ILD?;颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 研究方法 收集患者的一般資料,包括性別、年齡、吸煙、臨床癥狀、ILD類型、TNM分期、肺癌部位及類型等;肺功能指標(biāo),包括一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)、FEV1/FVC、肺總量(total lung volume,TLC)、肺一氧化碳彌散量(carbon monoxide diffusing capacity,DLCO)、氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SaO2)等;血清腫瘤標(biāo)志物,包括糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment,CYFRA21-1);影像學(xué)特征;術(shù)式及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo);術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后90 d內(nèi)的死亡情況。AE-ILD診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生不明原因的呼吸困難;動(dòng)脈血PaO2在相同呼吸條件下,降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);胸部CT掃描可見新的磨玻璃浸潤,彌漫性肺泡損傷疊加在ILD背景上;排除肺部感染、左心衰竭、肺栓塞或確定的急性肺損傷等其他原因。所有懷疑術(shù)后發(fā)生AE-ILD的患者均接受CT檢查,胸外科、呼吸科及放射科醫(yī)師共同進(jìn)行AE-ILD的臨床診斷。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料 41例患者中,男性28例(68.29%),女性13例(31.71%);年齡≥65歲31例(75.61%),年齡<65歲10例(24.39%);吸煙34例(82.93%);臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽37例(90.24%),咳痰20例(48.78%),胸悶氣短16例(39.02%),活動(dòng)耐力下降14例(34.15%);ILD類型特發(fā)性肺纖維化25例(60.98%),特發(fā)性非特異性ILD 14例(34.15%),結(jié)締組織病相關(guān)ILD 2例(4.87%);TNM分期Ⅰ期21例(51.22%),Ⅱ期5例(12.20%),Ⅲ期9例(21.95%),Ⅳ期6例(14.63%);肺癌部位右肺上葉12例(29.27%),右肺中葉2例(4.87%),右肺下葉9例(21.95%),左肺上葉10例(24.39%),左肺下葉8例(19.52%);肺癌類型腺癌15例(36.59%),鱗癌17例(41.46%),小細(xì)胞癌3例(7.32%),大細(xì)胞癌6例(14.63%)。

    2.2 肺功能指標(biāo) 41例患者中,通氣功能障礙22例(53.66%),彌散功能障礙28例(68.29%);FEV1為(79.15%±15.24%);FVC為(84.29%±13.46%);FEV1/FVC為(70.52%±11.35%);TLC為(80.71%±12.29%);DLCO為(67.85%±19.42%);PaO2為(82.19±6.74)mmHg;PaCO2為(37.81±2.83)mmHg;SaO2為(96.04%±1.26%);PaO2<80 mmHg16例(39.02%)。

    2.3 血清腫瘤標(biāo)志物 CA199為(38.59±10.12)U/ml;CA125為(57.81±12.47)U/ml;CEA為(29.41±3.52)ng/ml;NSE為(24.86±8.73)ng/ml;CYFRA21-1為(12.76±2.89)ng/ml;CA199升高10例(24.39%),CA125升高19例(46.34%),CEA升高22例(53.66%),NSE升高20例(48.78%),CYFRA21-1升高23例(56.10%)。

    2.4 影像學(xué)特征 LC-ILD肺癌胸部CT征象表現(xiàn)為周圍型占位32例(78.05%),中央型占位9例(21.95%),22例位于ILD病變范圍之內(nèi)(53.66%)。ILD胸部CT主要表現(xiàn)為兩肺纖維條索及網(wǎng)格影20例(48.78%)、蜂窩肺樣改變合并結(jié)節(jié)16例(39.02%)、團(tuán)塊影5例(12.20%),多沿胸膜下分布30例(73.17%),累及大部分肺野。典型病例見圖1~2。

    圖1 74歲,男性,ILD合并右肺下葉小細(xì)胞癌,胸部CT顯示雙肺多發(fā)網(wǎng)格影、蜂窩影及磨玻璃影,伴小葉間隔增厚,以胸膜下和下葉為著

    圖2 60歲,男性,ILD合并右肺上葉小細(xì)胞癌(a~b.術(shù)前胸部CT顯示雙肺多發(fā)網(wǎng)格影、磨玻璃影及索條影,伴小葉間隔增厚,以雙下肺為著;c~d.術(shù)后第3天出現(xiàn)AE-ILD,雙肺新增多發(fā)小葉間隔增厚、磨玻璃影、網(wǎng)格影及索條影,較術(shù)前明顯進(jìn)展;e~f.糖皮質(zhì)激素治療14 d后,雙肺彌漫斑片狀磨玻璃影較前明顯吸收減少;g~h.糖皮質(zhì)激素治療42 d后,雙肺間質(zhì)性炎癥吸收消散,患者順利出院)

    2.5 術(shù)式及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) ILD治療以氧療為主,5例(12.20%)患者術(shù)前長期使用糖皮質(zhì)激素,38例(92.68%)患者ILD控制穩(wěn)定。41例患者均接受手術(shù)治療,包括經(jīng)胸腔鏡手術(shù)29例(70.73%)和前外側(cè)開胸手術(shù)12例(29.27%);肺葉切除25例(60.98%),楔形切除14例(34.15%),肺段切除2例(4.87%);手術(shù)時(shí)間為(152.84±73.15)min;術(shù)中出血量為(168.41±52.48)ml;胸腔引流時(shí)間為(7.82±3.16)d;引流量為(1 142.35±615.49)ml;術(shù)后住院時(shí)間為(13.86±9.41)d;術(shù)中輸血5例(12.20%)。

    2.6 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后 90 d內(nèi)的死亡情況術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(46.34%);術(shù)后90 d內(nèi)死亡3例(7.32%),死亡原因均為AE-ILD。

    3 討論

    ILD是多種肺部疾病的總稱,并非一種獨(dú)立疾病,雖然ILD各類疾病都有各自特征性的臨床表現(xiàn)和病理改變,但以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥及間質(zhì)纖維化為基本共性[7]。ILD患者發(fā)生肺癌的比例明顯高于普通人群[8-9]。

    目前,LC-ILD的發(fā)病原因尚不明確,推測可能與肺纖維化局部反復(fù)發(fā)生上皮損傷及成纖維細(xì)胞增殖等有關(guān),過程與肺癌細(xì)胞加速增殖、轉(zhuǎn)移及凋亡抑制相似[10-11]。ILD與肺癌有著較多相似的危險(xiǎn)因素,如高齡、吸煙等[12-13]。特發(fā)性肺纖維化在ILD中常見,呈進(jìn)行性發(fā)展,預(yù)后較差。有研究認(rèn)為,特發(fā)性肺纖維化反復(fù)炎癥損傷和修復(fù)過程中出現(xiàn)的異常肺泡上皮細(xì)胞可能是肺癌發(fā)展的來源[14]。本研究結(jié)果顯示:年齡≥65歲31例(75.61%),年齡<65歲10例(24.39%);吸煙34例(82.93%);ILD類型特發(fā)性肺纖維化25例(60.98%),特發(fā)性非特異性ILD 14例(34.15%),結(jié)締組織病相關(guān)ILD 2例(4.87%)。本研究還顯示:肺癌類型腺癌15例(36.59%),鱗癌17例(41.46%),小細(xì)胞癌3例(7.32%),大細(xì)胞癌6例(14.63%)。Lee等[15]研究指出,LC-ILD患者最常見的病理類型為鱗癌,與本研究結(jié)果一致。

    ILD患者在組織學(xué)上可表現(xiàn)為不同程度的肺纖維化、肺泡上皮及血管內(nèi)皮損傷、炎癥病變導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度堆積、繼發(fā)性血管內(nèi)膜增厚等,常表現(xiàn)為肺通氣功能障礙和彌散功能障礙[16]。本研究結(jié)果顯示:41例患者中,通氣功能障礙22例(53.66%),彌散功能障礙28例(68.29%)。Maher等[17]研究報(bào)道,ILD患者血清和肺泡灌洗液中CA199、CA125、CEA等腫瘤標(biāo)志物水平升高與合并肺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)。LC-ILD病灶好發(fā)于ILD病變范圍之內(nèi),這與肺泡上皮反復(fù)損傷和鱗狀上皮不典型增生等有一定聯(lián)系[18]。本研究中:CA199升高10例(24.39%),CA125升高19例(46.34%),CEA升高22例(53.66%),NSE升高20例(48.78%),CYFRA21-1升高23例(56.10%);LC-ILD肺癌胸部CT征象表現(xiàn)為周圍型占位32例(78.05%),中央型占位9例(21.95%),22例位于ILD病變范圍之內(nèi)(53.66%)。

    術(shù)前充分評估ILD疾病進(jìn)展和臟器功能、控制ILD病情穩(wěn)定對于提高圍術(shù)期安全性具有重要意義。AE-ILD是最嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥之一,肺切除及部分藥物的使用等均會(huì)誘導(dǎo)其發(fā)生,典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的呼吸困難或呼吸衰竭,因此,及時(shí)辨別并診斷AE-ILD是降低圍術(shù)期死亡率的關(guān)鍵[19]。Sato等[20]研究認(rèn)為,肺葉切除/全肺切除導(dǎo)致AE-ILD發(fā)生的概率是楔形切除的5.7倍。本研究中:38例(92.68%)患者ILD控制穩(wěn)定;肺葉切除25例(60.98%),楔形切除14例(34.15%),肺段切除2例(4.87%);術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(46.34%);術(shù)后90 d內(nèi)死亡3例(7.32%),死亡原因均為AE-ILD。LC-ILD患者在進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí),應(yīng)兼顧根治腫瘤和患者的全身狀況,謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)期,尤其是對于心肺功能明顯下降、ILD病情嚴(yán)重的患者。對于術(shù)后出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難癥狀的患者,應(yīng)在完善病原學(xué)等感染指標(biāo)篩查和抗生素治療的同時(shí),盡早行CT確診,并使用足量糖皮質(zhì)激素,以提高AE-ILD的救治成功率。

    綜上所述,定期檢測患者血清腫瘤標(biāo)志物和進(jìn)行胸部CT檢查對早期診斷LC-ILD具有重要意義,術(shù)前全面評估及控制ILD病情、選擇合適的術(shù)式、及時(shí)診斷圍術(shù)期AE-ILD等并發(fā)癥均是提高LC-ILD患者手術(shù)安全性及療效的重要步驟。本研究存在一定局限性,本研究為回顧性研究,易受無法控制的偏差源影響,且為單一機(jī)構(gòu)研究,樣本量較小,后續(xù)需要增加前瞻性研究和擴(kuò)大樣本量為結(jié)論提供更多證據(jù)。

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