正畸聯(lián)合正頜治療骨性Ⅲ類畸形患者上氣道臨床研究

侯 楠， 張曉東， 孟怡彤

1.撫順口腔醫(yī)院 口腔科，遼寧 撫順 113008；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

口腔頜面部畸形不僅損傷患者的咀嚼功能與側(cè)貌美觀，還可能會(huì)導(dǎo)致上氣道狹窄及呼吸暫停綜合征。嚴(yán)重的骨畸形患者，僅靠正畸治療不能達(dá)到患者滿意時(shí)，往往需要同時(shí)進(jìn)行正頜外科手術(shù)。通過手術(shù)不僅能增強(qiáng)口內(nèi)咬合，還可以改善面部美觀[1]。當(dāng)患者需要正頜手術(shù)時(shí)，建議術(shù)前常規(guī)分析患者上氣道及其潛在變化，以便預(yù)測術(shù)后穩(wěn)定性。通過錐形束計(jì)算機(jī)掃描成像技術(shù)(cone beam computed tomography，CBCT)可以在軸向、矢狀面和冠狀面上觀察上氣道形態(tài)，并可以調(diào)整清晰度來評估解剖結(jié)構(gòu)[2]。使用Mimics軟件對CBCT圖像進(jìn)行處理，可以以1∶1的實(shí)際尺寸對特定的解剖特征進(jìn)行三維界定，從而準(zhǔn)確可靠地分析和測量上氣道的體積和面積[3]。本研究旨在利用CBCT與Mimics軟件分析正畸聯(lián)合正頜治療的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的上氣道體積、表面積和橫截面積的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2015—2020年接受正畸聯(lián)合正頜治療的30例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合、骨性Ⅲ類、均角型患者；生長發(fā)育均已停止；均行常規(guī)術(shù)前術(shù)后正畸治療；牙列正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯不對稱畸形患者(頦點(diǎn)偏斜<2 mm)；外傷、腫瘤、唇腭裂等繼發(fā)畸形，頭頸部綜合征者；術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月體質(zhì)量變化>5 kg者。其中，男性16例，女性14例；年齡18～31歲，平均年齡(22.5±3.0)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 上氣道測量分析 在患者的冠狀面取咽后壁與鼻中隔融合前的最后一層作為上界；在正中矢狀面，過硬腭下緣的最后點(diǎn)后鼻棘點(diǎn)作垂直于眶耳平面的面作為上氣道的前界，以此區(qū)分咽腔與鼻腔；再過后鼻棘點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面(S1)、過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面(S2)、再過會(huì)厭頂端作平行于眶耳平面的水平面(S3)，用于分界鼻咽段、口咽段以及舌咽段氣道。最后通過選定患者CBCT最合適的組織灰度值來區(qū)分氣道與周圍其他組織。測量鼻咽段(V1)、口咽段(V2)和舌咽段(V3)的氣道體積和表面積(S4、S5、S6)；再測量3段橫截面的面積(S1、S2、S3)[4]。

1.2.2 操作過程 將患者矯治前、后的CBCT文件導(dǎo)入Mimics 17.0中，在Thresholding模塊下進(jìn)行閾值的設(shè)定，調(diào)整好矢狀面、冠狀面和水平面，利用Edit Masks工具進(jìn)行氣道的切割，切割好的氣道用Region Growing功能進(jìn)行相應(yīng)部分的二維氣道生成，最后利用Calculate 3D進(jìn)行二維氣道轉(zhuǎn)化生成三維氣道，從而進(jìn)行V1、V2、V3、S1、S2、S3、S4、S5、S6的測量。以上所有操作均由同一操作者完成，并且同一操作者分別在間隔3、5 d后進(jìn)行第2、3次測量。

2 結(jié)果

30例患者均完成了正畸聯(lián)合正頜治療?；颊叱C治后的氣道體積(V1、V2、V3)、表面積(S4、S5、S6)與橫截面積(S1、S3)均小于矯治前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊叱C治后的橫截面積S2小于矯治前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正畸聯(lián)合正頜治療的骨性Ⅲ類錯(cuò)頜畸形患者矯治前后的上氣道體積、表面積和橫截面積均減小?？谘蕝^(qū)過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面(S2)改變最大。見表1。

表1 矯治前后上氣道測量項(xiàng)目比較

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，不同的骨性錯(cuò)牙合對上氣道體積均存在一定影響[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ級患者肺動(dòng)脈壓與總肺動(dòng)脈壓明顯高于骨性Ⅱ類患者，骨性Ⅲ類患者更易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[7]。在正頜外科治療患者評估上氣道時(shí)，上氣道的橫截面為重要因素之一。有研究顯示，上氣道的橫截面積越小，患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的可能性越大[8]。舌骨在保持氣道暢通方面起到重要作用，是保障睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵。舌骨與咽壁通過肌肉與肌腱相互連接，所以當(dāng)上頜骨、下頜骨發(fā)生運(yùn)動(dòng)改變時(shí)，上氣道通常會(huì)發(fā)生改變[9]。正頜手術(shù)中舌骨的后移與下頜后退量呈正相關(guān)。因此，單純的下頜骨后退術(shù)已逐漸被上頜骨前移和下頜骨后退術(shù)所取代，目的是減少對上氣道的改變。

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者矯治前后，僅使用雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)會(huì)導(dǎo)致上氣道體積、表面積和橫截面積減小，其中以口咽區(qū)過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面改變最大。但也有研究表明，下頜后退手術(shù)并沒有導(dǎo)致上氣道體積減少[10]。不同的研究結(jié)果可能與下頜骨后退的距離及手術(shù)方式有關(guān)。Mimics軟件提供了精確測量上氣道不同橫截面積和體積的可能性。其可以提供快速的氣道分割，具有良好的分割靈敏度，還可以在三維方向上觀察并測量上氣道。因此，在正頜外科手術(shù)過程中，應(yīng)始終注意要不僅考慮患者的功能和美學(xué)需求，還要考慮其對上氣道的影響。本研究結(jié)果顯示，患者矯治后的氣道體積(V1、V2、V3)、表面積(S4、S5、S6)與橫截面積(S1、S3)均小于矯治前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者矯治后的橫截面積S2小于矯治前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，正頜手術(shù)術(shù)后上氣道體積較術(shù)前明顯減少，尤其是口咽段氣道的橫截面積，在正頜手術(shù)手術(shù)方案設(shè)計(jì)時(shí)，要時(shí)刻關(guān)注上氣道問題，避免給患者帶來不必要的痛苦。

綜上所述，正畸聯(lián)合正頜治療的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，矯治前后的上氣道體積、表面積與橫截面積均減小，其中口咽區(qū)過懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面改變最大。