助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式在初產(chǎn)婦自然分娩中的應(yīng)用研究

趙夢媛

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061）

近年來我國剖宮產(chǎn)率不斷上升，世界衛(wèi)生組織的研究報告顯示，亞洲總剖宮產(chǎn)率為27.3%，其中以我國最高，為46.2%，超過世界衛(wèi)生組織推薦上限（15%）的3 倍以上，居世界第一位[1]。剖宮產(chǎn)不僅增加產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險，對新生兒呼吸、免疫系統(tǒng)也有一定的影響。《中國婦女兒童發(fā)展綱要（2011—2020 年）》中指出，要促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[2]。

隨著我國“二胎”政策的實(shí)施，臨床上高齡、瘢痕子宮等高危孕產(chǎn)婦越來越多，這對助產(chǎn)士能力提出了更高要求。助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式是指由助產(chǎn)士監(jiān)測產(chǎn)婦及其家庭在整個分娩過程中的生理、心理、精神及社會健康狀況，為孕婦提供個體化的教育、咨詢及產(chǎn)前照護(hù)服務(wù)，在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后進(jìn)行連續(xù)性照護(hù)，將不必要的醫(yī)療技術(shù)干預(yù)控制到最小，能夠識別且及時轉(zhuǎn)診需要產(chǎn)科或其他專家照護(hù)的孕產(chǎn)婦[3]。本研究借鑒國外助產(chǎn)士主導(dǎo)模式的流程，將助產(chǎn)士工作實(shí)踐范圍拓展至產(chǎn)前34 周及產(chǎn)后42 天，為正常孕產(chǎn)婦提供生理、心理等全方位照護(hù)服務(wù)，形成“助產(chǎn)士主導(dǎo)正常妊娠分娩”的模式。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017 年1 月至2020 年1 月在我校第一附屬醫(yī)院分娩的300 例初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對照組（n=150）與實(shí)驗(yàn)組（n=150）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～30 歲，單胎，初產(chǎn)婦；無妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥等高危因素，孕34 周時經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)計(jì)能經(jīng)陰道自然分娩者；有意愿經(jīng)陰道試產(chǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病及溝通障礙；孕婦及家屬不愿意合作；在分娩過程中出現(xiàn)高危或異常情況，實(shí)行緊急剖宮產(chǎn)者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組初產(chǎn)婦年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、工作、經(jīng)濟(jì)條件等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 助產(chǎn)士在產(chǎn)前告知孕婦進(jìn)行孕檢、學(xué)習(xí)孕期保健知識，產(chǎn)時在各個產(chǎn)程給予指導(dǎo)，選擇膀胱截石體位分娩，嚴(yán)密監(jiān)測胎心、產(chǎn)婦體征，必要時實(shí)施會陰側(cè)切。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式，本研究中助產(chǎn)士資歷均為5 年以上，初級以上職稱，在助產(chǎn)前統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)行高低年資搭配，24 h 輪流工作于門診、產(chǎn)房及社區(qū)，具體如下。

（1）產(chǎn)前服務(wù)：①課程教育。由助產(chǎn)士組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，開展專業(yè)的課程教育，包括自然分娩的產(chǎn)程特點(diǎn)、自我監(jiān)測胎心方法、新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等。課后建立微信群、QQ 群等線上交流渠道，能為孕婦在任何時間、任何地點(diǎn)進(jìn)行答疑解惑。②模擬分娩。助產(chǎn)士向孕婦介紹產(chǎn)房環(huán)境、導(dǎo)樂助產(chǎn)士的基本情況、待產(chǎn)時的征兆及胎心監(jiān)護(hù)、自由體位待產(chǎn)和分娩球的使用。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦模擬在產(chǎn)床上的體位及感受，學(xué)習(xí)分娩技巧及與助產(chǎn)士的配合，了解胎兒娩出后的注意事項(xiàng)。整個分娩過程，助產(chǎn)士全程指導(dǎo)并陪伴訓(xùn)練，給予孕婦精神和情感上的支持，減輕她們對分娩的恐懼和焦慮。③孕期保健。助產(chǎn)士根據(jù)孕期保健指南為孕婦提供一對一的健康教育，包括營養(yǎng)均衡搭配、體重控制、鍛煉方式、自然分娩益處等，具體到哪些食物富含鈣、富含鐵，哪些食物不能吃，哪些運(yùn)動適合孕期。

（2）產(chǎn)時服務(wù)：①自由體位待產(chǎn)。助產(chǎn)士鼓勵產(chǎn)婦在待產(chǎn)中自由選取分娩球、分娩凳、產(chǎn)床等行舒適體位。若產(chǎn)婦胎膜已破，但經(jīng)評估確認(rèn)胎頭已銜接、胎心正常且陰道流水較少仍可采取自由體位。②家屬協(xié)助。助產(chǎn)士對產(chǎn)婦家屬進(jìn)行陪產(chǎn)指導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)照顧產(chǎn)婦日常生活。在產(chǎn)婦坐下時協(xié)助其抓扶床旁支架緩慢落座，并叮囑其用力方向要與產(chǎn)軸一致；陪伴產(chǎn)婦適量走動，攙扶其在待產(chǎn)室附近慢行；睡覺時協(xié)助產(chǎn)婦取胎背同側(cè)的側(cè)臥位，并使其前胸盡可能貼近床面[4]。③拉瑪澤呼吸減痛法。產(chǎn)婦第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張2～3 cm 時，指導(dǎo)進(jìn)行廓清式呼吸（以鼻深吸氣再緩慢呼氣，速度控制在7 次/min）；宮口擴(kuò)張3～8 cm 時，指導(dǎo)進(jìn)行淺慢加速呼吸（以鼻吸氣，以口呼氣，隨子宮收縮頻率同步呼吸頻率）；宮口擴(kuò)張8～10 cm 時，指導(dǎo)進(jìn)行淺呼吸（保持胸部高位，微張口吸吐氣，使氣流在喉嚨處發(fā)出“嘻”聲）。進(jìn)入第二產(chǎn)程時指導(dǎo)采用閉氣用力呼吸（取半臥位，兩腿分開，大量吸氣后屏住，用力至胎頭撥露）；胎頭著冠時指導(dǎo)采用哈氣呼吸（以嘴進(jìn)行喘息式急促呼吸）[5]。

（3）產(chǎn)后服務(wù)：①床旁訪視。住院期間，陪產(chǎn)及接生助產(chǎn)士向團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行床旁交接班，密切觀察子宮收縮和陰道出血情況。②家庭隨訪。在產(chǎn)后的第7、15、28 天分別到產(chǎn)婦家中進(jìn)行訪視，了解產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況，惡露排出情況，嬰兒臍帶、皮膚、大小便和母乳喂養(yǎng)等情況后，給予相應(yīng)的評估和干預(yù)，并對存在抑郁、消極情緒的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③產(chǎn)后復(fù)查。產(chǎn)后42 天產(chǎn)婦到助產(chǎn)士門診進(jìn)行B 超復(fù)查及盆底肌功能訓(xùn)練，助產(chǎn)士對存在的問題進(jìn)行隨訪和護(hù)理。助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)服務(wù)模式流程見圖1。

圖1 助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)服務(wù)模式流程

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分娩結(jié)局 自然分娩率、分娩鎮(zhèn)痛率、會陰側(cè)切率。

1.3.2 產(chǎn)婦分娩滿意度 產(chǎn)后42 天向產(chǎn)婦發(fā)放自行設(shè)計(jì)的分娩滿意度調(diào)查表，此問卷在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢、預(yù)調(diào)查后修訂而成，重測信度為0.76，內(nèi)部一致性Cronbachc’s α 為0.81。包括4 個維度，總共48 個條目。4 個維度分別是：助產(chǎn)技術(shù)、疼痛管理、人文關(guān)懷、孕產(chǎn)期保健。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組和對照組的自然分娩率、分娩鎮(zhèn)痛率、會陰側(cè)切率比較（見表1）

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組的產(chǎn)婦分娩滿意度比較（見表2）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組的產(chǎn)婦分娩滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 該模式能降低初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩的會陰側(cè)切率

表1 顯示，實(shí)驗(yàn)組在自然分娩率上高于對照組，分娩鎮(zhèn)痛率和會陰側(cè)切率低于對照組。助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式強(qiáng)調(diào)以產(chǎn)婦為中心，與孕婦建立良好的信任關(guān)系，在產(chǎn)前、產(chǎn)時進(jìn)行全方位無縫對接護(hù)理。助產(chǎn)士產(chǎn)前對孕婦進(jìn)行個性化評估和指導(dǎo)，掌握孕婦的基本情況；通過模擬分娩改善了孕婦的分娩體驗(yàn)，降低她們對分娩的恐懼和焦慮;借助微信公眾號、健康講堂等途徑向孕婦講解孕期保健、自然分娩等知識，使她們對懷孕這一過程有一個清晰的認(rèn)識，能夠以積極、平和的心態(tài)渡過這段特殊時期。產(chǎn)時，助產(chǎn)士會根據(jù)產(chǎn)婦的產(chǎn)程快慢、宮頸口擴(kuò)張、胎頭下降來指導(dǎo)產(chǎn)婦使用拉瑪澤呼吸減痛法，學(xué)會恰當(dāng)?shù)挠昧头潘?；同時強(qiáng)調(diào)丈夫陪伴的重要性，在精神上給予產(chǎn)婦巨大的支持和幫助；通過音樂、熱敷、按摩、自由體位分娩等方式增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，使她們戰(zhàn)勝自我，降低剖宮產(chǎn)率，減少陰道分娩的會陰側(cè)切風(fēng)險。

3.2 該模式能提高產(chǎn)婦分娩滿意度

表2 顯示，實(shí)驗(yàn)組在分娩滿意度上高于對照組。對大多數(shù)女性來說，雖然知曉自然分娩的利弊，但分娩的疼痛還是讓其望而卻步。助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式需要在產(chǎn)前與孕婦建立依賴關(guān)系，指導(dǎo)她們適當(dāng)做有氧運(yùn)動，加強(qiáng)盆底肌肉、腹肌等的力量，為自然分娩做準(zhǔn)備。分娩時恰當(dāng)選用助產(chǎn)技術(shù)，采用自由體位分娩，利用分娩球、分娩凳等協(xié)助分娩，教會產(chǎn)婦根據(jù)產(chǎn)程特點(diǎn)，保持宮縮頻率和呼吸頻率一致，能有效進(jìn)行深呼吸和用力，減輕生產(chǎn)痛苦。在整個過程中助產(chǎn)士要傾聽、陪伴、尊重、接納產(chǎn)婦，給予其更多人文關(guān)懷，充分滿足產(chǎn)婦需求；同時強(qiáng)調(diào)丈夫陪伴的重要性，鼓勵丈夫在生產(chǎn)時給予更多的支持和關(guān)心，這能明顯減輕產(chǎn)婦的焦慮和恐懼，這些都有效提高了產(chǎn)婦的分娩滿意度。

4 結(jié)語

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，產(chǎn)婦需求也相應(yīng)增加，這也要求助產(chǎn)士的工作從時間上延伸、地點(diǎn)上拓展、內(nèi)容上豐富；在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后與產(chǎn)婦建立親密的關(guān)系，改善產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)；從醫(yī)院走向門診、社區(qū)和家庭，將孕期保健知識、自然分娩要點(diǎn)等滲透在點(diǎn)滴中；不僅要做好身體上的照護(hù)，更要關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀況，疏導(dǎo)其消極情緒。然而目前助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式在我國還處于起步階段，存在助產(chǎn)士學(xué)歷職稱低、數(shù)量少，職能范圍不清，缺乏正規(guī)培訓(xùn)等問題。助產(chǎn)士主導(dǎo)照護(hù)模式對助產(chǎn)士的綜合能力、心理素質(zhì)等方面提出全新要求，總之，這是一個漫長的過程，需要社會的廣泛關(guān)注和支持。