探討新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診患者圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理管控

賀永超，于 麗*，于飛飛，王 平，李奕茜，柳笑榆

（1.煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000；2.山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022）

2019 年12 月，湖北省武漢市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎患者[1]，流行病學(xué)研究顯示，人群對該病普遍易感，可能存在呼吸道飛沫傳播、直接接觸傳播和/或糞—口傳播等[2]。新型冠狀病毒肺炎被定為乙類傳染病按照甲類傳染病管控[3]，但每日均有大量確診病例，說明采取有效隔離措施必要且緊迫。醫(yī)院作為患者疾病診療的主要區(qū)域，人員眾多且相對繁雜。新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院雖然防護(hù)措施到位，具備隔離及手術(shù)條件，但可能存在救治力量不足問題[4]；而非定點(diǎn)醫(yī)院收治的急診手術(shù)患者具有檢查結(jié)果不完善、患者流行病學(xué)史了解不全面等問題[5]。這些均使得手術(shù)室成為高?？剖遥中g(shù)室護(hù)理人員成為高危易感人群。

筆者結(jié)合新型冠狀病毒肺炎診療方案，進(jìn)行多次情景模擬應(yīng)急預(yù)案演練，制定切實可行的處置流程，建立手術(shù)室護(hù)理人員心理健康檔案，實施行之有效的護(hù)理管控，最大限度規(guī)避風(fēng)險，保護(hù)急診患者與手術(shù)室護(hù)理人員，減少和避免急診患者圍術(shù)期感染新型冠狀病毒，為新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診患者圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理管控提供參考。

1 做好急診患者圍術(shù)期分診及準(zhǔn)備

1.1 圍術(shù)期預(yù)檢分診

（1）詢問流行病學(xué)史。術(shù)前詢問流行病學(xué)史，內(nèi)容包括有無湖北省和/或武漢市旅居史，有無湖北省和/或武漢市人員接觸史，有無與疑似和/或確診病例接觸史，近期有無野生動物接觸史和/或食用史，近14 天內(nèi)有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促等癥狀。

（2）全面術(shù)前評估。對急診患者進(jìn)行全面術(shù)前評估，重點(diǎn)篩查體溫及流行病學(xué)史，即胸部CT、血常規(guī)、C- 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、甲乙流和血呼吸道5 項病原體檢查[6]。若胸部CT 顯示肺部多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，需進(jìn)行2019-nCoV 核酸檢測，以便確診或排除。對于疑似和/或確診感染者，除非危及生命和嚴(yán)重影響生活的急危重癥，否則建議擇期手術(shù)。選擇擇期手術(shù)的患者，應(yīng)在隔離病房進(jìn)行14 天臨床醫(yī)學(xué)隔離觀察，并繼續(xù)進(jìn)行核酸檢測，如連續(xù)兩次檢測結(jié)果均為陰性，基本可以排除感染可能，根據(jù)患者手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)治療；如果核酸檢測結(jié)果為陽性，則上報醫(yī)院感染防控相關(guān)科室，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離或轉(zhuǎn)入傳染病專科醫(yī)院進(jìn)行診療，待病情穩(wěn)定或新型冠狀病毒肺炎治愈后再行手術(shù)治療。如果急需急診手術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，啟動新型冠狀病毒感染患者手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，按照標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

1.2 情景模擬應(yīng)急預(yù)案演練

結(jié)合新型冠狀病毒肺炎診療方案，在手術(shù)室進(jìn)行情景模擬應(yīng)急預(yù)案演練，包括人員配置、物資準(zhǔn)備、接送患者流程以及手術(shù)終末處理等方面。

1.3 圍術(shù)期手術(shù)分診準(zhǔn)備

嚴(yán)格按照衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診治方案》進(jìn)行急診患者圍術(shù)期手術(shù)分診及準(zhǔn)備，具體流程見圖1。

圖1 急診患者圍術(shù)期手術(shù)分診及準(zhǔn)備流程

2 做好手術(shù)室護(hù)理人員管控，有效配置人力資源

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室護(hù)理人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行上崗前篩查和新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識培訓(xùn)。上崗前篩查包括胸部CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化常規(guī)以及肌酐蛋白酶檢查等。排除年齡≥55 歲，發(fā)熱，有慢性病病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等）者及孕婦等。手術(shù)室共52 人，排除孕婦及有慢性病病史的護(hù)理人員12 人，其余40 人成立新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急小組，分為領(lǐng)導(dǎo)組和三梯隊?wèi)?yīng)急實施組。領(lǐng)導(dǎo)組負(fù)責(zé)人員調(diào)配、設(shè)備協(xié)調(diào)、物品準(zhǔn)備、指導(dǎo)應(yīng)急等工作，三梯隊?wèi)?yīng)急實施組負(fù)責(zé)急診手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)實施以及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)隔離。第一梯隊完成疑似/確診急診患者隔離觀察后，第二梯隊承擔(dān)后續(xù)手術(shù)準(zhǔn)備工作，以此類推。采取彈性排班制，孕婦及有慢性病病史的護(hù)理人員承擔(dān)科室其他日常工作。

3 加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎知識培訓(xùn)，保證防控工作安全高效

2020 年1 月27 日，山東省衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于全省各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)停止休假的緊急通知》[7]，我院積極響應(yīng)，取消所有醫(yī)護(hù)人員春節(jié)休假，在完成科室工作的基礎(chǔ)上，利用晨會和工作之余組織科室人員以微課、視頻和集體授課等形式學(xué)習(xí)（見表1），嚴(yán)格落實防控措施。

表1 新型冠狀病毒肺炎學(xué)習(xí)材料及方式

4 新型冠狀病毒肺炎疫情期間院感防控措施的補(bǔ)充規(guī)定

4.1 手術(shù)室護(hù)理人員配置及著裝要求

4.1.1 手術(shù)室護(hù)理人員配置 3 人為一護(hù)理單元，一名巡回護(hù)士，一名洗手護(hù)士，一名輔助協(xié)調(diào)人員。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)接送患者和手術(shù)巡回配合工作；洗手護(hù)士負(fù)責(zé)無菌物品的準(zhǔn)備，無菌臺的鋪置以及手術(shù)洗手配合工作；輔助協(xié)調(diào)人員負(fù)責(zé)術(shù)中突發(fā)狀況的物品耗材補(bǔ)充，儀器設(shè)備管理以及隔離防控工作。手術(shù)開始后，原則上避免手術(shù)間人員頻繁進(jìn)出，以確保手術(shù)室負(fù)壓效果。手術(shù)結(jié)束后，所有人員立即撤離，不得在手術(shù)間逗留。

4.1.2 手術(shù)室護(hù)理人員著裝要求 為疑似感染的急診手術(shù)患者進(jìn)行可能接觸血液、體液、排泄物以及產(chǎn)生氣溶膠的操作時，手術(shù)室護(hù)理人員必須穿戴醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、隔離衣、醫(yī)用隔離帽、護(hù)目鏡、醫(yī)用乳膠手套、隔離鞋套等，必要時佩戴正壓頭套或全面性呼吸防護(hù)器，實行三級預(yù)防[8]。

4.2 手術(shù)間必備條件

疑似新型冠狀病毒感染患者急診手術(shù)應(yīng)安排在負(fù)壓手術(shù)間（＜-5 Pa）進(jìn)行，保證正負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置、溫濕度調(diào)節(jié)裝置、呼叫器等均處于功能位；如無負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)選擇有單獨(dú)層流系統(tǒng)且位置相對獨(dú)立的手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)過程中應(yīng)關(guān)閉層流系統(tǒng)，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格終末處理；使用無層流系統(tǒng)的手術(shù)室時選擇相對獨(dú)立的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)開始前應(yīng)合理規(guī)劃手術(shù)所需物品，移除不需要的物品及儀器設(shè)備，手術(shù)開始后盡量減少人員進(jìn)出。

4.3 疑似或確診新型冠狀病毒感染者急診手術(shù)流程

為了規(guī)范疑似或確診新型冠狀病毒感染者急診手術(shù)流程，有效進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理管控，降低手術(shù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險，我院制定接疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者手術(shù)處理規(guī)定、接疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者入手術(shù)室流程以及手術(shù)室送疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者回病區(qū)流程等。

4.3.1 接疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者手術(shù)處理規(guī)定（1）科室提前通知手術(shù)室，以便手術(shù)室進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。（2）若手術(shù)時間為夜間或節(jié)假日，應(yīng)立即上報護(hù)士長，由護(hù)士長上報護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科。（3）疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者均在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。（4）接送患者時使用專用推車，一次性車套、被套、大單以及專用電梯，告知電梯操作人員相關(guān)事項。（5）患者及其家屬佩戴防護(hù)口罩，患者進(jìn)入手術(shù)室后，家屬到病房等候。推車用后噴霧、擦拭消毒，專車專用。（6）精簡手術(shù)間物品及參加手術(shù)人員，手術(shù)間外掛“特殊感染”標(biāo)識，謝絕參觀。（7）術(shù)前，手術(shù)間回風(fēng)口用醫(yī)療廢物袋封閉，手術(shù)期間關(guān)閉凈化系統(tǒng)。（8）參加手術(shù)人員穿戴一次性防護(hù)服、護(hù)目鏡、外科口罩、鞋套，戴雙層手套，防止職業(yè)暴露。（9）術(shù)前物資準(zhǔn)備齊全，室內(nèi)、室外人員明確分工。（10）手術(shù)中減少和避免一切污染，非快速病理標(biāo)本用5～10 倍量的標(biāo)本固定液固定，雙層標(biāo)本袋包裝，貼“新型冠狀病毒肺炎”感染標(biāo)識，固定4 h 后送檢并告知病理科有關(guān)事項。

圖2 接疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者入手術(shù)室流程

4.3.2 接疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者入手術(shù)室流程（見圖2）

4.3.3 手術(shù)室送疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者回病區(qū)流程（見圖3）

5 做好手術(shù)結(jié)束后終末處理，防止病毒擴(kuò)散再傳播

5.1 一次性醫(yī)療廢物處置流程

（1）手術(shù)產(chǎn)生的一次性醫(yī)療廢物用雙層黃色醫(yī)用廢物垃圾袋密封并在醒目位置標(biāo)注“新型冠狀病毒”特殊感染標(biāo)識，嚴(yán)禁將一次性醫(yī)療垃圾帶離手術(shù)間并與生活廢物混淆。（2）脫隔離衣順序：脫鞋套→摘手套→手消毒→摘護(hù)目鏡→手消毒→摘口罩→手消毒→摘隔離帽→手消毒/洗手→洗澡→更換個人衣物[9]。（3）隔離用品按照一次性醫(yī)療廢物處置流程處置。

圖3 手術(shù)室送疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)患者回病區(qū)流程

5.2 術(shù)后復(fù)用器械終末處理及轉(zhuǎn)運(yùn)流程

嚴(yán)格按照中華護(hù)理學(xué)會消毒中心供應(yīng)護(hù)理專業(yè)委員會發(fā)布的“新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者復(fù)用醫(yī)療器械器具和物品處置流程指引建議”[10]進(jìn)行規(guī)范處理。

5.3 手術(shù)間及物體表面終末處理流程

疑似或確診新型冠狀病毒感染急診患者手術(shù)后，必須對手術(shù)間進(jìn)行全方位消毒處理。（1）地面：地面上有肉眼可見的污染物時，應(yīng)用可吸附材料先行處理，無明顯污染物應(yīng)用500～1 000 mg/L 含氯消毒液或1 000 mg/L 過氧乙酸對地面進(jìn)行擦拭或噴灑，污染后及時消毒，每天1～2 次[11]。（2）物體表面：應(yīng)用500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭，不易被腐蝕的物品可用75%乙醇擦拭兩遍以上。（3）送風(fēng)口及回風(fēng)口：擦拭消毒，手術(shù)間空氣用200 mg/L 含氯消毒劑噴霧密閉2 h，手術(shù)間關(guān)閉2 h 以上，開啟層流系統(tǒng)[12]。

5.4 病理標(biāo)本處理

病理標(biāo)本應(yīng)盛放在專用的病理包裝袋內(nèi)，兩層包裹。使用前反復(fù)檢查包裝袋有無破損、滲漏。盛裝標(biāo)本后立即用雙層專用病理包裝袋密封，并在外包裝袋上粘貼醒目的“新型冠狀病毒”標(biāo)識。放入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱，與病理科人員規(guī)范交接。專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱以500～1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭，還可用75%乙醇擦拭兩遍以上，晾干備用。

5.5 密切接觸后手術(shù)室護(hù)理人員隔離觀察要點(diǎn)

（1）自我隔離，減少走動，避免與他人接觸。（2）如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、乏力等癥狀應(yīng)主動上報并立即隔離，及時進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT 等呼吸系統(tǒng)相關(guān)檢查。（3）科室派專人觀察追蹤，以便進(jìn)行下一步診治。

6 加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員心理照拂，減輕其焦慮、恐懼心理

6.1 心理現(xiàn)狀調(diào)查分析

為深入了解手術(shù)室護(hù)理人員心理狀況，我們采用焦慮自評量表（SAS）結(jié)合訪談的形式，對52 名手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行心理狀況評估。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)理人員焦慮的原因多出于對疾病感染性的恐懼，工作壓力大，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力較差，醫(yī)療及生活物資短缺以及公眾輿論導(dǎo)向等。

6.2 焦慮應(yīng)對措施

6.2.1 加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識普及 通過文件解讀、視頻學(xué)習(xí)、理論培訓(xùn)、專家講座等形式，對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行新型冠狀病毒相關(guān)知識普及，使其了解并掌握疾病相關(guān)知識及現(xiàn)行治療手段，減輕對疾病的恐懼。

6.2.2 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對機(jī)制 醫(yī)院在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中起著重要作用，其人員調(diào)配、資源整合、處理事件的方式方法直接影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展趨勢[13]。所以，應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識，加強(qiáng)應(yīng)急護(hù)理隊伍建設(shè)，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對機(jī)制[14]。

6.2.3 加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理人員心理照拂和人文關(guān)懷 手術(shù)室急診患者具有檢查結(jié)果不完善、術(shù)前訪視倉促的特點(diǎn)，使得手術(shù)室成為新型冠狀病毒感染的高?？剖遥中g(shù)室護(hù)理人員成為高危易感人群。繁重的工作任務(wù)和巨大的工作壓力使手術(shù)室護(hù)理人員出現(xiàn)工作倦怠、意志消沉等情況，嚴(yán)重影響工作質(zhì)量[15]。應(yīng)采用彈性排班制，為手術(shù)室護(hù)理人員提供充足的休息時間，給予生活補(bǔ)助，解決疫情帶來的物資匱乏等現(xiàn)實問題，消除其后顧之憂，激發(fā)手術(shù)室護(hù)理人員的工作熱情。

6.2.4 傳遞正確信息，避免錯誤輿論導(dǎo)向 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息可越來越快地傳遞到千家萬戶，但是其準(zhǔn)確性卻無法保證。因此，要保證信息有效傳遞，避免人員恐慌，減輕焦慮。

7 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建全面高效的培訓(xùn)體系，實施行之有效的護(hù)理管控，最大限度規(guī)避風(fēng)險，減少和避免新型冠狀病毒感染及再傳播。手術(shù)室護(hù)理管控關(guān)注的是急診患者圍術(shù)期手術(shù)安排及準(zhǔn)備，手術(shù)室護(hù)理人員管控與人力資源有效配置，新型冠狀病毒肺炎知識培訓(xùn)，手術(shù)室護(hù)理人員醫(yī)學(xué)防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后終末處理以及手術(shù)室護(hù)理人員心理照拂等方面，為疫情期間手術(shù)室護(hù)理管控提供參考。