臨床醫(yī)師崗位能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究▲

朱帆帆 賀麗娟 王曉東 余 潔 王 丹 顧 璟

(1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院組織人事處，江蘇省南京市 210029，電子郵箱：1912457105@qq.com；2 江蘇省南京市第一醫(yī)院人事處，南京市 210006)

2018年2月中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于分類推進(jìn)人才評(píng)價(jià)機(jī)制改革的指導(dǎo)意見》[1]，意見中明確提出：當(dāng)前需要改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生人才臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)，完善涵蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐、科研帶教、公共衛(wèi)生服務(wù)等要素的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，合理確定不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)崗位人才評(píng)價(jià)重點(diǎn)。2019年啟動(dòng)的全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，也強(qiáng)調(diào)人才隊(duì)伍建設(shè)的重要性[2]。醫(yī)院是知識(shí)、技術(shù)密集型組織，臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，也是醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步最重要、最活躍的推動(dòng)者。本研究旨在構(gòu)建一套科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的臨床醫(yī)師崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，讓優(yōu)秀人才脫穎而出，讓普通人才找準(zhǔn)方向，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)篩選 收集整理國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床醫(yī)師崗位評(píng)價(jià)、績(jī)效評(píng)估的相關(guān)政策文件和行業(yè)規(guī)范。通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)師”“工作能力”“崗位能力”“績(jī)效”“doctor”“post ability”“performance”等為關(guān)鍵詞，共收集到相關(guān)文獻(xiàn)資料485篇，排除年代較久遠(yuǎn)或內(nèi)容重復(fù)率較高的文獻(xiàn)后，最終納入37篇，初步篩選出能全面反映臨床醫(yī)師崗位能力且易于收集數(shù)據(jù)的指標(biāo)，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和57個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表1。

表1 臨床醫(yī)師崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初擬框架

1.2 德爾菲法 采用隨機(jī)抽樣的方法從江蘇省級(jí)、南京市級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和醫(yī)院主管部門中隨機(jī)選取具有高級(jí)職稱的15名專家，根據(jù)初擬指標(biāo)，邀請(qǐng)這15名專家進(jìn)行三輪問卷函詢。專家年齡38～65(48.93±8.21)歲，工作年限13～40(26.93±8.86)年，基本情況見表2。

表2 15名專家的基本情況

1.2.1 第一輪問卷函詢:設(shè)計(jì)第一輪專家咨詢問卷，問卷內(nèi)容包括向?qū)＜医忉屩笜?biāo)、專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)判和專家基本信息。采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和回收問卷的方式對(duì)專家進(jìn)行問卷咨詢。指標(biāo)重要性評(píng)判劃分為5個(gè)等級(jí)：很重要為5分、重要為4分、一般為3分、不重要為2分、很不重要為1分。各項(xiàng)指標(biāo)得分的算數(shù)平均值表示該指標(biāo)的重要性程度。

1.2.2 第二輪問卷函詢:結(jié)合第一輪函調(diào)的專家打分和意見，對(duì)初定指標(biāo)進(jìn)行如下調(diào)整：得分高于4分的，原則上予以保留；得分低于3.5分的，予以刪除；得分介于3.5～4分者，結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組小組討論后決定保留、增刪或替換。最終形成新的評(píng)價(jià)體系。第二輪問卷內(nèi)容包括新的指標(biāo)重要性評(píng)判、判斷依據(jù)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度。其中，指標(biāo)重要性評(píng)判的計(jì)分方法與第一輪相同。專家的權(quán)威程度(Ap)由兩個(gè)部分組成，包括專家對(duì)指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)(Am)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(An)，計(jì)算公式為Ap=(Am+An)/2。對(duì)指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)的賦分見表3；對(duì)指標(biāo)的熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)進(jìn)行賦分，很熟悉為1分，熟悉為0.8分，一般為0.6分，不熟悉為0.4分，很不熟悉為0.2分。根據(jù)專家打分，計(jì)算該項(xiàng)指標(biāo)的重要性判斷依據(jù)得分和專家熟悉程度得分算數(shù)平均數(shù)。

表3 指標(biāo)重要性判斷賦分表

1.2.3 第三輪問卷函詢:評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建完成后，基于層次分析法原理[3]，通過專家打分對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦分。

1.3 層次分析法 層次分析法是由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Saaty教授于20世紀(jì)70年代初期提出的一種簡(jiǎn)便靈活的多準(zhǔn)則決策方法，其基本原理是把復(fù)雜的決策系統(tǒng)層次化來逐層比較相關(guān)聯(lián)指標(biāo)的相對(duì)重要性[4]。本研究利用層次分析法的1～9標(biāo)度法，設(shè)計(jì)權(quán)重指標(biāo)咨詢表即第三輪函詢問卷，根據(jù)專家打分結(jié)果來構(gòu)建兩兩判斷矩陣，并使用Matlab 9.1R2016b軟件計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值。標(biāo)度含義見表4。

表4 Saaty標(biāo)度含義表

根據(jù)層次分析法原理，構(gòu)造判斷矩陣，得到層次單排序的權(quán)重值，并對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，主要計(jì)算步驟如下：

② 根據(jù)判斷矩陣階數(shù)n查找平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI(random index，RI)，對(duì)CI進(jìn)行修正，RI值如表5所示。

表5 RI值

在階數(shù)≤2時(shí)，認(rèn)為矩陣總是具有判斷一致性；在階數(shù)>2、CR<0.10時(shí)，認(rèn)為判斷矩陣的不一致程度在容許范圍內(nèi)，即具有滿意的一致性，否則具有不滿意的一致性，需要調(diào)整使之達(dá)到滿意的一致性或舍棄該判斷矩陣。

利用通過一致性檢驗(yàn)的判斷矩陣單層次排序結(jié)果計(jì)算各個(gè)指標(biāo)均值，然后將具有隸屬關(guān)系的指標(biāo)權(quán)重相乘得到最底層指標(biāo)的組合權(quán)重，主要計(jì)算公式如下：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Excel軟件與SPSS 20.0軟件對(duì)專家的打分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括專家基本情況統(tǒng)計(jì)、專家參與積極性和專家意見的權(quán)威程度等，專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)均大于0.7顯示結(jié)果可靠。

2 結(jié) 果

2.1 專家函詢的積極性和權(quán)威性 3輪函詢中專家的答復(fù)率均為100%，積極系數(shù)均為1，且有多位專家在調(diào)查問卷中提出具體而切實(shí)的建議，表明專家對(duì)本研究的重視程度和積極參與度較高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中專家判斷依據(jù)得分0.84分，指標(biāo)熟悉程度得分0.92分，專家權(quán)威系數(shù)取均值0.88分，提示專家咨詢結(jié)果可靠，具有較強(qiáng)的權(quán)威性。

2.2 臨床醫(yī)生崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的確定

2.2.1 指標(biāo)體系框架的確定：第一輪問卷函詢后，對(duì)指標(biāo)具體調(diào)整如下。(1)刪除得分低于3.5分的9項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見表6；(2)二級(jí)指標(biāo)“核心知識(shí)掌握”中，隨著工作年限的增長(zhǎng)，臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)和影響力也會(huì)增長(zhǎng)，而且英語能力也能夠反映醫(yī)師國(guó)際學(xué)術(shù)交流水平，因此保留“工作年限”“英語水平”，合并“衛(wèi)生法律與醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)”和“衛(wèi)生政策知識(shí)”指標(biāo)，改為“其他衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)”，適當(dāng)精簡(jiǎn)指標(biāo)數(shù)量；(3)刪除二級(jí)指標(biāo)“繼續(xù)教育能力”及其包括的4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；(4)二級(jí)指標(biāo)“臨床工作量”中，因“門急診出診時(shí)間”與“門急診接診人數(shù)”沖突，刪除“門急診出診時(shí)間”，“院外會(huì)診次數(shù)”“崗位值班天數(shù)”這2項(xiàng)指標(biāo)的代表性不強(qiáng)，予以刪除；(5)二級(jí)指標(biāo)“科研創(chuàng)新能力”中，不僅要重視醫(yī)師的課題申請(qǐng)和人均經(jīng)費(fèi)，同時(shí)也要反映科研總產(chǎn)出，鼓勵(lì)科研人員將醫(yī)學(xué)科研成果轉(zhuǎn)化為可落地操作和可應(yīng)用于臨床的技術(shù)，因此保留“獲得科研基金額度”與“科研成果轉(zhuǎn)化率”，刪除“獲各類獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)量”，增設(shè)“主持或參與編寫國(guó)內(nèi)、國(guó)際認(rèn)可的疾病診療指南”這一能夠直接反映臨床醫(yī)師在該疾病研究領(lǐng)域的專業(yè)權(quán)威與學(xué)術(shù)能力的指標(biāo)；(6)二級(jí)指標(biāo)“自我管理能力”中，對(duì)患者的問診與解疑需要良好的溝通來支撐，因此增設(shè)“溝通交流能力”；(7)二級(jí)指標(biāo)“行風(fēng)與職業(yè)道德”中，“患者滿意率”是對(duì)臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)術(shù)的直接評(píng)價(jià)，予以保留。

表6 得分低于3.5分的指標(biāo)

第二輪問卷函詢中，專家對(duì)于4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)與8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)分均高于0.8分，沒有修改意見，因此對(duì)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)均保留確認(rèn)，不做調(diào)整與修改。42項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)中，31項(xiàng)指標(biāo)得分高于0.8分，10項(xiàng)指標(biāo)得分介于0.7～0.8分，有1項(xiàng)指標(biāo)“其他衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)”得分低于0.7分，予以刪除。得分介于0.7～0.8分的指標(biāo)，結(jié)合專家意見和課題組小組討論意見，決定保留、增刪或替換，具體調(diào)整如下：兩輪專家咨詢中“臨床工作量”下三級(jí)指標(biāo)“院內(nèi)會(huì)診次數(shù)”指標(biāo)得分均較低，同時(shí)在專家訪談中，了解到多數(shù)臨床科室有專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診，同職級(jí)醫(yī)生無法相互比較，因此予以刪除。

最終形成的臨床醫(yī)師崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)包括4個(gè)維度(一級(jí)指標(biāo))，分別是掌握與運(yùn)用知識(shí)能力、臨床實(shí)踐能力、學(xué)術(shù)研究能力、價(jià)值取向與管理能力。4個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)維度間的邏輯關(guān)系如下：基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握是臨床醫(yī)師在醫(yī)院開展臨床工作的基礎(chǔ)和保障，包括已掌握的知識(shí)和不斷獲取新知識(shí)的能力，而由此開展的臨床工作可以概括為臨床實(shí)踐和教學(xué)研究，屬于崗位的產(chǎn)出和結(jié)果；醫(yī)師的管理水平和職業(yè)道德則是崗位良性發(fā)展的基礎(chǔ)。調(diào)整后的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系趨于穩(wěn)定，最終確定4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，見表7。

2.2.2 指標(biāo)權(quán)重的確定：第三輪問卷函詢的結(jié)果共生成195個(gè)判斷矩陣，其中157個(gè)判斷矩陣通過一致性檢驗(yàn)，占比為80.51%，另有38個(gè)矩陣未通過一致性檢驗(yàn)，舍棄不用。權(quán)重結(jié)果詳見表7。

表7 臨床醫(yī)師崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

3 討 論

3.1 臨床醫(yī)師崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)涵與關(guān)鍵點(diǎn) 孫思邈所著《備急千金要方》[5]指出，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備精湛的醫(yī)術(shù)和高尚的品德修養(yǎng)。自古以來，臨床醫(yī)師的考察就主要圍繞醫(yī)德醫(yī)術(shù)。2015年孫寶志等主編的《中國(guó)臨床醫(yī)生崗位勝任力模型構(gòu)建與應(yīng)用》[6]出版， 對(duì)全國(guó)31省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行調(diào)查，最終形成“醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能、醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息與管理能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、科學(xué)研究能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、人際溝通能力”八項(xiàng)崗位評(píng)價(jià)指標(biāo)，囊括了臨床醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)術(shù)各方面能力素質(zhì)。由此可見，臨床醫(yī)師在崗位中應(yīng)當(dāng)充分平衡好醫(yī)、教、研等多個(gè)方面的關(guān)系，把握發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，提升自我崗位能力，實(shí)現(xiàn)崗位價(jià)值。

3.1.1 掌握與運(yùn)用知識(shí)能力是核心指標(biāo)：臨床醫(yī)師的職業(yè)要求，使得醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值權(quán)重隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增大，臨床醫(yī)師需要終身學(xué)習(xí)新技術(shù)、新知識(shí)，才能更好地幫助患者。掌握與運(yùn)用知識(shí)能力是從核心知識(shí)掌握和知識(shí)的獲取與運(yùn)用兩個(gè)方面來體現(xiàn)其指標(biāo)的核心作用。

從核心知識(shí)的掌握(0.578 9)來看，在醫(yī)師的日常工作中需強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的必要性和關(guān)鍵性。從知識(shí)的獲取與運(yùn)用(0.421 1)來看，更著重強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力，一方面人力資源作為活動(dòng)的主體和執(zhí)行者，對(duì)崗位發(fā)展走向有絕對(duì)的主動(dòng)性；另一方面，醫(yī)師需要有好學(xué)和堅(jiān)韌的品格，二者結(jié)合形成的導(dǎo)向需要臨床醫(yī)師能夠堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)，形成自己的知識(shí)儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)累積。因此設(shè)置了能主動(dòng)學(xué)習(xí)、能提出問題這兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)。從組合權(quán)重結(jié)果看，以上兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)在所有三級(jí)指標(biāo)權(quán)重中分別排第一、第三位，說明在信息化、智能化的時(shí)代，臨床醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)與思考是十分重要的。

3.1.2 醫(yī)、教、研產(chǎn)出有主次之分：臨床醫(yī)生的崗位產(chǎn)出體現(xiàn)在醫(yī)、教、研3個(gè)方面，但各方面應(yīng)有主次之分，臨床醫(yī)師的首要任務(wù)是以醫(yī)療為核心，做好本職工作，提升工作質(zhì)量[7]。教學(xué)和研究的最終目的是應(yīng)用于臨床；教學(xué)是診療技術(shù)傳播的保障，可促進(jìn)學(xué)科持續(xù)發(fā)展，并提供人才支撐；研究是治療成果產(chǎn)出的關(guān)鍵，需要有新技術(shù)、新項(xiàng)目、新成果的不斷轉(zhuǎn)化，才能提升臨床診斷和治療水平。

本研究的評(píng)價(jià)體系中，臨床工作質(zhì)量權(quán)重值為0.696 1，高于臨床工作量的0.303 9，其中診治疑難危重患者比例(非手術(shù)科室)/三級(jí)、四級(jí)手術(shù)比例(手術(shù)科室)和醫(yī)療安全這兩個(gè)三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重值較高，分別為0.036 4、0.025 6。提示我們?cè)陉P(guān)注臨床醫(yī)師工作量的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注其工作質(zhì)量。

3.1.3 強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師的職業(yè)精神和價(jià)值取向：本研究的評(píng)價(jià)體系中，價(jià)值取向與管理能力的權(quán)重值(0.179 0)略高于學(xué)術(shù)研究能力(0.151 7)。二級(jí)指標(biāo)中，行風(fēng)與職業(yè)道德的權(quán)重值(0.602 8)明顯高于管理能力(0.397 2)，科研創(chuàng)新能力的權(quán)重值(0.622 2)也明顯高于教育教學(xué)能力(0.377 8)。三級(jí)指標(biāo)中，違紀(jì)違規(guī)記錄、合理用藥、學(xué)術(shù)誠信的組合權(quán)重值均較高，分別為0.031 7、0.028 5、0.028 4。本體系強(qiáng)調(diào)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、個(gè)人品行是評(píng)價(jià)醫(yī)師的重要因素，側(cè)面強(qiáng)調(diào)了對(duì)臨床醫(yī)師職業(yè)精神的要求。因此，醫(yī)院需要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)醫(yī)師的心理問題，并通過加強(qiáng)榜樣示范、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等方式，從職業(yè)理想信念、職業(yè)道德、醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知等方面提升臨床醫(yī)師的職業(yè)精神[8]。

3.2 指標(biāo)體系設(shè)置的可靠性 本研究以客觀綜合地評(píng)價(jià)為原則，采用德爾菲法和層次分析法，經(jīng)過三輪專家函詢進(jìn)行分析，課題組還對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了嚴(yán)密地統(tǒng)計(jì)分析，整個(gè)過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。在指標(biāo)設(shè)計(jì)方面，課題組前期進(jìn)行了充分的文獻(xiàn)研究和分析討論，通過專家函詢，使層次清晰、重點(diǎn)突出，指標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理。專家的選擇是利用德爾菲法進(jìn)行研究成敗的關(guān)鍵[9]，參與本研究的15位專家積極性高，權(quán)威性高，對(duì)本研究的方向和主旨了解透徹，因此構(gòu)建的指標(biāo)體系合理、科學(xué)，可操作性強(qiáng)。

3.3 小結(jié) 臨床醫(yī)師是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員中的主力軍。只有通過科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)各醫(yī)師的工作做出正確地評(píng)價(jià)，才能使每個(gè)臨床醫(yī)師更好地了解自己的現(xiàn)狀，不斷改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[10]。構(gòu)建臨床醫(yī)師崗位能力評(píng)價(jià)指標(biāo)既要體現(xiàn)醫(yī)師顯性的知識(shí)、技能水平，也要反映其內(nèi)在的價(jià)值觀和品行特征。下一步，我們將根據(jù)臨床醫(yī)師的職稱等級(jí)不同，進(jìn)一步細(xì)化指標(biāo)體系，豐富指標(biāo)內(nèi)涵，以期構(gòu)建人崗相適的評(píng)價(jià)體系，并逐步開展實(shí)證研究，檢驗(yàn)指標(biāo)體系的科學(xué)性、合理性和可操作性。