三維自由解剖成像結(jié)合容積對(duì)比成像技術(shù)對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值研究

毛維丹 成平 羅瓊 姚寒敏 梁云燕

【摘要】 目的 應(yīng)用三維自由解剖成像（Omniview）結(jié)合容積對(duì)比成像技術(shù)（volume contrast imagine，VCI）觀察宮腔粘連患者的宮腔形態(tài)，總結(jié)其超聲圖像特征，提高超聲對(duì)宮腔粘連的診斷準(zhǔn)確率。

方法 選取85例臨床疑診宮腔粘連的住院患者，于宮腔鏡術(shù)前行經(jīng)陰道三維超聲檢查，應(yīng)用Omniview結(jié)合VCI成像技術(shù)觀察宮腔情況，記錄宮腔異常數(shù)據(jù)資料，并與宮腔鏡結(jié)果對(duì)比分析，繪制ROC曲線。

結(jié)果 經(jīng)陰道三維Omniview結(jié)合VCI成像診斷宮腔粘連的曲線下面積為0.872，其靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，準(zhǔn)確度為90.6%。與宮腔鏡結(jié)果比較，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.509，診斷宮腔粘連分型總體符合率為93.1%。

結(jié)論 經(jīng)陰道三維Omniview+VCI成像技術(shù)對(duì)宮腔粘連有較高的診斷價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道;自由解剖成像;容積對(duì)比成像;宮腔粘連

中圖分類號(hào)：R711.74;R445.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.005

Study on diagnostic value of Omniview combined withVCI in patients with intrauterine adhesions

MAO Weidan， CHENG Ping， LUO Qiong， YAO Hanmin， LIANG Yunyan

（Department of Ultrasonography， The First Affiliated Hospital of Guangxi University? of Chinese Medicine， Nanning 530023， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the morphology of uterine cavity in patients with intrauterine adhesions by Omniview combined with volume contrast imaging （VCI）， summarize the ultrasonic image features， and improve the diagnostic accuracy of ultrasound for intrauterine adhesions.

Methods 85 patients with clinically suspected intrauterine adhesions were selected. Before hysteroscopy， transvaginal three-dimensional ultrasound was performed. Omniview combined with VCI imaging technology was used to observe the uterine cavity， and the abnormal data of uterine cavity were recorded and compared with the results of hysteroscopy. ROC curve was drew.

Results The area under the curve of transvaginal omniview combined with VCI was 0.872， sensitivity was 91.1%， specificity was 83.3%， and accuracy was 90.6%. Compared with the results of hysteroscopy， the Kappa value of consistency test was 0.509， and the overall coincidence rate of uterine cavity adhesion classification was 93.1%.

Conclusion Transvaginal three-dimensional Omniview + VCI imaging technology has high diagnostic value for intrauterine adhesions， which is worthy of popularization and application.

【Key words】 transvaginal; Omniview; VCI; intrauterine adhesions

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于各種原因造成的子宮內(nèi)膜基底層不可逆受損性疾病。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，下腹痛、不孕及流產(chǎn)等一系列癥狀，嚴(yán)重影響女性的生殖生理健康[1]。本文旨在通過(guò)分析總結(jié)我院收治的宮腔粘連患者經(jīng)陰道三維Omniview+VCI成像聲像圖特征，并與宮腔鏡對(duì)比，探討經(jīng)陰道三維Omniview結(jié)合VCI成像技術(shù)對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值，以期提高超聲在診斷宮腔粘連中的準(zhǔn)確率，為臨床診療宮腔粘連提供更多影像學(xué)信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月～2020年5月在我院婦科住院，臨床疑診為宮腔粘連的患者85例，年齡18～47歲，平均（34.48±7.10）歲，臨床癥狀主要為下腹痛、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等。所有患者均有1～3次不等的人工流產(chǎn)病史，4例有剖宮產(chǎn)史，3例有宮腔鏡手術(shù)史，1例有中孕死胎引產(chǎn)清宮史。

1.2 研究方法

采用美國(guó)GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位檢查，在探頭頂部涂抹耦合劑，外套一次性避孕套，確保排空探頭與保護(hù)套間的氣泡，將探頭緩慢放置到患者陰道后穹窿處，常規(guī)掃查子宮及雙附件基本情況，著重觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度及連續(xù)性，選取子宮正中矢狀切面，以內(nèi)膜顯示最清晰為參考界面，啟動(dòng)三維模式，采集容積數(shù)據(jù)存于儀器中，選擇A平面（子宮正中矢狀切面）啟動(dòng)Omniview成像程序，采用Polyline多段式描記方式，Line1沿內(nèi)膜走形勾畫(huà)出宮腔冠狀面，Line2沿宮底部橫斷面描記顯示宮腔橫斷面，Line3沿宮腔粘連可疑區(qū)描記顯示病灶處宮腔冠狀面，選擇四幅顯示模式，啟動(dòng)容積對(duì)比成像（volume contrast imagine，VCI），此時(shí)可旋轉(zhuǎn)移動(dòng)任意描記線，重建的三幅宮腔冠狀切面及橫斷面均可隨之變化，完整清晰顯示宮腔整體情況。對(duì)子宮過(guò)度屈曲的可選取trace描記方式。所有采集圖像存于機(jī)器以便后續(xù)分析。

1.3 3D-TVS診斷宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)[2]

①冠狀平面內(nèi)膜邊緣不規(guī)則;②內(nèi)膜變?。?2 mm）;③內(nèi)膜缺損（子宮內(nèi)膜線中斷）;④閉塞（無(wú)法檢測(cè)到子宮內(nèi)膜提示廣泛粘連）;⑤纖維化或鈣化。

1.4 宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維索狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb 度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

1.5 根據(jù)粘連部位進(jìn)行分型[4]

①中央型：宮腔粘連帶位于宮腔中央，子宮前后壁間粘連。 ②周圍型：宮腔粘連帶局限于子宮后壁、子宮底或子宮角，將宮腔周圍部分粘連。③混合型：中央型與周圍型宮腔粘連均存在。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)（百分比）表示，超聲與宮腔鏡診斷粘連比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)兩種情況的一致性進(jìn)行分析。Kappa<0.2，表示兩者一致性較差;0.2≤Kappa<0.4，表示兩者一致性一般;0.4≤Kappa<0.6，表示兩者一致性中等;0.6≤Kappa<0.8，表示兩者一致性較強(qiáng);0.8≤Kappa≤1，表示兩者一致性很強(qiáng)。采用ROC曲線分析Omniview診斷粘連的價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)? 果

2.1 Omniview+VCI與宮腔鏡檢查結(jié)果

超聲與宮腔鏡診斷是否粘連所占比例經(jīng)配對(duì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.125，P=0.070>0.05）。Omniview與宮腔鏡診斷粘連一致性經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，kappa=0.509，Omniview成像與宮腔鏡診斷粘連一致性中等。見(jiàn)表1。

2.2 Omniview+VCI診斷宮腔粘連分型結(jié)果與宮腔鏡比較

以宮腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，Omniview+VCI正確診斷宮腔粘連的72例患者進(jìn)行分型比較，Omniview+VCI分型總體符合率為93.1%（67/72）。見(jiàn)表2。

2.3 Omniview+VCI診斷宮腔粘連準(zhǔn)確性

ROC曲線下面積為0.872，其靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，準(zhǔn)確度為90.6%，見(jiàn)圖1。

2.4 Omniview+VCI超聲聲像圖特征

宮腔粘連患者二維超聲顯示內(nèi)膜厚薄不均，連續(xù)性中斷，內(nèi)膜邊緣毛糙，與肌層分界不清，Omniview成像顯示宮腔冠狀切面，宮腔形態(tài)失常，宮腔粘連處內(nèi)膜不同程度缺損，呈片狀低回聲區(qū)，或蜂窩狀低回聲區(qū)，低回聲帶，內(nèi)膜邊緣毛糙、銳利，宮底邊緣及兩側(cè)邊緣凹凸不平，形態(tài)不規(guī)則，兩側(cè)邊內(nèi)聚成角及宮腔呈T型改變，見(jiàn)圖2A～D。

3 討? 論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，其確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為創(chuàng)傷和感染是其主要易感因素，其中妊娠期內(nèi)膜損傷占70%～80%[5]。宮腔粘連臨床表現(xiàn)多樣，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。另外，宮腔粘連患者即使成功受孕也有伴發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如異位妊娠、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、前置胎盤、胎盤植入等[6～7]，嚴(yán)重影響女性的生殖生理健康。目前臨床上對(duì)宮腔粘連主要治療方法為宮腔鏡粘連分離術(shù)（TCRA），但治療效果不理想，復(fù)發(fā)率高，中重度宮腔粘連治療后復(fù)發(fā)率可高達(dá)62.5%[8]。妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[9～10]。因此，早期診斷和預(yù)防宮腔粘連對(duì)改善患者的妊娠結(jié)局尤為重要。

目前臨床上主要的檢查方法有宮腔鏡（hysteroscopy，HSc）、子宮輸卵管造影、宮腔聲學(xué)造影、核磁共振、經(jīng)陰道超聲等，宮腔鏡是臨床上公認(rèn)的診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，但宮腔鏡屬于有創(chuàng)性操作，反復(fù)的宮腔鏡手術(shù)可增加IUA風(fēng)險(xiǎn)或加重IUA程度，文獻(xiàn)報(bào)道[11]88%的宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)、67%的TCRA及40%的宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)后均發(fā)生IUA。且宮腔鏡手術(shù)還可能導(dǎo)致出血、子宮穿孔、過(guò)度水化綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此宮腔鏡不適用于宮腔粘連的常規(guī)檢查。子宮輸卵管X線造影受干擾因素較多，假陽(yáng)性率可高達(dá)74.4%，且有創(chuàng)傷性和輻射性，不宜用于常規(guī)診斷[12]。超聲因其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于宮腔粘連篩查，LUDWIN等[13]研究得出三維超聲診斷宮腔粘連的特異度為100%，敏感度為97%，準(zhǔn)確度為97.2%。對(duì)已行宮腔鏡手術(shù)的患者，三維超聲可以對(duì)其術(shù)后子宮腔狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，判斷其手術(shù)效果及是否需要再次行宮腔鏡治療，減少患者不必要的宮腔操作。但由于其采用直線切割方式對(duì)三個(gè)互相垂直的正交平面進(jìn)行三維重建，對(duì)位置有曲度的子宮難以顯示其完整宮腔，只能獲取部分冠狀面，且對(duì)檢查醫(yī)生的操作技巧及熟練程度要求較高，經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)。而經(jīng)陰道三維Omniview成像技術(shù)不受垂直正交平面限制，可根據(jù)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）自由描記出多條線段，可獲得不規(guī)則器官的曲面平鋪圖像，同時(shí)結(jié)合VCI可提高圖像的對(duì)比分辨率，能完整觀察整個(gè)宮腔形態(tài)，對(duì)病變區(qū)可任意方向、角度重建成像[14]，且對(duì)操作技術(shù)要求不高，只要二維清晰顯示子宮矢狀切面及內(nèi)膜即可，圖像可存儲(chǔ)于儀器反復(fù)重建分析。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為經(jīng)陰道三維及Ominview成像在子宮畸形和宮腔病變中均具有較高的診斷價(jià)值[14～15]。

本研究中對(duì)85例患者行經(jīng)陰道三維Omniview成像及VCI成像，重建子宮冠狀切面，能清晰地觀察患者的宮腔形態(tài)，對(duì)病變區(qū)域的位置、范圍能準(zhǔn)確判斷，同時(shí)可通過(guò)旋轉(zhuǎn)描記線直觀地顯示從宮頸內(nèi)口至兩側(cè)宮角的內(nèi)膜全貌，且研究結(jié)果顯示其診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確度為90.6%（77/85），對(duì)于子宮過(guò)度屈曲患者，通過(guò)trace描記方式，可獲得患者完整宮腔形態(tài)，不受曲度限制，有較高的診斷價(jià)值。本研究中Omniview結(jié)合VCI成像對(duì)宮腔粘連分型的診斷中，總體符合率達(dá)93.1%。診斷宮腔粘連的ROC曲線下面積為0.872，靈敏度為91.1%，特異度為83.3%，有較高的診斷價(jià)值。但仍存在一定的漏診和誤診，本研究中無(wú)粘連誤診宮腔粘連1例，存在粘連漏診7例。其中2例混合型粘連誤診為中央型，3例周圍型粘連誤診為混合型。分析本次誤診及漏診原因如下，1例誤診粘連患者存在內(nèi)膜息肉，息肉處局部隆起造成該處宮腔線變形，導(dǎo)致三維Omniview成像時(shí)誤把息肉下方判斷為宮腔縮窄而誤診。漏診的7例病例中5例內(nèi)膜?。▋?nèi)膜均≤4 mm），獲取的宮腔冠狀面圖像不理想，且均為宮角處疏松膜狀粘連，宮腔形態(tài)無(wú)明顯改變導(dǎo)致漏診，另外2例漏診患者為中位子宮，在采集患者宮腔冠狀切面時(shí)未能獲取完整宮腔切面導(dǎo)致漏診。綜上因素，在宮腔粘連的診斷中，操作者應(yīng)熟練掌握宮腔粘連的各種聲像圖表現(xiàn)，特別是合并宮腔其他病變時(shí)，應(yīng)注意分辨內(nèi)膜的連續(xù)性和完整性，對(duì)內(nèi)膜較薄者可建議其在月經(jīng)周期的分泌期檢查，減少漏診，對(duì)于因子宮位置不好而無(wú)法獲得滿意冠狀切面時(shí)，可以囑患者適當(dāng)充盈膀胱或墊高臀部，調(diào)整探頭方向等糾正子宮位置，盡量獲得清晰的子宮正中矢狀切面。

經(jīng)陰道三維Omniview結(jié)合VCI成像在宮腔粘連中有較高診斷價(jià)值，且具有操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性好，無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，圖像立體、直觀，方便臨床醫(yī)生閱圖，可應(yīng)用于宮腔粘連的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后復(fù)查，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-10-30 修回日期：2020-12-18）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20200683）

作者簡(jiǎn)介：毛維丹，女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：婦產(chǎn)科超聲診斷。E-mail：352338096@qq.com

[本文引用格式]毛維丹，成平，羅瓊，等.三維自由解剖成像結(jié)合容積對(duì)比成像技術(shù)對(duì)宮腔粘連的診斷價(jià)值研究[J].右江醫(yī)學(xué)，2021，49（3）：183-187.