超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者的鎮(zhèn)痛效果分析

曾彩紅 劉湘杰 吳許芳 關栢銳 陽興

【摘要】 目的：研究超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者的鎮(zhèn)痛效果。方法：選取2020年1-10月本院收治的肺葉切除患者62例為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各31例。對照組予以單純的全身麻醉，試驗組在全身麻醉前行超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯。觀察兩組患者術后6、12 h靜息及活動時疼痛評分，48 h內PCA泵總用量及按壓次數(shù)，腎上腺素水平及蘇醒情況。結果：試驗組術后6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組48 h內PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后24 h的腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者可以減輕術后疼痛的程度及次數(shù)，減少應激反應，不會影響患者蘇醒。

【關鍵詞】 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯 應激指標 VAS評分 全身麻醉

Analysis of Analgesic Effect of Ultrasound-guided Parathoracic Nerve Block in Patients with Lower Pulmonary Lobectomy/ZENG Caihong， LIU Xiangjie， WU Xufang， GUAN Bairui， YANG Xing. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-055

[Abstract] Objective： To study the analgesic effect of ultrasound-guided parathoracic paravertebral nerve block in patients with lower pulmonary lobectomy. Method： A total of 62 patients with lobotomy admitted to our hospital from January to October 2020 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group according to random number table method， 31 cases in each group. The control group received pure general anesthesia， the experimental group received ultrasound-guided parathoracic nerve block before general anesthesia. Pain scores at rest and activity 6 and 12 h after surgery， total amount of PCA pump and times of pressing within 48 h， epinephrine level and recovery were compared between the two groups. Result： The pain scores at rest and activity in the experimental group were lower than those in the control group 6 and 12 h after surgery， the differences were statistical significance （P<0.05）. The total dosage and pressing times of PCA pump in experimental group were lower than those in control group within 48 h， the difference were statistical significance （P<0.05）. The epinephrine level 24 h after operation in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in recovery time， extubation time and recovery time of spontaneous respiration between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided parathoracic paravertebral nerve block can be used in patients with lower pulmonary lobectomy to reduce the degree and frequency of postoperative pain， reduce the stress response， not affect the patients recovery.

[Key words] Ultrasound-guided parathoracic nerve block Stress indicators Visual analogue scale score?General anesthesia

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.014

下肺葉切除術是一項創(chuàng)傷較大的手術，術后疼痛明顯，應激反應較激烈[1]。而手術前麻醉的質量對于術后疼痛及應激反應有較大的影響[2]。在臨床上，常用的麻醉方式是單純全麻，但是此種麻醉方式術后疼痛控制并不完全理想，仍會引起患者機體產生應激反應。為了提高麻醉質量，考慮局部麻醉支配肺下葉的神經(jīng)可能會有好的作用，但是進行胸椎旁的神經(jīng)解剖位置的特殊性，麻醉操作的難度很大。超聲通過物理方法可以看清楚局部的解剖結構，可以在超聲的引導下將麻醉藥物直接注入胸椎的脊神經(jīng)根，達到了局部阻滯神經(jīng)信號的傳導，可以達到局部阻滯神經(jīng)的作用。故本次研究超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-10月本院收治的需行下肺葉切除的患者62例為研究對象。納入標準：（1）均需行下肺葉切除術;（2）無血液系統(tǒng)疾病;（3）認知功能正常。排除標準：（1）精神病;（2）胸廓畸形;（3）合并肝臟及腎臟等重要功能衰竭;（4）穿刺部位存在感染;（5）近期有口服止痛藥物的病史。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，各31例。本研究均已獲得患者家屬簽署的知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)術前準備，如禁飲食，常規(guī)血液檢查后及生命體征監(jiān)測，所有患者麻醉前30 min均予以苯巴比妥鈉（生產廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H12020381，規(guī)格：0.1 g︰1 mL）0.1 g;阿托品注射液（生產廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021257，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg肌肉注射。對照組予以單純的全身麻醉，試驗組在全身麻醉前行超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯。

全身麻醉方法：予以面罩吸氧，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）0.2 mg靜脈注射;丙泊酚注射液（生產廠家：Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字J20080023，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）以1 mg/kg靜脈注射;咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.07 mg/kg靜脈注射;順式阿曲庫銨注射液（生產廠家：The Wellcome Foundation Limited，注冊證號：X20000153，規(guī)格：20 mg︰10 mL）0.2 mg/kg靜脈注射，均以輸液泵控制靜脈輸入速度，手術結束前5 min停止輸入麻醉藥物，術后結束前予以連接鎮(zhèn)痛泵。術中監(jiān)測血壓，調整麻醉藥。

試驗組在行全身麻醉手術之前予以超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯。具體方法：患者取健側臥位，在T4～5間隙穿刺，常規(guī)皮膚消毒后，然后鋪巾，將超聲探頭用無菌薄膜包裹起來置于肋間隙手術切口處。然后予以1%利多卡因進行局部麻醉，再找到合適的角度以神經(jīng)阻滯針朝向頭側進針，在超聲的引導下讓針尖達壁層胸膜及肋橫突韌帶之間?；爻獒樄?，無血液及氣體，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）劑量以2 mg/kg計算。觸摸患者感覺不到溫度時，確認麻醉成功，然后開始行全身麻醉，麻醉方式同對照組。

兩組患者術后48 h以內均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，具體用藥方案：0.9%氯化鈉溶液100 mL中加入0.25%氟比洛芬酯（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H200405810，規(guī)格：5 mL︰50 mg），鹽酸托烷司瓊（生產廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20030982，規(guī)格：5 mL︰5 mg）及0.025%地佐辛（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）各1支靜脈泵入。PCA首次劑量4 mL，后以2 mL/h的速度泵入，自主按壓快速進入0.5 mL/次，鎖定時間為10 min。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）術后6、12 h靜息及活動時疼痛評分，靜息及活動時疼痛評分采用VAS量表進行[3]，0分表示無疼痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示中度疼痛，輕度影響睡眠;7分及以上表示重度疼痛，影響睡眠。（2）48 h內PCA泵總用量及按壓次數(shù)，腎上腺素及蘇醒情況。蘇醒情況包括：蘇醒時間、拔管時間、自主時間恢復時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男16例，女15例;年齡44～72歲，平均（55.26±15.25）歲;平均病程（4.28±0.62）年;肺癌25例，肺膿腫6例。試驗組男17例，女14例;年齡43～71歲，平均（55.18±15.19）歲;平均病程（4.32±0.28）年;肺癌26例，肺膿腫5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后靜息及活動時VAS評分比較 試驗組術后6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組PCA泵總用量及按壓次數(shù)比較 試驗組48 h內PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后應激指標水平比較 兩組手術結束時腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組術后24 h的腎上腺素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組蘇醒情況比較 兩組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

手術切除肺葉是臨床上外科常見的手術，對于術前麻醉的深度要求較高。在臨床上，傳統(tǒng)的麻醉方式為全身麻醉，是通過麻醉全身來達到局部麻醉的效果，為手術提供條件[4]。但是全身麻醉并未針對手術的局部進行，專一性不強，易導致術中局部麻醉不到位，麻醉質量不高而加大創(chuàng)口局部應激反應，使術后疼痛明顯[5]。術前科學的鎮(zhèn)痛針對手術局部有至關重要的作用。支配肺下葉的神經(jīng)來自胸椎旁神經(jīng)，在全身麻醉前行局部麻醉神經(jīng)阻滯是首選的針對局部鎮(zhèn)痛的方法[6-8]。但是由于胸椎旁神經(jīng)解剖結構的特殊性，常規(guī)的麻醉操作方法存在一定的局限性，藥物不能準確到達神經(jīng)根部，達不到麻醉效果。超聲可以使麻醉操作視野變得清晰，引導麻醉藥物準確到達麻醉部位[9-10]，為麻醉的操作提供了可行性的條件，全身麻醉前局部進行專一的麻醉是否可以提高麻醉質量值得研究，故本次研究研究超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者的鎮(zhèn)痛效果。

超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以通過超聲直接到達脊神經(jīng)根，專門針對手術部位進行針對性麻醉[11-12]。麻醉操作需要經(jīng)過人體表層到里層不斷深入以到達麻醉部位，超聲的引導可以進一步使麻醉藥物準確到達麻醉部位，減少因麻醉操作引起的組織損傷變大，引起患者術后疼痛進一步加重[13-14]。

術后因為創(chuàng)傷會導致機體疼痛不適，疼痛評分越高說明疼痛越明顯。術后疼痛需要予以藥物控制，術后用的止痛藥量越大說明疼痛越明顯。在本次研究中，試驗組6、12 h靜息及活動時疼痛評分均低于對照組（P<0.05），試驗組48 h內PCA泵總用量及按壓次數(shù)均低于對照組（P<0.05）。說明超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕患者術后12 h內疼痛，減輕患者術后疼痛的程度及次數(shù)。可能原因是在全身麻醉前行胸椎脊神經(jīng)根進行麻醉后，可以最大程度的麻醉手術操作部位，提高了麻醉深度，術后局部麻醉藥物仍舊發(fā)揮藥效，減少了術后12 h內疼痛程度[15-17]。因胸椎旁神經(jīng)阻滯是專門針對神經(jīng)進行阻滯，術后對于神經(jīng)的電傳導被阻滯后，對于術后的疼痛感閾值升高，術后疼痛次數(shù)減少，加用止痛藥物的次數(shù)減少及用藥總量明顯減少

交感腎上腺髓質系統(tǒng)是機體的應激系統(tǒng)[18]。機體受到刺激時，會刺激交感神經(jīng)作用于藍斑-交感-腎上腺髓質分泌腎上腺素。腎上腺素升高越多，說明應激的激活程度越大。在本次研究中，試驗組術后24 h腎上腺素水平低于對照組（P<0.05），說明超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減輕患者的應激反應?？赡茉蚩赡芨桓猩窠?jīng)的抑制有關，因交感神經(jīng)元位于胸腰段脊髓的側角內，向前向后具有許多分支支配相應的器官發(fā)揮其作用[19-20]。針對胸椎旁神經(jīng)阻滯在一定程度上抑制了交感神經(jīng)的活躍，減少了腎上腺髓質分泌去甲腎上腺素，減輕患者的應激反應。

術后患者的蘇醒的時間是體現(xiàn)麻醉效果的指標，蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間越長，說明麻醉對患者的影響越不利。在本次研究中，兩組患者蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯不會影響患者的蘇醒時間，此研究結果與張青春等[10]研究結果一致。

綜上所述，超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯應用于下肺葉切除術患者可以減輕術后疼痛的程度及次數(shù)，減少應激反應，不會影響患者蘇醒，可于臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]劉亞平.乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛中超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的臨床研究[J].心理月刊，2019，14（22）：182.

[2]邱柳基，陳裕強，徐瑤，等.超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌手術患者應激反應的影響[J].黑龍江醫(yī)學，2019，44（9）：1014-1016.

[3]孫玉峰，吳宏偉，楊小林.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術麻醉及鎮(zhèn)痛效果的臨床分析[J].當代醫(yī)學，2019，25（26）：141-143.

[4]趙秀鳳，劉川.超聲引導下胸椎旁阻滯在胸腔鏡肺葉切除術中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（13）：1978-1980，1983.

[5]鄭永鋒，丁國文，任正兵，等.超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯和前鋸肌阻滯用于保留自主呼吸胸腔鏡手術的比較[J].江蘇大學學報（醫(yī)學版），2019（6）：520-523，527.

[6]滕培蘭，徐德榮，王寧，等.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于預防開胸術后慢性疼痛綜合征（PTPS）的效果觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（92）：176，178.

[7]吳振威，李振平，袁孝忠，等.超聲引導兩點法胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術老年患者術后鎮(zhèn)痛[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2019，17（7）：612-615.

[8]錢怡.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）麻醉在乳腺癌手術中的效果及安全性[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（45）：4-5.

[9]楊建兵，王浩杰，嚴峰.超聲引導下胸椎旁多節(jié)段神經(jīng)阻滯在食管癌根治術后的鎮(zhèn)痛效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（11）：20-21，23.

[10]張青春，范麗梅.超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術中的應用[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（10）：72-74.

[11]趙春群.全麻復合超聲引導下的單次胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術術中及術后鎮(zhèn)痛效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2019，4（10）：110-112.

[12]侯丕紅，鮑紅光，李金生，等.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡手術患者蘇醒質量及術后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（5）：421-424.

[13]?；菹迹Z海鵬.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛應用于腹腔鏡膽囊切除術后的鎮(zhèn)痛效果[J].河南外科學雜志，2019，25（2）：81-82.

[14]黃亮亮.超聲引導下胸椎旁阻滯在多發(fā)肋骨骨折切開復位手術后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2019，19（2）：135-137.

[15]田曉濤，張憲宦，韓景田，等.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯在食管癌全麻患者術中應激狀況及蘇醒質量的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（12）：1458-1460.

[16]郭慶聰，袁淑貞，何炳華，等.超聲引導下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻對老年開胸手術患者心功能和術后并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（36）：29-32.

[17]鄧育富，成韶，譚熠.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下肺癌根治術中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（22）：3427-3430，3433.

[18]吳佳，陳龍，陳悅，等.超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌手術患者圍術期應激反應的影響[J].中華全科醫(yī)學，2018，16（11）：1826-1828，1842.

[19]曾曉燕，李紅艷.超聲引導下不同濃度羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯用于開胸手術麻醉的臨床觀察[J].海峽藥學，2018，30（8）：87-88.

[20]劉穎，謝冕.胸椎旁神經(jīng)阻滯技術的應用進展[J].局解手術學雜志，2018，27（9）：688-692.

（收稿日期：2020-12-05） （本文編輯：劉蓉艷）