2018 年湘西地區(qū)醫(yī)院臨床耐藥菌株分布及耐藥性分析

扎西措，張美玲，李倩薇，李霞，黃湘鄂，李輝

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017 級醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)班，湖南吉首416000；2.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000

世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的2019 年全球十大健康威脅排在第5 位的為抗微生物藥物耐藥性[1]，細(xì)菌耐藥問題已成為全球性的問題，如何有效緩解耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延，儼然已成為備受醫(yī)學(xué)界、政府和社會關(guān)心的問題[2]。 對細(xì)菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測是臨床合理用藥的重要手段，并能有效地幫助臨床了解和控制細(xì)菌耐藥的傳播。同時，由于我國地域遼闊、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡以及臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣的差異，使各地區(qū)耐藥情況不盡相同。湘西地處湖南西北部的武陵山區(qū)，是湖南省少數(shù)民族的聚居地，也是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。為了解湘西山區(qū)醫(yī)院臨床細(xì)菌的分布和耐藥狀況，以及山區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌耐藥性與城市綜合醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌耐藥性有無差異，該課題組對湘西自治州人民醫(yī)院2018 年1—6 月收集的908 株細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)參考，細(xì)菌耐藥結(jié)果監(jiān)測報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 湘西自治州人民醫(yī)院2018 年1—6 月收集的菌株，包括其標(biāo)本種類、菌種名稱和藥敏情況，標(biāo)本主要來自住院患者的痰液、血液、尿液、傷口分泌物、膽汁、胸水等，從中分離到的各類菌株共908 株。

1.1.2 試劑與儀器 嚴(yán)格按照《臨床微生物檢驗標(biāo)準(zhǔn)化操作》中病原菌分離培養(yǎng)相關(guān)方法，使用法國梅里埃公司的VITEK 全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及藥敏分析，藥敏紙片購自英國Oxoid 公司。 采用CLSI 2019 年版推薦的雙紙片協(xié)同法和確認(rèn)實(shí)驗測定產(chǎn)ESBLs，并參照CLSI 2019 判定標(biāo)準(zhǔn)對藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 抗菌藥物敏感實(shí)驗采用自動化細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀、紙片瓊脂擴(kuò)散法（K-B 法）(紙片瓊脂擴(kuò)散法作為自動化儀器法的補(bǔ)充)進(jìn)行藥敏試驗。 藥敏試驗質(zhì)控菌為:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619 和肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.2.2 β-內(nèi)酰胺酶(OXD)檢測 采用OXD 試紙與被測菌接觸，室溫下變紅色為陽性，不變色(黃色)為陰性。

1.2.3 判斷折點(diǎn) 藥物敏感性試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會判斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會CLSI-M100ED29-2019 版推薦的折點(diǎn)標(biāo)椎。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018 年1—6 月共收集臨床分離株908 株，其中革蘭陽性菌（G+）317 株，占34.9%，革蘭陰性菌（G-）591株，占65.1%。前5 位分離菌株依次為：大腸埃希菌203株（22.4%）、金黃色葡萄球菌103 株（11.3%）、銅綠假單胞菌95 株（10.5%）、肺炎克雷伯菌90 株（10.0%）、肺炎鏈球菌58 株（6.4%）。 標(biāo)本分布中痰液標(biāo)本占44.6%、尿液17.8%、傷口膿液13.3%、血液10.6%、無菌體液標(biāo)本5.3%、生殖道分泌物1.5%和其他標(biāo)本6.9%。 臨床科室分布中占前3 位的是兒科（21.2%）、泌尿科（11.7%）和呼吸科（7.4%）。

2.2 主要分離菌對各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 腸桿菌屬細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析 腸桿菌屬細(xì)菌共分離到203 株，檢出率較高的主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。表1 顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均接近50%或以上。根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84 號文）規(guī)定：對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50% 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用，即建議臨床不宜將上述藥物（青霉素類、一二代頭孢菌素、頭孢曲松） 用于高度懷疑大腸埃希菌所致疾病的經(jīng)驗性治療[3]。除環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦和妥布霉素外，肺炎克雷伯菌對其他抗菌藥物的耐藥率均高于大腸埃希菌。腸桿菌科細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，見表1。

2.2.2 金黃色葡萄球菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析 金黃色葡萄球菌對青霉素呈高耐藥狀態(tài)，為79.5%，其次紅霉素和苯唑西林耐藥率較高，分別為54.3%和52.0%。 對萬古霉素、利奈唑胺、慶大霉素、呋喃妥因、奎奴普丁/達(dá)福普汀和利福平較敏感，耐藥率均＜30%，對其他抗菌藥均出現(xiàn)一定的耐藥率。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌分離株。 見表2。

表1 腸桿菌科對臨床常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2 金黃色葡萄球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率

2.2.3 銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析 銅綠假單胞菌總體耐藥率較高，其中對頭孢唑林和氨芐西林耐藥率最高，分別為88.2%和86.9%。其次為氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松和環(huán)丙沙星，耐藥率在37.5%～75.5%，因此，一、二代頭孢菌素、頭孢曲松、青霉素類氨芐西林對銅綠假單胞菌無效，不適用于治療銅綠假單胞菌感染。對碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.1%和23.1%，耐藥率最低的是阿米卡星為9.5%，見表3。

2.3 產(chǎn)ESBLs 菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢出率分別為11.3%、18.9%。除碳青霉烯類外，產(chǎn)ESBLs 菌株對其他藥物的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株，大腸埃希菌對青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100.0%，對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低，分別為4.3%、13.6%，見表4。

表3 銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率

表4 產(chǎn)ESBLs 菌和非產(chǎn)ESBLs 菌的耐藥率比較

3 討論

3.1 總體情況

細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項重大挑戰(zhàn)，合理應(yīng)用抗菌藥物是延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生與發(fā)展的重要手段，而細(xì)菌耐藥監(jiān)測可為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)[3]。全國各地區(qū)用藥情況不同，細(xì)菌耐藥情況也不同[4-5]。 該研究，從2018 年1—6 月共分離出病原菌908 株，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)該地區(qū)臨床各科室存在的病原譜很廣，從細(xì)菌分布看，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的構(gòu)成比分別為65.1%、34.9%，標(biāo)本來源主要為呼吸道標(biāo)本、尿液、膿液及分泌物、血液等標(biāo)本，說明以上部位為醫(yī)院感染高危部位，這與目前諸多報道結(jié)果一致[6-7]。 在革蘭陰性菌中，大腸埃希菌占總細(xì)菌的22.4%、銅綠假單胞菌占10.5%、肺炎克雷伯菌占10.0%。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌檢出率分別為11.3%、18.9%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占11.3%。 以上結(jié)果與同期2018 年CHINET 報告結(jié)果基本一致?？剖曳植寂攀孜坏氖莾嚎?，科室檢出率與安徽某醫(yī)院的有所差異[9]。

3.2 各類臨床常見細(xì)菌的耐藥性分析

該次調(diào)查中占比最大的為大腸埃希菌。 近年來，在我國，大腸埃希菌耐藥現(xiàn)象呈逐漸加重趨勢。該研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松明顯耐藥，均超過60%，尤其對氨芐西林耐藥最高，高達(dá)84.3%，因此，氨芐西林已不適宜用于控制腸桿菌感染。 相比之下，阿米卡星對腸桿菌科的敏感性較高,可以選擇使用。大腸埃希菌對碳青霉烯類、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率都＞10%，與四川省75 家醫(yī)院匯總的數(shù)據(jù)＜10.0%存在差異[8]。

在過去的10 年中，碳青霉烯類藥物被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。隨著碳青霉烯類耐藥菌株，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的快速上升，已成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題[9]。該次監(jiān)測結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均＞20%，與同期2018 年CHINET 報告結(jié)果一致。

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs 在各個國家地區(qū)均有報道，是細(xì)菌對頭孢菌素類抗生素耐藥的重要機(jī)制之一[10-11]。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 株對青霉素類的氨芐西林和第一代頭孢中的頭孢唑林耐藥率最高，均為100%，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率也較高，該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 陽性菌株患者使用第三代頭孢菌素類如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松治療的比率較高，表明臨床較頻繁使用頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，可能是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株增多的原因。 由此可知，在大腸埃希菌的經(jīng)驗治療中，不應(yīng)再用氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢曲松，同時喹諾酮類的抗菌藥物也不適用。

金黃色葡萄球菌對青霉素呈現(xiàn)高耐藥狀態(tài)，耐藥率在70.0%以上；目前萬古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染的一線用藥，本研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株?？傮w來看，調(diào)查的北京[12]和天津[13]兩地的細(xì)菌耐藥結(jié)果數(shù)據(jù)大致與湘西地區(qū)相似，其他地區(qū)與湘西地區(qū)比較還有一定的差異。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率為81.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本地區(qū)；綜合比較廣州市某醫(yī)院[14-16]調(diào)查的金黃色葡萄球菌對不同抗菌藥物的耐藥率均要高于本地區(qū)。

數(shù)據(jù)顯示，對銅綠假單胞菌耐藥性強(qiáng)的藥物分別是頭孢唑林、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦，分別占88.2%、86.9%、75.5%。 對亞胺培南和美羅培南（碳青霉烯類藥物）的耐藥率為19.1%和23.1%，均低于2018 年CHINET[17]的監(jiān)測結(jié)果，這與張慧[18]的報道相一致，但在阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素的耐藥率方面均有不同程度的升高，可能與地處偏遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，較少使用碳青霉烯類廣譜高效抗菌藥物等原因有關(guān)。 除此之外，銅綠假單胞菌還對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢挫林、頭孢曲松的耐藥率較高，均＞50%；對妥布霉素、哌拉西林他挫巴坦的耐藥率較低，這與湖南劉艷君[19]的報道有一定的相似性。

4 結(jié)論

綜上所述，湘西地區(qū)與多個一線城市的細(xì)菌耐藥有一定的地區(qū)差異，這也提示在選擇抗生素治療時，一定要遵循抗生素使用指導(dǎo)原則的基礎(chǔ)上，要根據(jù)本地區(qū)甚至本醫(yī)院的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行選擇，制定適合自己地區(qū)甚至本院的抗生素使用參考。