HSM理論下中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑探索研究

■ 李美坤 丘惠燕 郭文海 吳海琪

臨床醫(yī)學(xué)博士后研究人員的培養(yǎng)事關(guān)人民群眾生命健康。在新冠肺炎疫情防控背景下，為積極響應(yīng)國(guó)家有關(guān)加大醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研和技術(shù)創(chuàng)新的重要指示，全國(guó)博士后管委會(huì)辦公室于2020年3月出臺(tái)了《關(guān)于做好臨床醫(yī)學(xué)博士后研究人員培養(yǎng)工作的通知》，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)博士后的培養(yǎng)目標(biāo)、招收數(shù)量、單位主體作用及支持工作等作出了明確要求[1]，打開(kāi)了拔尖創(chuàng)新人才培養(yǎng)的科學(xué)定位局面。突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，著力解決臨床關(guān)鍵問(wèn)題是高水平中醫(yī)人才的核心理念。因此，臨床能力的培養(yǎng)成為提高中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，這就需要通過(guò)分析中醫(yī)臨床博士后的特質(zhì)及對(duì)其臨床能力所需具備的要素展開(kāi)研究，為此構(gòu)建科學(xué)可行的培養(yǎng)路徑，加速拔尖創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的進(jìn)程。

1 中醫(yī)臨床博士后特質(zhì)分析

中醫(yī)臨床博士后制度是利用博士后科研流動(dòng)站平臺(tái)，將中醫(yī)藥傳承與博士后工作有機(jī)結(jié)合，是高水平中醫(yī)院培養(yǎng)復(fù)合型中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)拔尖人才的重要模式。因此，中醫(yī)臨床博士后必須具備以下特質(zhì)：（1）熟練掌握中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；（2）精通中醫(yī)臨床醫(yī)療技能；（3）具備創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，有突出的臨床研究能力；（4）有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和道德品質(zhì)。目前，博士后研究人員主要為新近獲得博士學(xué)位的青年學(xué)者，一般具有良好的科研思維，在學(xué)術(shù)研究上有一定的經(jīng)驗(yàn)積累[2]，但大多偏向基礎(chǔ)研究，而臨床博士后應(yīng)側(cè)重于培養(yǎng)其臨床研究能力，通過(guò)臨床實(shí)踐，在繼承傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行科學(xué)研究和創(chuàng)新。除此以外，博士后在接受高等醫(yī)學(xué)教育期間，普遍存在“重科研、輕臨床”的現(xiàn)象，缺少臨床技能實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床能力較為薄弱。然而，臨床能力作為中醫(yī)人才的立身之本，在中醫(yī)臨床博士后的培養(yǎng)上更應(yīng)注重提高中醫(yī)臨床思辨能力及臨床診治水平。因此，中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅包含培養(yǎng)模式、管理體系、師資平臺(tái)，而且必須遵循中醫(yī)人才發(fā)展規(guī)律，將這些培養(yǎng)要素進(jìn)行系統(tǒng)性的整合，從而構(gòu)建一個(gè)具有結(jié)構(gòu)和功能的培養(yǎng)路徑模式。本研究通過(guò)借鑒霍爾三維結(jié)構(gòu)（hard system methodology，HSM）理論，研究中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)的三維模式，以提高博士后臨床實(shí)踐能力和臨床研究能力為核心，尋求提升培養(yǎng)質(zhì)量的系統(tǒng)化路徑。

2 HSM理論概述

HSM分析方法是將系統(tǒng)工程整個(gè)活動(dòng)過(guò)程分為時(shí)間維、要素維和知識(shí)維所組成的三維空間結(jié)構(gòu)。三維結(jié)構(gòu)體系形象地描述了系統(tǒng)工程研究的框架，對(duì)其中任一階段和每一個(gè)步驟又可進(jìn)一步展開(kāi)，形成了分層次的樹(shù)狀體系，為研究復(fù)雜系統(tǒng)問(wèn)題提供指導(dǎo)[3]。

3 基于HSM理論的中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑

本研究運(yùn)用HSM方法論構(gòu)建中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)分析，構(gòu)建框架如圖1所示。

圖1 中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑框架

3.1 知識(shí)維

知識(shí)維是指對(duì)中醫(yī)臨床博士后進(jìn)行培養(yǎng)過(guò)程中所需要的知識(shí)和能力[4]。課題組運(yùn)用德?tīng)柗品ㄑ?qǐng)了廣東省具有代表性的4所三甲中醫(yī)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域的20位專家進(jìn)行了調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上初步界定了臨床能力應(yīng)包括以下幾方面：（1）專業(yè)知識(shí)掌握能力：精通中西醫(yī)專業(yè)相關(guān)的基本理論知識(shí)和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)。（2）專業(yè)知識(shí)更新能力：了解本學(xué)科方向國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀和最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，不斷吸取新理論、新知識(shí)。（3）中醫(yī)知識(shí)傳承能力：具有閱讀中醫(yī)藥古籍的能力，能掌握中醫(yī)經(jīng)典理論；跟師臨證，傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與觀點(diǎn)。（4）臨床操作能力：熟練掌握臨床診斷思維的方法和本專業(yè)相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療技術(shù)操作。（5）病歷書(shū)寫能力：高質(zhì)量完成病歷的書(shū)寫符合基本規(guī)則和要求，診斷正確，用藥合理。（6）醫(yī)療安全與醫(yī)患溝通能力：與患者交談過(guò)程時(shí)采用恰當(dāng)?shù)姆绞饺ピ儐?wèn)患者，使患者能夠積極配合通過(guò)言語(yǔ)與患者進(jìn)行信息交流的能力[5]；能調(diào)動(dòng)患者客觀、全面表述病史、癥狀或治療感受的積極性，以保障醫(yī)療安全。（7）中醫(yī)辨證論治能力：能運(yùn)用中醫(yī)理論和技能，全面系統(tǒng)地對(duì)病情進(jìn)行診察、正確運(yùn)用中醫(yī)理法方藥等方法治療疾病的能力。（8）?？萍膊≡\治能力：掌握專科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治原則，能夠獨(dú)立處理?？萍膊〉哪芰?。（9）中醫(yī)藥創(chuàng)新能力：在進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和特色的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的方法和手段，具備開(kāi)展重大、疑難疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治研究，中醫(yī)臨床研究重大項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，中醫(yī)臨床診療技術(shù)和方法的研究推廣、中藥新藥的研究與開(kāi)發(fā)，中醫(yī)藥新技術(shù)、新療法挖掘和改良，促進(jìn)中醫(yī)臨床科研成果的轉(zhuǎn)化與推廣的臨床研究能力。

3.2 時(shí)間維

時(shí)間維主要從時(shí)間階段劃分的角度，根據(jù)中醫(yī)臨床博士后成長(zhǎng)規(guī)律、學(xué)歷教育和實(shí)踐經(jīng)歷，實(shí)行“2+X”彈性培養(yǎng)模式，將中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與中醫(yī)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行有機(jī)銜接，切實(shí)提高中醫(yī)臨床博士后的臨床能力。主要分為以下3個(gè)階段。

3.2.1 基礎(chǔ)階段。主要通過(guò)臨床通科及專科相關(guān)交叉學(xué)科的培養(yǎng)，以接觸大量臨床病例迅速提高博士后的臨床能力。該階段，培養(yǎng)博士后具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識(shí)，掌握基本的臨床操作技能、辨證施治方法和病歷書(shū)寫規(guī)范；跟師學(xué)習(xí)，收集整理反映師承老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)；掌握臨床研究倫理知識(shí)、中醫(yī)臨床路徑和臨床實(shí)踐指南制定的方法、中醫(yī)臨床研究中量表研制的原理[6]，能夠從臨床工作實(shí)際出發(fā)，具有臨床轉(zhuǎn)化潛力的研究問(wèn)題并轉(zhuǎn)化為研究課題的能力。

3.2.2 成長(zhǎng)階段。主要通過(guò)臨床專科培養(yǎng)，對(duì)臨床能力進(jìn)行鞏固和提高。該階段，培養(yǎng)博士后具備運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)處理?？瞥Ｒ?jiàn)病及診斷、鑒別專科疑難危重病癥的能力；臨床研究方向明確，通過(guò)中醫(yī)臨床實(shí)踐，開(kāi)展真實(shí)世界的臨床研究[7]，總結(jié)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，篩選有效方藥、中醫(yī)診治規(guī)律等相關(guān)內(nèi)容推進(jìn)中醫(yī)藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

3.2.3 提升階段。在前兩階段的培養(yǎng)上，博士后的臨床能力得到了升華，能夠形成個(gè)人的診療特色優(yōu)勢(shì)，并在臨床研究上取得一定的科研成果。該階段，博士后能夠獨(dú)立處理較為復(fù)雜的病例，能運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)開(kāi)展疑難病危重癥的救治；臨床研究上能夠把名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提升，為中醫(yī)藥臨床療效提供可靠的依據(jù)，產(chǎn)出高水平的臨床研究成果。

不同培養(yǎng)階段的中醫(yī)臨床博士后臨床能力特征分析如表1所示。

表1 中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)階段特征分析

3.3 要素維

要素維是在時(shí)間維的基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)臨床博士后知識(shí)維所涉及的能力，體現(xiàn)醫(yī)院在臨床能力培養(yǎng)中的諸多要素[8]，主要包括制度建設(shè)、日常管理、平臺(tái)建設(shè)、導(dǎo)師隊(duì)伍、評(píng)價(jià)機(jī)制等方面。

3.3.1 創(chuàng)新復(fù)合型人才培養(yǎng)模式，構(gòu)建科學(xué)管理制度。開(kāi)啟“一院、兩基地”的復(fù)合型人才培養(yǎng)新模式，即依托中醫(yī)臨床研究院、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、中醫(yī)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地為中醫(yī)臨床博士后定制個(gè)性化培養(yǎng)方案，如表2所示。構(gòu)建以“重經(jīng)典、強(qiáng)臨床、促應(yīng)用”為指導(dǎo)思想的臨床能力培養(yǎng)體系，通過(guò)臨床?？戚営?xùn)、跟師臨證[9]、名醫(yī)工作室學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研討會(huì)、專題講座、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流、系統(tǒng)的臨床研究知識(shí)體系培訓(xùn)等方式，全方位提升博士后臨床能力。制定《博士后管理辦法》《博士后考核辦法（試行）》《中醫(yī)住院醫(yī)師/中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作施方案》《中醫(yī)住院醫(yī)師/中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地考核與管理辦法》及《師承學(xué)習(xí)管理辦法》等系列管理文件[10]，對(duì)博士后招收條件、進(jìn)出站程序、薪酬待遇、評(píng)估考核、科研經(jīng)費(fèi)使用、職稱評(píng)審、選拔留用等工作全部納入科學(xué)規(guī)范的管理軌道，為中醫(yī)臨床博士后工作健康發(fā)展提供完善的制度保障。

表2 中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)對(duì)象、年限及資格認(rèn)證

3.3.2 重視日常管理工作，健全投入保障機(jī)制。重視中醫(yī)臨床博士后管理工作，由人事處具體負(fù)責(zé)日常管理及協(xié)調(diào)工作，繼續(xù)教育處負(fù)責(zé)臨床實(shí)踐培訓(xùn)工作，科研處負(fù)責(zé)臨床研究知識(shí)培訓(xùn)及科研項(xiàng)目管理工作。建立博士后信息管理平臺(tái)，對(duì)日常培訓(xùn)工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)組建工作微信群，及時(shí)與博士后進(jìn)行微溝通、微分享、微培訓(xùn)，以信息化手段提升管理工作專業(yè)化水平。健全投入保障機(jī)制，加強(qiáng)配套經(jīng)費(fèi)支持，在臨床培訓(xùn)條件、臨床研究條件、住宿條件、生活補(bǔ)助等方面予以經(jīng)費(fèi)投入和政策支撐。將中醫(yī)臨床博士后納入醫(yī)院“創(chuàng)新強(qiáng)院”工程、“中青年人才出國(guó)留學(xué)計(jì)劃”和“青年科研人才培養(yǎng)項(xiàng)目”資助，特設(shè)博士后研究人員科研獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)博士后在站期間多出成果，對(duì)取得高水平臨床研究成果予以配套獎(jiǎng)勵(lì)或一次性獎(jiǎng)勵(lì)。多項(xiàng)舉措保證博士后研究人員專注臨床、精于學(xué)術(shù)、出好成績(jī)。

3.3.3 搭建臨床研究平臺(tái)，開(kāi)展高水平研究項(xiàng)目。發(fā)揮科研平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，依托重點(diǎn)學(xué)科/?？迫?，搭建了臨床研究方向的國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、國(guó)家干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)、省級(jí)中醫(yī)臨床研究院、省級(jí)中醫(yī)臨床研究基地和省級(jí)中醫(yī)藥科技創(chuàng)新平臺(tái)，配合醫(yī)學(xué)研究中心及多個(gè)重點(diǎn)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，利用臨床科研一體化系統(tǒng)為博士后的臨床研究工作提供了基礎(chǔ)物質(zhì)保障和相關(guān)資源配套。鼓勵(lì)和引導(dǎo)博士后承擔(dān)重大、疑難疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治研究，中醫(yī)臨床研究重大項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施和質(zhì)量控制，中醫(yī)臨床診療技術(shù)和方法的篩選、評(píng)價(jià)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)研究推廣，中藥新藥開(kāi)發(fā)等高水平研究項(xiàng)目。

3.3.4 加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，激發(fā)導(dǎo)師隊(duì)伍活力。高水平的導(dǎo)師隊(duì)伍為中醫(yī)臨床博士后的快速成長(zhǎng)提供了有力的支撐。醫(yī)院擁有一支國(guó)際視野和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根基、專業(yè)結(jié)構(gòu)匹配、多學(xué)科交叉的博士后導(dǎo)師隊(duì)伍，打造由合作導(dǎo)師、師承導(dǎo)師、臨床導(dǎo)師構(gòu)成的“三位一體”育人團(tuán)隊(duì)，共同構(gòu)筑起中醫(yī)臨床博士后人才培養(yǎng)的關(guān)鍵保障。合作導(dǎo)師、師承導(dǎo)師由國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、省名中醫(yī)等名醫(yī)擔(dān)任，合作導(dǎo)師主要對(duì)博士后開(kāi)展學(xué)術(shù)幫扶，重點(diǎn)培養(yǎng)博士后的臨床研究能力，對(duì)研究方向、研究思路和研究?jī)?nèi)容進(jìn)行全過(guò)程指導(dǎo)；師承導(dǎo)師主要向博士后傳授自身學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，提升博士后的中醫(yī)藥服務(wù)能力；臨床導(dǎo)師由?？茙ь^人和臨床大家擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)博士后在臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、臨床技能、職業(yè)道德等方面的培養(yǎng)，提高博士后的臨床診療水平。為激發(fā)導(dǎo)師隊(duì)伍活力，不斷完善導(dǎo)師績(jī)效考核方法，在資金和營(yíng)造榮譽(yù)感等方面上激勵(lì)指導(dǎo)老師，保證指導(dǎo)老師的培養(yǎng)時(shí)間和培養(yǎng)質(zhì)量，形成一支水平到位的導(dǎo)師隊(duì)伍。

3.3.5 關(guān)注過(guò)程管理，完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制。為提升中醫(yī)臨床博士后培養(yǎng)質(zhì)量，醫(yī)院制定了嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)博士后入站申請(qǐng)、進(jìn)站考察、中期考評(píng)、出站評(píng)估等方面的考評(píng)考核。各階段考核均由“學(xué)科?？?培訓(xùn)基地+科研平臺(tái)+合作導(dǎo)師+同行專家+行政主管部門”組成的評(píng)價(jià)考核小組開(kāi)展評(píng)價(jià)工作。設(shè)置日常考核、年度考核、師承考核、出站考核，通過(guò)多角度、多維度的評(píng)價(jià)體系開(kāi)展博士后工作評(píng)價(jià)。同時(shí)設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，實(shí)施階段性績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，按照不同的考核等級(jí)發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)津貼，并額外對(duì)臨床博士后發(fā)放住培/專培優(yōu)秀考核獎(jiǎng)勵(lì)。淘汰機(jī)制方面，對(duì)于臨床實(shí)踐考核不通過(guò)的，及時(shí)轉(zhuǎn)為科研博士后培養(yǎng)；對(duì)學(xué)術(shù)上弄虛作假、不按期參加考核或出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為的，提出限期整改或退站處理。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究在H S M理論模型的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出中醫(yī)臨床博士后臨床能力培養(yǎng)路徑，為培養(yǎng)出能夠掌握 中醫(yī)規(guī)律、精通臨床醫(yī)療技能，具有突出臨床研究能力的高水平創(chuàng)新型、復(fù)合型中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)拔尖人才提供了可行性的實(shí)踐參考，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)蓬勃發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。