FOCUS-PDCA管理程序降低住院患者抗菌藥物使用率的應(yīng)用研究

張偉玲，呂顯林，王麗，葉永琴，黃慧炳，鄧根發(fā)

（東莞市橫瀝醫(yī)院，廣東 東莞 523460）

0 引言

抗菌藥物的合理使用目前成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，抗菌藥物使用監(jiān)督制度不嚴(yán)導(dǎo)致耐藥菌株檢出率越來(lái)越高，從而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及治療費(fèi)用增加等一系列問(wèn)題[1]。自2011年開(kāi)始國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確要求二、三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)不超過(guò)60%[2]。FOCUS-PDCA管理程序?yàn)镻DCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，可有效改進(jìn)醫(yī)院管理質(zhì)量，可分為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（Find）、建立 CQI小組（Organize）、明確現(xiàn)狀（Clarify）、分析原因（Understand）、選擇方案（Select）、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）等 9個(gè)步驟[3]，目前已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作中，發(fā)揮了較高的管理效果[4-7]。本文從FOCUS-PDCA管理程序角度出發(fā)對(duì)我院藥品管理中抗菌藥物使用率進(jìn)行管控，以明確該措施對(duì)降低我院住院患者抗菌藥物使用率的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1526份2020年6月至2020年9月當(dāng)時(shí)出院入院病歷實(shí)施FOCUS-PDCA管理程序后抗菌藥物使用情況，并選擇2020年4月當(dāng)月出院入院病歷實(shí)施常規(guī)管理措施的726份。其中實(shí)施FOCUS-PDCA管理程序按照改進(jìn)方案又分為2020年6月8日至2020年6月21日實(shí)施對(duì)策群組一293份、2020年8月6日至2020年8月19日實(shí)施對(duì)策群組二308份以及2020年8月24日至2020年9月23日實(shí)施完善后的FOCUS-PDCA管理程序的925份。

1.2 方法

我院將FOCUS-PDCA管理程序嚴(yán)格分為9個(gè)步驟進(jìn)行全面、有效的監(jiān)控管理，將“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的理念貫穿到整個(gè)管理過(guò)程。具體措施如下。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段

根據(jù)我院平時(shí)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我院住院患者抗菌藥物使用率偏高，為使我院住院患者抗菌藥物使用率符合要求，我院成立質(zhì)量控制小組，對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行分析。

1.2.2 成立 CQI小組

為明確抗菌藥物使用是否合理，改善不合理現(xiàn)象，我們成立了以藥學(xué)部主任擔(dān)任組長(zhǎng)的CQI小組。

1.2.3 明確現(xiàn)狀階段

抽取2020年4月當(dāng)月出院入院病歷實(shí)施常規(guī)管理措施的726份，其中使用抗菌藥物的病歷是546份，抗菌藥物使用率為75.21%，明顯高于國(guó)家相關(guān)規(guī)定要求。

1.2.4 分析原因階段

我們根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[8]、《國(guó)家抗微生物治療指南》[9]、《桑福德抗微生物治療指南》[10]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（第3版）》[11]圍繞主題進(jìn)行現(xiàn)狀把握，針對(duì)現(xiàn)有開(kāi)具抗菌藥物的流程，經(jīng)過(guò)“頭腦風(fēng)暴”、繪制魚(yú)骨圖、結(jié)合5W2H法分析現(xiàn)狀及存在問(wèn)題得出主要原因是（1）沒(méi)有部門及時(shí)監(jiān)測(cè)抗菌藥物數(shù)據(jù)；（2）院內(nèi)沒(méi)有明確的抗菌藥物指標(biāo)；（3）部分科室需要使用抗菌藥物的患者偏多；（4）缺少抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)；（5）病例點(diǎn)評(píng)不到位，反饋不及時(shí)。

我們CQI小組根據(jù)以上主要原因得出相應(yīng)的對(duì)策方案，組織組員進(jìn)行投票，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式是：優(yōu)9分，可5分，差1分，組員共6人，總分162分；根據(jù)二八法則，得分在129分以上即選為實(shí)行對(duì)策。最后選定的對(duì)策為（1）改善藥事系統(tǒng)，臨床藥師及時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；（2）在醫(yī)生工作站增加抗菌藥物數(shù)據(jù)欄；（3）參考周邊二甲醫(yī)院設(shè)定抗菌藥物管理指標(biāo)；（4）明確各內(nèi)科使用抗菌藥物指征；（5）明確外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物指征；（6）舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)并及時(shí)考核；（7）點(diǎn)評(píng)全部抗菌藥物出院病歷并及時(shí)將每份問(wèn)題病歷反饋至當(dāng)事醫(yī)生。

我們CQI小組通過(guò)對(duì)策整合選定兩個(gè)對(duì)策群組，對(duì)策群組一是根據(jù)各科室特點(diǎn)制定抗菌藥物管理指標(biāo)、及時(shí)更新反饋數(shù)據(jù)給臨床，對(duì)策群組二是病例點(diǎn)評(píng)及時(shí)反饋、全院抗菌藥物培訓(xùn)并考核。最后確定通過(guò)“設(shè)定指標(biāo)+5天微信一提醒+病歷點(diǎn)評(píng)反饋+培訓(xùn)”相結(jié)合的多元化質(zhì)控方案。

1.2.5 計(jì)劃階段

我們計(jì)劃在2020年6月至2020年9月進(jìn)行計(jì)劃；2020年6月8日至2020年6月21日實(shí)施對(duì)策群組一、2020年8月6日至2020年8月19日實(shí)施對(duì)策群組二以及2020年8月24日至2020年9月23日為實(shí)施完善后的FOCUS-PDCA管理程序確認(rèn)效果階段。

1.2.6 執(zhí)行階段

（1）設(shè)定指標(biāo)+5天微信一提醒：我們CQI小組組長(zhǎng)在藥事會(huì)上正式跟院長(zhǎng)和各科主任確定了未達(dá)標(biāo)科室扣罰措施，臨床藥師到周邊醫(yī)院請(qǐng)教設(shè)定各科抗菌藥物指標(biāo)，信息工程師在院內(nèi)藥事系統(tǒng)和醫(yī)生工作站增加了抗菌藥物指標(biāo)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)表，臨床藥師每5天統(tǒng)計(jì)一次數(shù)據(jù)，并運(yùn)用愚巧法標(biāo)志綠色為達(dá)標(biāo)科室數(shù)據(jù)標(biāo)志，黃色為警示不達(dá)標(biāo)科室數(shù)據(jù)標(biāo)志，以達(dá)到提醒和共同監(jiān)督的目的。

（2）病例點(diǎn)評(píng)反饋+培訓(xùn)：6月22日我們臨床藥師將5月份568份和6月份653份使用抗菌藥物的病歷全面進(jìn)行徹底點(diǎn)評(píng)，同時(shí)把有問(wèn)題的病歷反饋給每一位臨床醫(yī)生，要求每一位臨床醫(yī)生填寫反饋意見(jiàn)，并從其中的病歷點(diǎn)評(píng)提取出典型問(wèn)題做成PPT反饋給臨床科室學(xué)習(xí)。7月28日我們臨床藥師給全院臨床醫(yī)生進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)后使用“智醫(yī)云”APP進(jìn)行分級(jí)考核，臨床醫(yī)生考核合格方可取得抗菌藥物處方權(quán)。

1.2.7 檢查階段

總結(jié)每個(gè)階段數(shù)據(jù)，分析醫(yī)生執(zhí)行情況、對(duì)依從性差的科室重點(diǎn)監(jiān)控、聯(lián)系醫(yī)務(wù)科執(zhí)行處罰，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

與實(shí)施前對(duì)比，隨著FOCUS-PDCA管理程序改善的成熟，我院抗菌藥物使用率呈逐漸降低趨勢(shì)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施干預(yù)前后抗菌藥物使用情況分析

在我院本次FOCUS-PDCA管理程序應(yīng)用過(guò)程中，我院的其它抗菌藥物管理指標(biāo)還得到了以下改善：住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從實(shí)施前的37.31降低到實(shí)施后的17.83，患者預(yù)防使用抗菌藥物比例從82.5%降低到27.4%。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，以及我國(guó)居民對(duì)抗菌藥物使用規(guī)范意識(shí)的不斷增強(qiáng)，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)管理模式已經(jīng)難以滿足現(xiàn)階段醫(yī)院藥物使用管理工作，并且以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，對(duì)臨床藥學(xué)工作的重要性也越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的重視。強(qiáng)化抗菌藥物管理措施對(duì)于藥劑科抗菌藥物的合理使用具有非常重要的促進(jìn)意義，可有效降低醫(yī)院抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象，也是維護(hù)患者利益以及增加患者用藥安全的目的之一[12]。

而我院在2020年6月至2020年9月實(shí)施FOCUSPDCA管理程序干預(yù)住院患者預(yù)防性抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明，實(shí)施前我院抗菌藥物使用率為75.21%，而使用后的不同階段分別為55.29%、53.90%以及52.86%，均低于實(shí)施前，且也符合國(guó)家相關(guān)要求。由此說(shuō)明，實(shí)施FOCUSPDCA管理程序后，可有效降低抗菌藥物使用率，在住院患者抗菌藥物使用管理中具有較高的推廣使用價(jià)值。

抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)療管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，經(jīng)過(guò)FOCUS-PDCA管理模式，住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，達(dá)到預(yù)期低于60%的目標(biāo)值。我院住院患者多為老年患者、嬰幼兒患者、骨科手術(shù)、婦科手術(shù)患者，此時(shí)住院患者由于免疫力低下、帶導(dǎo)管率高、清潔-污染手術(shù)切口預(yù)防用藥多等原因，感染發(fā)生率高[13-14]?？刂瓶咕幬锸褂寐实哪康氖菫榱藴p少抗菌藥物濫用，而不能為了完成指標(biāo)，盲目減少抗菌藥物使用。由于采用了管理工具，根據(jù)各科特點(diǎn)和遵循抗菌藥物用藥原則制定各科指標(biāo)，同時(shí)增加了醫(yī)生工作站隨時(shí)統(tǒng)計(jì)功能，提高了抗菌藥物病歷點(diǎn)評(píng)的全面性，加強(qiáng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核，避免了片面思維和偏激措施，我們?cè)谡麄€(gè)治理過(guò)程中，注重以臨床和患者為中心，采取多種形式降低感染發(fā)生率，而不是強(qiáng)制減少使用抗菌藥物。與文獻(xiàn)報(bào)道類似[15-16]，臨床藥師參與日常臨床工作，對(duì)于合理用藥指標(biāo)的改善發(fā)揮了重要作用。