前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板縫合術(shù)后激進功能鍛煉與保守功能鍛煉的療效比較

楊江，向先祥，李曉航，王衛(wèi)明

（1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116001；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

0 引言

隨著體育競技的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷率越來越高，半月板作為膝關(guān)節(jié)前后平移和旋轉(zhuǎn)運動的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1-3]，ACL損傷與半月板撕裂常同時發(fā)生[4]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是治療ACL損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，早期功能鍛煉是恢復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，一項關(guān)于臨床實踐指南的系統(tǒng)評價表明，前交叉韌帶重建后應(yīng)立即進行膝關(guān)節(jié)活動和力量/神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，根據(jù)個體情況，可早期開始全負重練習(xí)、開鏈及閉鏈活動、冷凍療法和神經(jīng)肌肉電刺激[5]。另一項關(guān)于半月板術(shù)后早期功能鍛練的研究表明半月板修復(fù)后應(yīng)緩慢增加負荷，從第三周開始可以按體重的百分比增加負荷，除此之外，早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動也是一種加速康復(fù)理念，當(dāng)前的研究對術(shù)后活動度提出了各種各樣的建議，而大多數(shù)方案都建議在術(shù)后6周內(nèi)限制膝關(guān)節(jié)屈曲[6]。

近年來，功能恢復(fù)及重返運動是運動損傷治療的終極目標(biāo)，手術(shù)方式的巨大進步大大提高了手術(shù)成功率，但是，前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板縫合只是患者功能恢復(fù)的開始，后續(xù)的功能鍛煉起著至關(guān)重要的作用，術(shù)后合適的功能鍛煉可以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量、增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、改善膝關(guān)節(jié)活動度、促進本體感覺的恢復(fù)以恢復(fù)日常生活并重返運動。Lee,M等[7]的研究顯示前交叉韌帶重建后積極功能鍛煉方案能更有效改善膝關(guān)節(jié)肌力，對前交叉韌帶損傷患者恢復(fù)功能以及重返運動有積極影響。Lind,M等[8]的研究顯示半月板修復(fù)后積極的功能鍛煉是安全的，與限制功能鍛煉相比不會增加失敗率，并且1年、2年的主觀評分和功能結(jié)果不受功能鍛煉方案的影響。但是Fu,FH等[9]的生物力學(xué)研究顯示前交叉韌帶重建后早期的活動度訓(xùn)練可能增加肌腱在骨隧道里面的活動量，造成肌腱-骨界面延遲愈合。Cavanaugh,JT等[10]認為膝關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)對半月板修復(fù)后愈合過程的不利影響，支持術(shù)后限制膝關(guān)節(jié)活動度。目前對于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建及半月板縫合術(shù)后，尚無規(guī)范統(tǒng)一的功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，何時開始膝關(guān)節(jié)活動、肌力訓(xùn)練以及負重等各種功能訓(xùn)練，存在爭議。本研究通過觀察自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶聯(lián)合半月板縫合術(shù)后分別給與激進功能鍛煉與相對保守的功能鍛煉，比較兩者之間的療效，為臨床選擇功能鍛煉方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科2018年8月至2019年10月行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建合并半月板縫合術(shù)的圍手術(shù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL損傷合并半月板損傷的患者；（2）隨訪時間至少12個月的患；（3）年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL損傷合并其他韌帶損傷；（2）重度骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度骨質(zhì)疏松患者；（3）骨骺未閉的患者；（4）同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、雙側(cè)損傷患者；（5）職業(yè)運動員。

共40名患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字法分為激進組和保守組，每組20例。激進組男性12例，女性8例，平均（34.97 ± 6.66）歲；保守組男性11例，女性9例，年齡 35.47 ± 6.87歲。所有患者隨訪時間不少于12個月。

1.2 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)均由年前交叉韌帶重建手術(shù)量超過100例的同一醫(yī)生完成，取患側(cè)自體腘繩肌肌腱（股薄肌和半腱肌肌腱）進行ACL重建，采用全內(nèi)或由外向內(nèi)縫合撕裂半月板，患者在全麻或聯(lián)合阻滯下，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作縱切口，取腱，編織備用。鉆取脛骨、股骨隧道，經(jīng)脛骨隧道向股骨隧道拉入編織好的韌帶，股骨端用懸吊鈦板（強生，美國）固定，脛骨端用可吸收界面螺釘（強生，美國）固定。伸屈膝關(guān)節(jié)無撞擊后沖洗縫合，加壓包扎。

1.3 功能鍛煉

1.3.1 激進組

術(shù) 后 當(dāng) 天：（1）繃 帶 加 壓 包 扎，冰 敷（24h）；（2）踝泵（患者仰臥，用力緩慢做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈動作，早中晚各1h）；（3）股四頭肌等長練習(xí)（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做500-1000次/日）；以上功能鍛煉有利于促進循環(huán)、消腫、防止深靜脈血栓。

術(shù)后第2天：（1）堅持第一天練習(xí)；（2）支具伸直位固定開始直腿抬高練習(xí)（每3h一次，每次3組）；（3）拄雙拐、患肢伸直位固定、不負重適當(dāng)下地活動。

術(shù)后3-7天：（1）術(shù)后第3天跟換敷料后推動髕骨、防止髕股關(guān)節(jié)粘連；（2）術(shù)后第3天，額外增加物理治療，增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，利用持續(xù)被動訓(xùn)練（CPM）每天3次，每次0.5h，20次/min，進行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。對于內(nèi)側(cè)半月板縫合患者被動屈曲不能超過90°，外側(cè)半月板不能超過60°。

術(shù)后1-3周：繼續(xù)伸直位支具固定、踝泵、股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，并在以上基礎(chǔ)上相應(yīng)增加，繼續(xù)CPM被動屈伸膝關(guān)節(jié)。

術(shù)后4-8周：防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及疼痛對肢體功能恢復(fù)帶來的不利影響，主要是加強肌力訓(xùn)練，術(shù)后第4周開始以25%身體重量開始部分負重，每周增加25%，可主動練習(xí)屈伸膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練過程中避免疼痛動作，訓(xùn)練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標(biāo)準(zhǔn)。完全負重后鼓勵患者器械訓(xùn)練，進一步增加關(guān)節(jié)活動度及本體感覺訓(xùn)練（進行原地腳踏車、散步、游泳等），2個月是去除支具。

術(shù)后3個月后：可練習(xí)慢跑、恢復(fù)基本日常生活、不要深蹲。

術(shù)后6個月后：可逐漸恢復(fù)非對抗性運動（乒乓球、羽毛球）；

術(shù)后9個月之后可恢復(fù)對抗性運動。

1.3.2 保守組

術(shù)后 1-7 天：（1）繃帶加壓包扎，冰敷（24h）；（2）踝泵（早中晚各0.5h）；（3）股四頭肌等長練習(xí)（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做250-500次/日）；以上功能鍛煉有利于促進循環(huán)、消腫、防止深靜脈血栓。直腿抬高訓(xùn)練術(shù)后3天之后開始。

術(shù)后2-3周：繼續(xù)支具伸直位固定。繼續(xù)以上訓(xùn)練，根據(jù)自身情況可加大訓(xùn)練量，不做CPM被動屈伸訓(xùn)練。

術(shù)后4-12周：術(shù)后第4周開始以25%身體重量開始部分負重，每周增加25%，循序漸進、主被動屈伸膝關(guān)節(jié)、每天約增加5°左右，8周時要求盡量達120°。訓(xùn)練過程中避免疼痛動作，訓(xùn)練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標(biāo)準(zhǔn)。完全負重后鼓勵患者器械訓(xùn)練，進一步增加關(guān)節(jié)活動度及本體感覺訓(xùn)練（進行原地腳踏車、散步、游泳等），2個月是去除支具。

術(shù)后3-6個月：根據(jù)患者耐受情況練習(xí)慢跑、恢復(fù)基本日常生活、不要深蹲。

術(shù)后6-9個月：可逐漸恢復(fù)非對抗性運動（乒乓球、羽毛球）；

術(shù)后12個月之后可恢復(fù)對抗性運動。

1.4 評估方法

隨訪記錄每個患者功能恢復(fù)情況，分別于術(shù)前，術(shù)后1月、3月、6月、12月進行隨訪，選取的功能評定指標(biāo)有：患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（Lachman試驗和Pivot試驗）、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(IKDC)評分。

1.4.1 患膝關(guān)節(jié)活動度[11]

采用測角儀測量膝關(guān)節(jié)活動度，測量精度1°，測量的體表標(biāo)記為股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨近端頭及外踝，每次測量3次，取其平均值。

1.4.2 大腿周徑差值

以髕骨上極為標(biāo)記，向上10cm，用皮尺測量大腿周徑，每次測量3次，取其平均值，大腿周徑差值=（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評分[12]

Lysholm評分: 主要包括跛行、負重、交鎖、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、爬樓梯、下蹲8項評估項目，滿分為100分。評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

IKDC評分: 主要包括10個問題，滿分100分，評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，對定量資料進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩組間差異比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比來表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

激進組和保守組術(shù)前在性別、年齡、BMI、側(cè)別放面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度比較

表2顯示術(shù)后一個月激進組膝關(guān)節(jié)ROM高于保守組（P＜0.05），術(shù)后3個月之后，激進組與保守組膝關(guān)節(jié)ROM差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有意義（P＞0.05）。

表2 不同時間兩組膝關(guān)節(jié)ROM比較（n=20，°）

2.3 大腿周徑差值比較

表3顯示術(shù)前激進組與保守組術(shù)前（健側(cè)大腿周徑-患者大腿周徑）差值未見明顯差異（P＞0.05），術(shù)后 1、3、6、12個月兩組大腿周徑差值與術(shù)前比較有顯著差異（P＜0.05）,術(shù)后1、3、6個月激進組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異(P＜0.05)，12個月兩組大腿周徑差值無顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同時間兩組大腿周徑差值比較（n=20,cm）

2.4 Lysholm評分、IKDC評分比較

表4顯示激進組與保守組術(shù)前Lysholm評分、IKDC評分未見顯著差異（P＞0.05），術(shù)后 1、3、6、12 個月兩組 Lysholm 評分、IKDC 評分高于術(shù)前，有顯著差異（P＜0.05），術(shù)后 1、3、6、12個月兩組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

表4 不同時間兩組Lysholm評分、IKDC評分比較

3 討論

在過去的30年里，隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械和設(shè)備的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)和理念的日趨成熟，前交叉韌帶重建合并半月板縫合術(shù)后患者滿意度越來越高。使患者能夠參與到術(shù)后積極的早期康復(fù)過程中，盡可能減少膝關(guān)節(jié)的固定和早期的積極活動。

本研究回顧性的比較了激進功能鍛煉和保守功能鍛煉術(shù)后臨床療效。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1個月激進組膝關(guān)節(jié)ROM高于保守組，術(shù)后3個月之后，激進組與保守組膝關(guān)節(jié)ROM差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有意義。這可能與術(shù)后早期激進組持續(xù)被動訓(xùn)練（CPM）使用有關(guān)，術(shù)后3周后兩組均能負重，保守組也能開始屈伸鍛煉，隨著時間推移，兩組ROM差異逐漸減少。Xia Yang等[13]的研究顯示CPM可以早期改善膝關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，與本研究結(jié)果相符。另外，有研究表明，半月板修復(fù)后固定膝關(guān)節(jié)對半月板愈合是不利的，術(shù)后在支具保護下進行早期被動活動能促進半月板愈合并減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險[14,15]。有文獻研究發(fā)現(xiàn)，早期重力輔助下被動活動或者CPM被動活動對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是安全和有益的[16]。然而，在被動活動過程中，我們也要避免深度屈曲，Lin等[17]的尸體研究發(fā)現(xiàn)，與完全伸展或膝關(guān)節(jié)較低屈曲度相比，在膝關(guān)節(jié)屈曲角度較高的情況下，股骨和脛骨接觸壓力更大。在負重過程中，膝關(guān)節(jié)屈曲角度越高，接觸壓力峰值越大，這可能對半月板愈合不利[18]。在半月板良好愈合（即3個月）之前，應(yīng)避免進行負重深屈曲活動，因為較高的膝關(guān)節(jié)屈曲中，半月板負重和平移會增加[19]。因此我們在功能鍛煉過程中讓患者從部分負重開始，并且不管在激進組還是保守組，術(shù)后3個月都要求患者不要深度屈曲。另外，Cabaud等[20]的研究也顯示采用腘繩肌腱ACL重建術(shù)后第3天開始膝關(guān)節(jié)屈曲活動，可以減少急性炎癥、術(shù)后疼痛以及感染風(fēng)險。

前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板修復(fù)后，功能鍛煉的最終目標(biāo)是將下肢功能恢復(fù)到傷前水平。然而，患者在術(shù)后的最初幾周內(nèi)會出現(xiàn)股四頭肌力量不足。據(jù)報道，前交叉韌帶重建后，在術(shù)后5周肢體不對稱性達36%，術(shù)后12周為19%，26周后恢復(fù)到傷前水平[21]。更有研究報道，前交叉韌帶重建后股四頭肌無力可能持續(xù)到術(shù)后2年[22]。這可能會增加患者恢復(fù)日常生活及重返運動的時間和質(zhì)量，它還可能導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)疼痛，步態(tài)和生物力學(xué)的改變。因此，恢復(fù)股四頭肌肌力是早期功能鍛煉的首要目標(biāo)。本研究顯示術(shù)后1、3、6個月激進組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異，12個月兩組大腿周徑差值無顯著差異。說明早期激進的高強度的股四頭肌等長收縮等一些功能鍛煉對股四頭肌肌力恢復(fù)是有效的。前交叉韌帶損傷前和手術(shù)后，股四頭肌肌力缺陷、萎縮是常見的。ACL損傷時，關(guān)節(jié)會出現(xiàn)疼痛、腫脹、炎癥反應(yīng)，這些信號上傳至大腦，大腦給膝關(guān)節(jié)、肌肉下達“限制活動”信號。此時，膝關(guān)節(jié)及相應(yīng)肌肉開啟保護機制，抑制關(guān)節(jié)及肌肉活動，從而導(dǎo)致肌肉萎縮，力量變?nèi)?，這個過程又叫關(guān)節(jié)源性肌肉抑制[23]。李放等[24]的研究顯示等長收縮可以減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制。與本研究結(jié)果相符，更高頻率的股四頭肌等長收縮，也就是激進組術(shù)后早期大腿周徑差值更小。除此之外，經(jīng)皮電刺激、神經(jīng)肌肉點刺激、冷凍療法、口服非甾體類抗炎藥等都有利于緩解肌肉抑制。

另一方面，早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動可能增加移植肌腱在骨隧道內(nèi)的活動，形成“雨刷”和“蹦極”效應(yīng)[25]。這些影響可能會導(dǎo)致骨髓道增大或移植物伸長，然而，這些影響似乎與ACL重建后的不良結(jié)果沒有關(guān)聯(lián)[26]。另外，我們還發(fā)現(xiàn)兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和IKDC評分未見明顯差別，說明激進組和保守組對膝關(guān)節(jié)功能影響是相似的，安全的。

本研究也存在一定的不足：首先，這是一項回顧性的研究，只能根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析；其次，本研究缺乏更加客觀、全面的評價標(biāo)準(zhǔn)，如關(guān)節(jié)鏡下二次探查，影像學(xué)指標(biāo)等；最后，不同的半月板撕裂類型、部位、大小及縫合的方式對研究的影響未進行分類比較，有待進一步研究分析半月板不同損傷情況與功能恢復(fù)之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究認為前交叉韌帶重建聯(lián)合半月板縫合術(shù)后進行早期激進功能鍛練能改善膝關(guān)節(jié)ROM，能有效降低術(shù)后早期肌肉萎縮程度，更有利于股四頭肌肌力的恢復(fù)，具有較好的早期臨床療效。