OSED與LSED治療肝硬化門靜脈高壓癥的療效分析

熊 豪 汪 斌 丁佑銘

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床上常見的慢性疾病之一，引起肝硬化原因有許多，其中以肝炎病毒感染和長期過量飲酒最為多見。門靜脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)大量開放可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括肝功能異常、腹腔積液、脾腫大、脾功能亢進(jìn)、血細(xì)胞計數(shù)減少及胃底食管靜脈曲張等，其中胃底食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的上消化道大出血最為兇險，極易出現(xiàn)患者的死亡[1]。目前臨床上針對肝硬化門靜脈高壓癥患者主要行外科手術(shù)治療，以往多采用開腹脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(open splenectomy with esophageal devascularization，OSED)，因其手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后并發(fā)癥多，加之大部分肝硬化門靜脈高壓癥患者年齡偏大，存在一定程度的肝功能及免疫功能損傷，使患者的治療效果受到一定程度的影響[2]。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生經(jīng)驗水平的提高，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization，LSED)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，得到了許多臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，已被廣泛應(yīng)用于臨床[3,4]。本研究比較了LSED和OSED治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效差異，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.研究對象: 收集筆者科室2017年1月～2020年1月因肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的56例患者，采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各28例，研究組采用LSED，對照組行OSED。研究組男性患者18例，女性患者10例；患者年齡38～73歲，平均年齡57.34±7.31歲；其中肝炎病毒感染性肝硬化20例，血吸蟲性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化1例；肝功能分級Child-Pugh A級者15例，B級者13例。對照組男性患者16例，女性患者12例；患者年齡44～76歲，平均年齡59.12±6.36歲；其中肝炎病毒感染性肝硬化23例，血吸蟲性肝硬化3例，酒精性肝硬化2例；肝功能分級Child-Pugh A級者20例，B級者8例。兩組患者在年齡、性別、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的同意及批準(zhǔn)，所有患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者術(shù)前相關(guān)資料診斷為肝硬化合并門靜脈高壓癥，存在一定程度的脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)；②既往有上消化道出血史，或經(jīng)胃鏡檢查提示存在中重度的食管靜脈曲張；③肝功能Child-Pugh分級為A或B；④無明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)及麻醉風(fēng)險；⑤患者及其家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重的凝血功能障礙或其他重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者；②合并肝臟或胃腸道惡性病變者；③存在精神類疾病或其他疾病不能配合治療者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤臨床資料不完善者。

面對低碳化的經(jīng)濟(jì)模式給人們生活帶來的許多變化，企業(yè)應(yīng)該及時抓住這種變化帶來的機(jī)遇，提高自身在低碳經(jīng)濟(jì)時代的競爭力。而實現(xiàn)這一目的的有效方法就是增強(qiáng)企業(yè)的科技實力。在生產(chǎn)產(chǎn)品時的低碳化和高效率是企業(yè)技術(shù)升級和科技創(chuàng)新的重要導(dǎo)向。企業(yè)的低碳化是企業(yè)在生產(chǎn)過程中提高原材料的使用效率，采用低碳科學(xué)技術(shù)，積極實施節(jié)能、減排措施，極大減少溫室氣體的排放。其中最關(guān)鍵的因素就是低碳技術(shù)的研發(fā)，低碳技術(shù)可以有效控制二氧化碳等溫室氣體的排放、高效清潔地使用資源、開發(fā)新能源和可再生資源。[2]

3.術(shù)前準(zhǔn)備和方法:所有患者入院后完善常規(guī)檢查。對于肝功能異常者盡可能糾正至Child-Pugh A級，血小板計數(shù)<20×109/L或凝血酶原延長時間在4s以上者常規(guī)靜脈滴注血小板或新鮮冷凍血漿以改善凝血功能，以減小術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)。所有患者依據(jù)術(shù)前擬定的分組而行對應(yīng)手術(shù)方式，且兩組手術(shù)全部由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。研究組采用LESD，患者取仰臥位，氣管插管全麻成功后，將患者體位調(diào)整至頭高腳低約30°，右側(cè)傾斜約15°～30°。常規(guī)建立氣腹，采用五孔法進(jìn)行操作，助手輔助提起網(wǎng)膜囊，主刀利用超聲刀依次離斷脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，脾膈韌帶等，于胰腺尾部結(jié)扎脾動脈后離斷，游離出脾門組織，利用切割閉合器離斷脾蒂后取下脾臟。隨后進(jìn)行賁門周圍血管離斷術(shù)，沿胃小彎側(cè)緊貼胃壁結(jié)扎離斷胃冠狀靜脈和胃左動脈入胃分支，繼續(xù)向上分離食管支和異位高位食管支，食管穿支靜脈等，并將食管周圍曲張血管逐一結(jié)扎離斷，同時沿賁門和食管左側(cè)分離結(jié)扎離斷左膈下靜脈，最終游離“裸化”食管下段6～8cm。將胃向上抬起，于胃后壁找到胃后動靜脈并將其離斷，最后將胃大小彎側(cè)漿膜化，以減少出血及側(cè)支重建風(fēng)險。將脾臟裝入取物袋后利用剪刀將其剪成小塊，取上腹部正中切口將標(biāo)本取出。重新建立氣腹，沖洗腹腔，進(jìn)行嚴(yán)密止血后于脾窩處放置橡膠引流管，由左側(cè)腋前線操作孔引出并固定，清點器械紗布無誤后逐層縫合各切口，術(shù)閉。對照組采用OSED，麻醉成功后采取與LESD相同的體位，沿左側(cè)肋緣下作斜形或正中部做“L”形切口，逐層進(jìn)入腹腔，之后手術(shù)步驟詳見黎介壽主編的《普通外科手術(shù)學(xué)》[5]。

后現(xiàn)代主義時期使鋼琴曲領(lǐng)域出現(xiàn)了一批年輕的鋼琴作曲家。后現(xiàn)代主義是由西方引進(jìn)的，起源于美國20世紀(jì)70年代后期，他們大都是受到文藝復(fù)興時期的思潮的影響，在遷移默化中創(chuàng)造了他們的創(chuàng)作。因此在他們的作品中，借鑒了各種的語言、音色音樂、偶然音樂、整體序列音樂等等都被引進(jìn)和采用。

4.血細(xì)胞及炎癥指標(biāo)比較：兩組患者術(shù)前WBC、PLT及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第7天兩組患者WBC、PLT及CRP水平均較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，且研究組術(shù)后WBC及CRP上升幅度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

結(jié) 果

因為學(xué)生間存在著個體差異，因此我們?nèi)绻捎靡环N教學(xué)方法無法適應(yīng)所有學(xué)生的需要，同時教學(xué)內(nèi)容也存在著與學(xué)生實際相對的難易。教參中推薦的教學(xué)方法不一定與教學(xué)實際需要相符合。因此，我們教師要注意結(jié)合教學(xué)實際對教學(xué)方法進(jìn)行調(diào)整。教學(xué)中要充分發(fā)揮多媒體的輔助教學(xué)功能，多媒體課堂教學(xué)是一種現(xiàn)代化的教學(xué)形式，是教學(xué)手段的改革。作為一種教學(xué)手段，其具有生動性、新穎性、趣味性的特點，為學(xué)生提供了一個集形、聲、色為一體的教學(xué)環(huán)境和氛圍。它能創(chuàng)設(shè)一種直觀、生動、愉悅的教學(xué)情境，突出重點，突破難點，從而提高教學(xué)效率。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3.肝功能情況比較：兩組患者術(shù)前肝功能各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第5天兩組患者ALT、AST及TBiL水平較術(shù)前上升(P<0.05)，術(shù)后第1天兩組患者AST和TBiL比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第5天研究組ALT、AST及TBiL明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者手術(shù)前后ALB未見明顯變化(P>0.05，表3。)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：兩組患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%；對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為38.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.462,P<0.05，表2)。

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：研究組手術(shù)時間長于對照組，而切口長度、住院時長、術(shù)后首次進(jìn)食時間、腹腔引流管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能情況比較

4.觀察指標(biāo)：(1)統(tǒng)計兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時長、術(shù)后首次進(jìn)食時間、腹腔引流時間。(2)比較兩組患者術(shù)后出血、高熱(≥39℃)、切口感染、胰瘺、門靜脈血栓形成、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天肝功能情況：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)。(4)記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、血小板(PLT)計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)變化情況。

表4 兩組患者手術(shù)前后血細(xì)胞及炎癥指標(biāo)變化情況

討 論

目前臨床上針對肝硬化門靜脈高壓癥的治療手段包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等。其中藥物保守治療效果不佳。內(nèi)鏡和介入治療復(fù)發(fā)率較高，需經(jīng)反復(fù)多次手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6, 7]。肝移植雖然可從根本上解決肝硬化門靜脈高壓癥，但由于供體的短缺、手術(shù)難度系數(shù)大且術(shù)后長期用藥及昂貴的醫(yī)療成本而不能在臨床上普及[8, 9]。外科手術(shù)療效確切，是臨床上治療肝硬化門脈高壓癥的主要方法[2, 4]。以往多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，因其切口大、暴露充分，對于離斷脾臟周圍韌帶和控制術(shù)中出血具有一定的優(yōu)勢，但也因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復(fù)時間較長等不足而受到了一定的限制。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的累積，目前國內(nèi)外許多醫(yī)療中心已開展LSED，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后快速康復(fù)、并發(fā)癥較少等優(yōu)點得到了廣泛的認(rèn)可。

她吃完飯之后，按鈴請服務(wù)生過來買單，過了幾分鐘就悄悄地走了。敦禮聽到她輕微的腳步聲，很想轉(zhuǎn)過頭看看?？墒侨f一她也在朝這邊看呢，就算正往外面走，也許無意中回過頭來看一眼，那也不是不可能的。還有，如果她把什么東西落在座位上了呢。被一個陌生人盯著看，她會怎么想呢？又會怎么看我呢？敦禮到底還是打消了這個突然冒出來的念頭。他給那個素不相識的女子取了一個名字：月光。

本研究中，研究組手術(shù)時間長于對照組，可能因下列原因所致：腫大的脾臟占據(jù)腹腔內(nèi)較大的空間，腹腔鏡下視野暴露困難；腫大的脾臟張力偏高、組織脆性增加，門靜脈高壓代償性分流造成血管的解剖性變異；且周圍曲張的血管因壓力增高導(dǎo)致血管壁變薄、術(shù)中易發(fā)生出血，上述情況使得腹腔鏡手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長。同時在腹腔鏡利用器械結(jié)扎處理胃底食管周圍曲張血管難度較傳統(tǒng)手術(shù)增加，也在一定程度上增加了手術(shù)時間，關(guān)于該不足之處，隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高及臨床經(jīng)驗的豐富將得到有效改善，國外的一篇Meta分析也很好地證實了這一點[10]。本研究顯示，研究組切口長度、住院時長、術(shù)后首次進(jìn)食時間、腹腔引流時間明顯短于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)可減輕患者的痛苦、縮短住院時間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且通過進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)前者嚴(yán)重程度也明顯要低，這表明LSED較OSED療效更好、安全性更高、風(fēng)險性更低。張焱輝等[11]研究也表明腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院時間、降低并發(fā)癥等優(yōu)勢。

ALT、AST及TBiL是臨床上用于評估肝功能的常用指標(biāo)，當(dāng)它們在血清中含量升高時，表明肝功能受損[12,13]。本研究中OSED或LSED均導(dǎo)致ALT、AST及TBiL升高，但研究組變化幅度較對照組要小，這表明腹腔鏡對于肝功能的損傷和影響更小，同時腹腔鏡下為相對密閉空間，對患者內(nèi)環(huán)境的影響也較小。兩組患者血清ALB含量無明顯差異，可能與手術(shù)后早期及時營養(yǎng)干預(yù)有關(guān)。WBC和CRP是反映急性時相的重要指標(biāo)，也能有效地反映術(shù)后創(chuàng)傷及應(yīng)激的程度[14, 15]。研究組術(shù)后WBC和CRP低于對照組，體現(xiàn)了LSED對患者創(chuàng)傷更小、免疫影響更小,同時兩組患者術(shù)后血小板計數(shù)明顯上升，說明脾功能亢進(jìn)現(xiàn)象得到明顯緩解，這也是治療目的之一。

綜上所述，LSED有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，對肝功能和免疫功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可縮短患者住院時間，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，是治療門靜脈高壓癥的一種安全有效的方法，值得在臨床上應(yīng)用推廣。