可回收下腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓管對深靜脈血栓患者臨床療效及轉(zhuǎn)歸的影響

金曉東，沈佳軼，朱人大

深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹。急性期可因血栓蔓延致靜脈阻塞進(jìn)行性加重，甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動(dòng)脈栓塞[1]。在對此類患者的治療中，植入可回收下腔靜脈濾器，同時(shí)在腘靜脈穿刺DSA下置入溶栓管，能顯著增強(qiáng)血栓的溶解能力，保障患者的血流恢復(fù)，提升患者的治療效果[2]。本研究探討可回收下腔靜脈濾器植入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺DSA下置入溶栓管對DVT患者的療效及轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 1 月至2019 年12 月浙江省海寧市人民醫(yī)院收治的 DVT 患者 60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性髂股型或混合型深靜脈血栓；（2）病程小于兩周；（3）年齡 30 ～ 70 歲，性別不限；（4）愿意參與本項(xiàng)目的研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他疾病，如冠心病、難以控制的高血壓病、惡性潰瘍、惡性腫瘤、腎功能不全、活動(dòng)性出血、血管畸形以及妊娠或懷孕等情況；（2）一般情況較差難以耐受手術(shù)；（3）同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)。其中男26 例，女34 例；年齡 44 ～ 64 歲，平均（57.5±2.4）歲；體 質(zhì) 量 45 ～ 70 kg，平 均（61.40±2.37）kg；膝關(guān)節(jié)上的患健側(cè)平均周徑差為（6.84±2.11）cm，膝關(guān)節(jié)下的患健側(cè)平均周徑差為（5.37±2.03）cm。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過。

1.2 方法 所有患者行可回收下腔靜脈濾器植入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺DSA 下置入溶栓管治療。患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，穿刺健側(cè)股靜脈，置入5F血管鞘，隨后進(jìn)行下腔靜脈造影，確認(rèn)腎靜脈開口位置，一般以較低水平的腎靜脈開口為標(biāo)志，將濾器植入腎靜脈下方0.5 ～1.0 cm處下腔靜脈。在多普勒彩超引導(dǎo)下經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺入路，將Unifuse溶栓導(dǎo)管插入靜脈血栓中，導(dǎo)管頭端定位于血栓近端，置管成功后推注12.5 ～25 萬U（尿激酶），后持續(xù)以40 ～100 萬U/d的尿激酶劑量自溶栓導(dǎo)管泵入，每天監(jiān)測凝血功能，根據(jù)纖維蛋白原（Fg）的結(jié)果調(diào)節(jié)尿激酶用量，當(dāng)Fg ＜1.5 g/L 時(shí)減少尿激酶用量，＜1.0 g/L 時(shí)停用尿激酶，溶栓3 ～4 d 后經(jīng)導(dǎo)管造影檢查血栓溶解情況，血栓完全溶解或血栓溶解無進(jìn)展時(shí)終止溶栓，溶栓時(shí)間一般不超過7d。溶栓成功后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈殘余狹窄在50%以上者，告知患者病情，建議同期行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)[3]。術(shù)后同時(shí)給予藥物抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后14 d采用Cooley 標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床療效評價(jià)，根據(jù)臨床療效分為好轉(zhuǎn)組和未好轉(zhuǎn)組（對照組），記錄比較兩組臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；多因素比較采用Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后14 d，43 例好轉(zhuǎn)，17 例未好轉(zhuǎn)。單因素分析顯示兩組制動(dòng)情況、患肢癱瘓情況、呼吸機(jī)使用、激素使用情況、脫水治療情況、血栓形成時(shí)間＞12 h、髂總靜脈壓迫、下肢靜脈瓣膜功能異常及下肢靜脈狹窄差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 1。Logistic 回歸分析顯示制動(dòng)、患肢癱瘓、呼吸機(jī)使用、激素以及脫水劑使用、血栓形成時(shí)間＞12 h、髂總靜脈壓迫、下肢靜脈瓣膜功能異常及下肢靜脈狹窄為影響轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均 P ＜ 0.05），見表 2。

3 討論

DVT是臨床常見的周圍靜脈閉塞性疾病，臨床常采用外科手術(shù)治療，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過對患者的介入治療，使溶栓藥直接接觸病灶，能提升患者的治療效果。同時(shí)通過對患者的全身性抗凝，對于患者病灶部位靜脈的通暢性具有積極的意義[5]。

本研究采用可回收下腔靜脈濾器植入聯(lián)合經(jīng)腘靜脈穿刺 DSA 下置入溶栓管治療，治療14 d 后43 例好轉(zhuǎn)，臨床效果顯著。分析認(rèn)為，通過聯(lián)合治療，患者的下肢周徑顯著降低，其局部的炎性反應(yīng)以及由此造成的水腫情況得到顯著的改善，局部腫脹情況得到緩解，血液循環(huán)能力得到顯著改善[6]。但本研究仍有部分患者療效較差，其中下肢靜脈狹窄5例，血栓形成時(shí)間過長9 例，髂血管存在壓迫情況6 例，下肢靜脈瓣膜功能異常7 例，這可能是因?yàn)槟蚣っ钢荒茏饔糜谘ǖ谋砻?，未能深入血栓?nèi)部，溶栓效果欠佳，故增加尿激酶劑量、持續(xù)抗凝溶栓治療并同時(shí)行球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，最終均達(dá)到良好的效果。

表1 兩組臨床資料單因素分析 例

表2 Logistic 多因素分析

不良預(yù)后的影響因素分析顯示，患者的制動(dòng)、患肢癱瘓情況、治療中使用呼吸機(jī)、激素以及脫水劑均為導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DVT 的主要原因是由于患者的靜脈壁的損傷以及血流緩慢造成的高凝狀態(tài)[7]。呼吸機(jī)使用過程中患者的腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致下肢血液回流減慢，而脫水治療中患者的血液黏稠程度顯著上升，血液流速下降，血栓的溶解能力下降，同時(shí)，激素治療會(huì)使血液系統(tǒng)受到顯著性抑制，上述因素均有可能影響患者預(yù)后，與劉強(qiáng)等[8]的研究結(jié)論相符。