兒童肺炎支原體肺炎預(yù)后不良危險因素分析及預(yù)測模型的構(gòu)建與驗證

馮冰瑜，葉洪舟，潘佳惠，袁琛

肺炎支原體（MP）是社區(qū)獲得性肺炎和上呼吸道感染的常見原因，尤其在兒童和青少年中，占所有社區(qū)獲得性肺炎的 10%～ 40%[1]。肺炎支原體肺炎（MPP）是一種自限性疾病，一部分患兒表現(xiàn)為治療后肺實變及支氣管擴張等不良預(yù)后特征，嚴(yán)重影響其日常生活質(zhì)量和身體發(fā)育[2-3]。準(zhǔn)確而早期的評估MPP患兒的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測患兒預(yù)后風(fēng)險，可有效指導(dǎo)MPP 患兒的治療，降低患兒不良預(yù)后事件的發(fā)生率。本研究回顧性分析576 例MPP患兒的臨床資料，探討MPP 患兒預(yù)后不良的相關(guān)危險因素，為臨床及時采取針對性干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年12 月至2019 年12 月浙江省湖州市第一人民醫(yī)院住院的576 例MPP 患兒，其中男314例，女 262 例；年齡 2 ～ 14 歲，中位年齡7 歲。MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7 版《實用兒科學(xué)》，即持續(xù)劇烈咳嗽，X 線片顯示雙肺點網(wǎng)狀陰影、斑片狀陰影或大片狀陰影，MP 特異性IgM 抗體陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）反復(fù)呼吸道感染或慢性肺部疾??；（2）合并其他細菌或病毒感染；（3）免疫功能缺陷；（4）資料不全者。

1.2 方法 回顧性收集 576 例患兒的臨床資料，包括年齡、性別、療程、是否有胸腔積液、肺部實變、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、抗生素（主要為阿奇霉素）治療及糖皮質(zhì)激素治療情況。分析上述風(fēng)險因素與患兒治療后發(fā)生肺實變的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；采用單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選影響MPP預(yù)后的危險因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，繪制nomogram列線圖。繪制ROC曲線，計算預(yù)測模型和其他獨立影響因素的曲線下面積（AUC）。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共入選576 例MPP 患兒，其中治療后有肺部實變影215 例，未發(fā)生肺實變361 例。接受抗生素治療的中位時間9 d，接受糖皮質(zhì)激素治療的中位時間9 d。見表1。

2.2 影響因素分析 根據(jù)治療后是否發(fā)生肺實變分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，單因素分析顯示年齡、療程、胸腔積液、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間與MPP患兒預(yù)后相關(guān)（均P ＜ 0.05）。見表 2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間是影響MPP 患兒不良預(yù)后的獨立危險因素（均 P ＜0.05），見表 3。

2.4 構(gòu)建預(yù)測模型 聯(lián)合上述獨立危險因素構(gòu)建預(yù)測模型，通過R 語言rms程序包繪制nomogram 列線圖，見封三彩圖3。結(jié)果顯示療程≥7 d 的危險分數(shù)為21.5，影像學(xué)檢查有胸腔積液的危險分數(shù)是26.5。年齡、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間危險分數(shù)隨MPP患兒實際值增加而增加。該模型的C-Index值為0.887。進一步采用bootstrap 方法在納入研究受試者中內(nèi)部驗證預(yù)測模型，繪制calibration 校準(zhǔn)曲線。結(jié)果顯示校準(zhǔn)圖形中標(biāo)準(zhǔn)曲線與預(yù)測校準(zhǔn)曲線貼合良好，絕對誤差為0.009，校準(zhǔn)度良好，見封四彩圖1。聯(lián)合預(yù)測模型、年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間繪制ROC曲線，結(jié)果顯示應(yīng)用該預(yù)測模型的最佳截斷值為0.378，敏感度為0.809，特異度為0.820，AUC為0.887。見封四彩圖2 和表4。

圖1 聯(lián)合預(yù)測模型內(nèi)部一致性驗證

圖2 預(yù)測模型與各獨立因素ROC 曲線

圖3 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)頦神經(jīng)解剖

圖4 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)Trocar位置

圖5 右側(cè)甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后的效果

圖6 經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)后1 個月

3 討論

MP 是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體[4]，然而部分MPP 患兒接受治療后病情仍不緩解，并伴隨嚴(yán)重的肺部損傷等后遺癥[5]。因此，了解肺部后遺癥的發(fā)生情況及危險因素，對降低MPP患兒治療后肺部后遺癥的發(fā)生具有重要意義。本研究回顧分析576 例 MPP 患兒，多因素分析顯示年齡、療程（≥7 d）、胸腔積液、中性粒細胞百分比及抗生素治療時間是 MPP 患兒預(yù)后不良的獨立危險因素。進一步nomogram 列線圖顯示聯(lián)合上述危險因素對預(yù)測 MPP 患兒肺部后遺癥具有更高的預(yù)測效能。

圖3 聯(lián)合預(yù)測模型nomogram 列線圖

表1 支原體肺炎患兒的基本資料

免疫反應(yīng)在 MPP 患兒的病程中起重要作用，較強的免疫反應(yīng)會加重肺部的受損程度，表現(xiàn)為細支氣管黏膜內(nèi)大量炎性細胞浸潤[6-7]。既往研究表明，RMPP 患兒具有更高的中性粒細胞百分比和白細胞計數(shù)[8]。本研究結(jié)果顯示高中性粒細胞百分比及白細胞計數(shù)均影響其預(yù)后，這提示預(yù)后不良的MPP患兒可能存在過激的免疫反應(yīng)。此外，療程長及胸腔積液也與MPP 不良預(yù)后相關(guān)，其原因可能與炎癥反應(yīng)的范圍擴大有關(guān)，反復(fù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致長期發(fā)熱，并誘發(fā)胸膜炎癥，導(dǎo)致炎性分泌物增多，形成胸腔積液。

既往研究已評估了RMPP與炎癥反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)志物的關(guān)系[9-11]。CRP、LDH和IL-6 與兒童高風(fēng)險RMPP 相關(guān)，其他臨床癥狀和影像學(xué)因素也被證明與RMPP相關(guān)[9]，但目前尚無對RMPP具有良好診斷能力的預(yù)測模型?；诖?，筆者通過Logistic 回歸建立了可視化的預(yù)測列線圖，結(jié)果顯示該預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。和其他單個變量相比（年齡、療程、胸腔積液、中性粒細胞百分比、抗生素治療時間），該模型的AUC值呈現(xiàn)最大化。此外，由于列線圖可視化的優(yōu)勢，該模型具備較好的臨床實用性。

本研究存在一些局限性，首先，本研究是一項單中心的回顧性研究，結(jié)果可能存在一定偏差，需要進一步進行長期、多中心的臨床研究進行驗證；其次，本研究目前缺少外部數(shù)據(jù)的驗證，將需要在以后的研究中進行完善。

表2 影響支原體肺炎患兒預(yù)后的危險因素分析

表3 多因素Logistic 回歸分析

表4 預(yù)測模型與各獨立因素ROC 曲線分析