選擇性輸卵管插管疏通術(shù)的臨床療效及影響因素分析

曾 宇，范 新，林 琳，趙 琳,3

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科，遼寧 大連 116027；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215153)

女性不孕癥是由多種原因引起的生育障礙，其發(fā)生率為9%～18%[1]，其中近40%與輸卵管異常有關(guān)，常同時(shí)合并子宮內(nèi)膜異位癥、急慢性盆腔炎及泌尿生殖道支原體感染等疾病[2]。輸卵管性不孕的病理變化主要包括了纖毛的破壞和/或其運(yùn)動(dòng)的減少[3]，它的病因主要包括先天性輸卵管發(fā)育不全，先天或后天導(dǎo)致的管腔的阻塞、積水、憩室或息肉，輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥及炎癥或手術(shù)引起的粘連性疾病等[4]。目前，檢查輸卵管是否通暢的主要方法為子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)，它不僅可以了解子宮以及輸卵管是否通暢，還可以評(píng)估阻塞的部位以及程度，對(duì)子宮腔的相關(guān)病變也有一定的診斷作用[5]。而治療輸卵管梗阻的主要方法為輸卵管介入治療，基于其微創(chuàng)、有效、簡(jiǎn)便、安全的特性，在輸卵管性不孕的診療中療效顯著并廣受青睞，其方法主要包括選擇性輸卵管插管術(shù)(selective hydrotubation，SHT)、選擇性輸卵管造影術(shù)以及輸卵管栓塞術(shù)等[6]。其中，SHT既可以在數(shù)字胃腸X線攝影及數(shù)字減影造影下進(jìn)行，還可將腹腔鏡檢查及宮腔鏡引導(dǎo)與其結(jié)合進(jìn)行。這兩種方式在臨床中均有應(yīng)用，但療效不一，而有關(guān)其臨床療效影響因素眾說(shuō)紛紜，尚未完全闡明清晰?；诖朔N現(xiàn)狀，本研究收集了近5年來(lái)使用數(shù)字胃腸X線造影監(jiān)視下選擇性輸卵管插管(digital gastrointestinal radiography selective hydrotubation，DGR-SHT)與經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡選擇性輸卵管插管(laparoscopy combined with hysteroscopy selective hydrotubation, LH-SHT)的病例，分析其臨床療效及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2019年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)HSG診斷為近端輸卵管阻塞并行選擇性輸卵管插管術(shù)的不孕癥患者58例的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)月經(jīng)以及與配偶性生活均正常，未避孕未孕達(dá)1年以上;(2)年齡不超過(guò)45歲；(3)HSG顯示輸卵管近端阻塞；(4)排除男性因素引起的不孕；(5)排除排卵障礙引起的不孕；(6)有良好的依從性。

58例患者平均年齡(31.57±4.34)歲，不孕時(shí)間<3年43例，≥3年15例，原發(fā)性不孕26例，繼發(fā)性不孕32例，合并有其它婦科疾病者33例，合并生殖道支原體感染者22例,行DGR-SHT治療者24例，行LH-SHT治療者34例。兩種不同術(shù)式患者的一般臨床資料間比較，年齡、不孕時(shí)間、支原體感染、輸卵管阻塞數(shù)量及程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而不孕類(lèi)型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同術(shù)式一般臨床資料分析

1.2 材料及藥物

材料：宮腔鏡以及腹腔鏡相關(guān)設(shè)備、數(shù)字胃腸X線攝片機(jī)(Magnetek SPR；意大利通用電氣公司)、輸卵管疏通導(dǎo)管和導(dǎo)絲(上?？跌濁t(yī)療設(shè)備有限公司)。

藥物：造影劑碘普羅胺(50 mL)，美蘭稀釋液(100 mL)，α糜乳蛋白酶(2000 U)，地塞米松(2 mL)，0.9%生理鹽水(100 mL)，慶大霉素(80 000 U)和阿托品(0.5 g)。

1.3 方 法

LH-SHT：患者取膀胱截石位，麻醉以后進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，建立氣腹，在腹腔鏡的監(jiān)視下觀察子宮的形態(tài)以及大小，兩側(cè)輸卵管的外觀以及盆腔內(nèi)部的相關(guān)情況。在宮腔鏡的監(jiān)視下觀察子宮腔形態(tài)、大小以及內(nèi)膜的有關(guān)情況。尋找輸卵管開(kāi)口，于該處插入導(dǎo)管，注入美蘭稀釋液以此評(píng)估輸卵管是否通暢，如果不通暢則將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管插入輸卵管進(jìn)行疏通，如果導(dǎo)絲能順利通過(guò)輸卵管的傘端則視為成功(圖1)。拔出導(dǎo)絲，以相同方式再次評(píng)估通暢情況。隨后，通過(guò)原來(lái)的導(dǎo)管注入地塞米松、α糜蛋白酶、慶大霉素以及生理鹽水的混合液共計(jì)20 mL。同法處理另一側(cè)的輸卵管。對(duì)于盆腔宮腔內(nèi)有其他疾病的患者(例如子宮內(nèi)膜息肉，卵巢囊腫，盆腔子宮內(nèi)膜異位，盆腔粘連及漿膜下平滑肌瘤等)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。

DGR-SHT：由放射影像科醫(yī)生協(xié)助實(shí)時(shí)成像監(jiān)控，在數(shù)字胃腸X線攝片監(jiān)測(cè)下將導(dǎo)管插入一側(cè)輸卵管開(kāi)口處，注入造影劑確定輸卵管是否通暢并且同時(shí)進(jìn)行攝片，使用預(yù)先準(zhǔn)備的導(dǎo)絲疏通阻塞的輸卵管，如果能順利通過(guò)輸卵管傘端則視為成功。拔出導(dǎo)絲，以相同的方式再次檢測(cè)輸卵管是否通暢(圖2)。隨后，通過(guò)原來(lái)的導(dǎo)管注入地塞米松、α糜蛋白酶、慶大霉素和生理鹽水的混合液共計(jì)20 mL。同法處理另一側(cè)的輸卵管。

A:插入導(dǎo)管；B:插入導(dǎo)絲；C:導(dǎo)絲疏通；D:評(píng)估通暢性圖1 經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡選擇性輸卵管插管(LH-SHT)Fig.1 Laparoscopy combined with hysteroscopy selective hydrotubation (LH-SHT)

A:插管；B:導(dǎo)絲疏通；C:造影圖2 數(shù)字胃腸X線造影監(jiān)視下選擇性輸卵管插管(DGR-SHT)Fig.2 Digital gastrointestinal radiography selective hydrotubation (DGR-SHT)

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時(shí)間至少半年，以術(shù)后是否受孕分已孕組與未孕組。觀察兩組患者的年齡、不孕時(shí)間(<3年或≥3年)、不孕類(lèi)型(原發(fā)或繼發(fā))、是否有支原體感染、輸卵管阻塞數(shù)量和程度以及是否患有其他婦科合并癥、手術(shù)方式，探討上述各相關(guān)因素對(duì)術(shù)后妊娠是否存在影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選擇P<0.05作為檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

58例患者共疏通100根，疏通成功97根，成功率97%，輸卵管穿孔1例，穿孔率1.7%。輸卵管單側(cè)阻塞16例，雙側(cè)均阻塞42例；輸卵管完全阻塞31例(含一側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全阻塞)，不全阻塞27例(包括一側(cè)輸卵管不完全阻塞對(duì)側(cè)通暢或不完全阻塞者)；合并有其它婦科疾病者33例(56.9%)(LH-SHT組29例，DGR-SHT組4例)，合并生殖道支原體感染者22例(37.9%)(LH-SHT組12例，DGR-SHT組10例)，不同術(shù)式的疏通成功率及受孕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 單因素分析結(jié)果

58例患者中，24例成功受孕，總?cè)焉锫?1.4%。LH-SHT組妊娠率41.2%，DGR-SHT組41.7%。單因素分析表明完全性輸卵管阻塞患者療效優(yōu)于不完全性輸卵管阻塞(χ2=7.643，P=0.006)，原發(fā)性不孕患者療效優(yōu)于繼發(fā)性不孕者(χ2=5.170，P=0.023)。而兩組手術(shù)方式(χ2=0.001，P=0.970)、患者年齡(t=0.180，P=0.858)、不孕時(shí)間(χ2=0.016，P=0.900)、是否有支原體感染(χ2=1.086，P=0.297)、輸卵管阻塞數(shù)量(χ2=0.137，P=0.711)以及是否有其他婦科合并癥(χ2=0.124，P=0.724)間比較，差異無(wú)顯著性意義。見(jiàn)表2。

2.3 多因素分析結(jié)果

將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各相關(guān)的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管阻塞程度影響受孕情況(OR=3.671，P=0.035)，而不孕類(lèi)型不影響受孕情況(P=0.395)。見(jiàn)表3。

表3 影響受孕的多因素分析

3 討 論

輸卵管通暢、輸卵管平滑肌及上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)正常是孕齡期女性受孕的必要條件。此外，輸卵管微環(huán)境改變還可影響配子運(yùn)動(dòng)甚至造成配子生理改變，導(dǎo)致不孕[7]。截至目前，輸卵管阻塞相關(guān)治療依舊沒(méi)有重大突破，其治療方式仍主要分為手術(shù)和保守治療兩大類(lèi)。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是快速，直接，術(shù)后妊娠率較高，而保守治療以口服中藥，針灸和理療等中醫(yī)傳統(tǒng)治療為主，療效慢，妊娠率相對(duì)較低。手術(shù)方法選擇多樣，既往研究表明手術(shù)方式可能是術(shù)后療效的影響因素之一，基此，本研究分別采用了DGR-SHT與LH-SHT這兩種方式治療輸卵管近端梗阻性不孕，結(jié)果顯示總有效率達(dá)41.4%，而兩種手術(shù)方式療效無(wú)顯著差異。DGR-SHT可以在造影下直接觀察輸卵管腔通暢性，了解阻塞部位，疏通治療和疏通后檢查一次完成，手術(shù)在門(mén)診進(jìn)行，無(wú)需麻醉，價(jià)格相對(duì)低廉，由于接受射線量低，術(shù)后1個(gè)月即可以解除避孕。而LH-SHT在疏通輸卵管同時(shí)可治療宮腔內(nèi)及盆腔內(nèi)病變，更能全面評(píng)估宮腔及盆腔情況[8]，同時(shí)，在宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管插管定位更加準(zhǔn)確，對(duì)于合并有輸卵管粘連、盆腔炎癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及宮腔病變的患者更為適用，其缺陷在于該手術(shù)需住院進(jìn)行，需要麻醉且操作有創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴。兩種疏通方式并發(fā)癥包括：腹痛及陰道流血，子宮內(nèi)膜損傷，輸卵管穿孔和生殖道及盆腔感染，而在本研究中，輸卵管穿孔的發(fā)生率1.7%。為避免并發(fā)癥，術(shù)前評(píng)估充分，術(shù)中操作無(wú)菌，術(shù)后預(yù)防感染，及時(shí)對(duì)癥是必要的。兩種手術(shù)方法各有利弊，在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)個(gè)體化處理。

在其它影響療效的因素中，年齡及不孕時(shí)間與SHT術(shù)后妊娠率的關(guān)系的研究較少且眾說(shuō)紛紜。魯琳等[9]根據(jù)不孕持續(xù)時(shí)間(3年內(nèi)，5年內(nèi)，7年內(nèi)和7年以上)對(duì)患者進(jìn)行分組，比較SHT術(shù)后療效，結(jié)果表明，不孕時(shí)間與術(shù)后妊娠率之間相關(guān)性并不顯著。而陳麗融等[10]以30歲為界(≤30 歲，>30歲)對(duì)行SHT的不孕患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示其疏通成功率、受孕率以及宮內(nèi)妊娠率無(wú)明顯差異，同樣也表明患者年齡不影響術(shù)后療效，上述兩項(xiàng)結(jié)果均與本項(xiàng)研究一致。然而，另有研究表明，年齡及不孕時(shí)間是術(shù)后妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響因素，且與術(shù)后妊娠負(fù)相關(guān)[11]，分析認(rèn)為造成不同結(jié)果的原因?yàn)殡S年齡增長(zhǎng)卵泡儲(chǔ)備量、卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性均下降[12-14]，如果納入研究的患者較為年輕，其卵巢功能及不孕時(shí)間受年齡影響較小，故而有可能會(huì)出現(xiàn)年齡及不孕時(shí)間與術(shù)后妊娠率相關(guān)性不顯著的結(jié)果。

不同研究中心資料顯示，不孕類(lèi)型是否能對(duì)輸卵管疏通術(shù)后妊娠造成影響，說(shuō)法不一。本研究單因素分析結(jié)果表明原發(fā)性不孕患者療效優(yōu)于繼發(fā)性不孕者，而多因素分析結(jié)果則表明不孕類(lèi)型與臨床療效無(wú)顯著相關(guān)性，造成這種不同可能是因?yàn)檩斅压茏枞潭扰c不孕類(lèi)型存在一定的共線性，導(dǎo)致不孕類(lèi)型與受孕情況存在“假關(guān)聯(lián)”，而與單因素分析相比較而言，多因素分析更為準(zhǔn)確。與本項(xiàng)研究相似的是有學(xué)者研究表明原發(fā)性不孕和繼發(fā)不孕經(jīng)腹腔鏡治療后的妊娠率無(wú)顯著差異[15]。然而也有學(xué)者表明經(jīng)LH-SHT治療后這2種類(lèi)型的不孕癥患者的疏通成功率無(wú)顯著差異，但原發(fā)性不孕術(shù)后妊娠率較高[16]。通常情況，除年齡外繼發(fā)性不孕最多見(jiàn)的原因?yàn)檩斅压苎装Y，而這種炎癥的發(fā)生多與下生殖道反復(fù)感染有關(guān)，常見(jiàn)的有關(guān)致病菌主要包括了生殖道支原體、衣原體及淋病奈瑟菌等[17]。

支原體感染與SHT術(shù)后妊娠相關(guān)方面研究較少，結(jié)論尚不確切。本研究表明不孕的類(lèi)型及是否存在生殖道支原體感染對(duì)術(shù)后妊娠率均無(wú)顯著影響，這提示了無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性不孕，無(wú)論生殖道支原體感染與否，只要HSG診斷為輸卵管近端阻塞均可采用選擇性輸卵管插管疏通術(shù)。而基于宮腔占位、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等合并癥在不孕癥中常見(jiàn)，故更傾向選擇可同時(shí)處理婦科合并癥的LH-SHT進(jìn)行治療。

為研究輸卵管阻塞的數(shù)量及程度對(duì)術(shù)后妊娠率的影響，一項(xiàng)研究收集了超過(guò)300例接受LH-SHT治療的患者，結(jié)果提示輸卵管阻塞數(shù)量與術(shù)后妊娠率之間無(wú)顯著相關(guān)[18]。本研究結(jié)果與之相同，而與之不同的是本研究還探索了輸卵管阻塞程度與術(shù)后妊娠的關(guān)系，結(jié)果表明輸卵管完全阻塞患者術(shù)后妊娠率高于不完全阻塞的患者。分析其原因可能如下：HSG顯示輸卵管完全阻塞的患者臨床表現(xiàn)為輸卵管近端梗阻合并或不合并遠(yuǎn)端梗阻，而輸卵管不全阻塞的患者臨床上多為遠(yuǎn)端梗阻，常存在輸卵管黏膜上皮破壞，輸卵管管腔的粘連等造成的管腔通而不暢，而SHT僅能有效疏通近端梗阻的粘液碎片組織，對(duì)遠(yuǎn)端粘連梗阻疏通效果不如前者?？偟膩?lái)說(shuō)輸卵管阻塞的程度以及數(shù)目與術(shù)后妊娠率的關(guān)系仍有待進(jìn)一步的探索。

綜上所述，SHT對(duì)治療輸卵管性不孕有一定的療效，對(duì)于輸卵管完全梗阻的患者尤佳，而手術(shù)方式、年齡、不孕持續(xù)時(shí)間、不孕類(lèi)型、支原體感染、輸卵管阻塞的數(shù)量及是否有婦科合并癥與術(shù)后妊娠率無(wú)顯著相關(guān)性，鑒于LH-SHT可以同時(shí)治療婦科合并癥，建議患有婦科合并癥的患者選擇LH-SHT為宜，年輕、不孕時(shí)間短、無(wú)其它合并不孕因素的患者選擇DGR-SHT創(chuàng)傷更小、費(fèi)用更低，性?xún)r(jià)比相對(duì)較高。