宮腔鏡下電切術對子宮內膜息肉不孕患者手術狀況及妊娠率的影響

李雯華 張秀清 陳小瑤

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下電切術對子宮內膜息肉（EP）伴不孕患者手術狀況及妊娠率的影響。方法：選取2018年5月-2019年5月本院收治的EP伴不孕患者300例，根據(jù)手術方法不同將其分為對照組（n=152）與觀察組（n=148）。對照組行宮腔鏡下刮宮術治療，觀察組行宮腔鏡下電切術治療。比較兩組圍術期相關指標、月經(jīng)量、排卵期子宮內膜厚度、妊娠及復發(fā)情況。結果：兩組住院時間、術中出血量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后3個月月經(jīng)量低于對照組（P<0.05）。觀察組術后6、12個月復發(fā)率均低于對照組（P<0.05）。觀察組術后12個月妊娠率為63.51%高于對照組的46.71%（P<0.05）。術后3、6個月，觀察組排卵期子宮內膜厚度均高于對照組（P<0.05）。結論：宮腔鏡下電切術治療EP伴不孕患者效果較好，能降低復發(fā)率，改善月經(jīng)情況，促進再孕，臨床應用價值高。

【關鍵詞】 子宮內膜息肉 不孕 宮腔鏡下電切術 妊娠結局

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic electric resection on the surgical status and pregnancy rate of endometrial polyps （EP） complicated with infertility patients. Method： A total of 300 cases of EP complicated with infertility patients in our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. They were divided into control group （n=152） and observation group （n=148） according to different surgical methods. The control group was treated with hysteroscopic curettage， and the observation group was treated with hysteroscopic electric resection. The related indexes， menstrual volume， endometrial thickness during ovulation， pregnancy and recurrence were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in length of hospital stay， intraoperative blood loss， operative time， and perioperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. The menstrual volume at 3 months after surgery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The recurrence rate at 6， 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The pregnancy rate at 12 months after surgery of the observation group was 63.51%， higher than 46.71% of the control group （P<0.05）. At 3 and 6 months after surgery， endometrial thickness during ovulation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopic electric resection has a good effect in the treatment of EP complicated with infertility patients， which can reduce the recurrence rate， improve the menstrual situation， and promote repregnancy， with high clinical application value.

[Key words] Endometrial polyps Infertility Hysteroscopic electric resection Pregnancy outcome

First-authors address： Nanhai District Peoples Hospital， Foshan 528200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.028

子宮內膜息肉（EP）是一種比較常見的婦科良性子宮內膜病變，是激素持續(xù)刺激子宮內膜局部，增生向宮腔內過度突出，從而形成的一種炎性息肉。有報道指出，EP已經(jīng)成為女性不孕的重要誘因，其在所有不孕因素中的占比達13.4%[1]。近年，伴隨醫(yī)療技術水平的不斷提升，宮腔鏡技術的日漸成熟以及在診斷不孕癥中的廣泛應用，EP不孕檢出率得到大幅提高，有研究指出，其檢出率為5.6%～37.9%[2]。在當前臨床中，宮腔鏡是唯一一種能夠對宮腔進行直視的儀器，宮腔鏡及其介導或輔助下的多種操作，具有復發(fā)率低、出血少及恢復速度快等優(yōu)點，現(xiàn)已成為對EP進行診治的“金標準”[3]。為了明確宮腔鏡下電切術與宮腔鏡下刮宮術在治療EP伴不孕中的臨床效果，本研究選取本院收治的EP伴不孕患者，分別采用這兩種術式來治療，觀察、對比其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年5月于本院接受治療的EP伴不孕患者300例。納入標準：（1）術前宮腔鏡檢查均與《婦科內鏡學》[4]中EP診斷標準相符，且經(jīng)病理檢查確診;（2）近期（3個月內）沒有使用激素類藥物治療經(jīng)歷，且有正常月經(jīng);（3）宮頸細胞學、白帶常規(guī)、血常規(guī)檢查均正常;（4）無其他合并癥，如輸卵管梗阻、功能性子宮出血及子宮內膜癌等。排除標準：（1）丈夫精液分析異常;（2）合并惡性腫瘤、精神類疾病;（3）嚴重臟器功能異常（如心、腎等）。根據(jù)手術方法不同將患者分為對照組（n=152）與觀察組（n=148）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組完善各項實驗室檢查、確認無禁忌證后，于月經(jīng)后3～7 d內實施宮腔鏡手術。手術開始前6 h，禁食、水，前3 h服用400 μg米索前列醇（生產(chǎn)廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20094136，規(guī)格：0.2 mg），對宮頸進行軟化，用0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：揚州中寶制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32024047，規(guī)格：10 mL︰90 mg）或者濃度為5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H41023719，規(guī)格：20 mL︰10 g）膨宮（膨宮壓力為90～110 mm Hg，膨宮液流速控制在120 mL/min）?；颊咝袠藴实慕厥唬句伣?，全麻或者硬膜外麻醉。用HYF-1T型宮腔鏡（SONY），電切功率設定為80～100 W，電凝功率調節(jié)為40～60 W;對宮腔深度進行探查，明確后，擴張宮頸管，將宮腔鏡緩慢插入，對宮腔情況進行全面檢查;于直視下，對息肉大小、數(shù)目及具體位置進行詳細檢查;在手術中，用超聲診斷儀開展全程監(jiān)護。觀察組行宮腔鏡下息肉電切術。對息肉位置予以明確后，用電切環(huán)切割息肉基底部，對息肉切割情況進行檢查，依據(jù)檢查結果明確是否將部分周圍子宮內膜切除;用負壓將切割組織吸出，于直視下檢查是否存在殘留。對照組行宮腔鏡刮宮術。對息肉位置予以明確后，用刮匙刮除息肉，且負壓將刮匙組織吸出，腹腔鏡直視下檢查是否存在息肉殘留，不處理周圍內膜。完成手術后，兩組均口服安宮黃體酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批注文號：國藥準字H20041902，規(guī)格：50 mg），4 mg/次，2次/d，連用3個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標。包括住院時間、術中出血量及手術時間。（2）比較兩組術前及術后3個月的月經(jīng)量。借助每日使用衛(wèi)生巾的數(shù)量及月經(jīng)失血圖，估算月經(jīng)量。（3）開展為期1年的隨訪，比較兩組術后6、12個月復發(fā)（子宮內膜局部再次出現(xiàn)增生情況）與妊娠率（成功受孕，且胚胎或胎兒在母體內生長發(fā)育正常）。（4）比較兩組術前及術后3、6個月時的子宮內膜厚度。用DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀開展引導超聲檢查，孕婦行仰臥位，探頭頻率設定為

5 MHz，保持膀胱充盈，測定排卵期子宮內膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～45歲，平均（34.85±3.19）歲;不孕病程1～10年，平均（4.26±0.71）年;原發(fā)不孕57例，繼發(fā)不孕95例。觀察組年齡21～44歲，平均（34.73±3.12）歲;不孕病程1～9年，平均（4.22±0.67）年;原發(fā)不孕55例，繼發(fā)不孕93例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組住院時間、術中出血量及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術前與術后3個月月經(jīng)量比較 術前，兩組月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3個月，觀察組月經(jīng)量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后6、12個月復發(fā)與妊娠率比較 觀察組術后6、12個月復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后6個月妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后12個月妊娠率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術前及術后3、6個月子宮內膜厚度比較 術前，兩組排卵期子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3、6個月，觀察組排卵期子宮內膜厚度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

EP實為一種比較常見的良性病變，當前，有關其發(fā)病機制尚未明了，有報道指出，可能與機體子宮內膜長時間受到高雌激素刺激而形成慢性炎癥、內分泌紊亂等相關[5-6]。針對那些尚未成熟的子宮內膜，更易被高雌激素刺激，從而造成比較嚴重的局部慢性炎癥，造成息肉增生[7]。需要指出的是，EP誘發(fā)不孕的病因，尚不清楚，可能與如下因素相關：（1）內膜息肉以輸卵管與子宮結合部位最為多發(fā)，其不僅會對輸卵管開口造成阻塞，而且還會對精子移行、精卵結合等造成干擾，從而誘發(fā)不孕。（2）多發(fā)或者巨大的子宮內膜息肉，可能會改變宮腔形態(tài)，或者是造成宮腔容積的縮小，另外，在宮腔當中還容易形成占位，除了會對局部子宮內膜的血供造成影響，影響受精卵的發(fā)育之外，還會抑制精子的運輸以及胚胎著床，最終造成不孕[8-9]。（3）在患子宮內膜息肉的同時，還合并有感染情況，子宮內膜長時間處于一種慢性炎癥反應狀態(tài)，使宮腔內環(huán)境發(fā)生改變，對精子運輸造成阻礙，抑制受精卵著床以及精子存活[10]。所以，預防復發(fā)、將癥狀消除以及徹底摘除內膜息肉是對EP伴不孕進行治療的關鍵所在。

現(xiàn)階段，無論是宮腔鏡下刮匙刮除術，還是宮腔鏡下電切除術，都是對EP進行治療的常用術式?；趯m腔鏡直視輔助下，能夠準確定位病灶，不僅能將子宮內膜息肉徹底清除，而且還能減輕子宮內膜損傷，保持其完整性，具有出血少、創(chuàng)傷小、不影響卵巢功能、手術時間短及術后恢復快、能保留生育功能等優(yōu)點[11-12]。需要指出的是，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術、宮腔鏡刮宮術在對EP進行治療時，都能得到比較好的療效，但究竟選擇何種術式最佳，臨床尚未定論。本研究結果顯示，兩組住院時間、術中出血量及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明這兩種術式對圍術期相關指標影響不大。術后3個月，觀察組月經(jīng)量低于對照組（P<0.05），表明宮腔鏡下電切除術治療效果更好，此結果與文獻[13-14]報道一致。宮腔鏡下電切除術是一種較新型且實用性突出的微創(chuàng)術式，自息肉根部利用電切環(huán)實施切除，最深能至子宮淺肌層下2.5 mm處，相比于刮宮術，更加徹底。有報道指出，宮腔鏡下刮宮術盡管能夠通過對刮匙的合理選取，來刮除息肉，操作方法相比電切術更為簡單，但在手術后，卻容易出現(xiàn)陰道出血等并發(fā)癥，另外，還會由于難以徹底刮除，而造成息肉的復發(fā)[15]。與宮腔鏡下刮匙刮除術相比，宮腔鏡下電切除術對子宮所造成的損傷更小，因而有著更少的術后并發(fā)癥[16]。

對于宮腔鏡下電切除術來講，其能夠在直視狀態(tài)下，完成切除息肉蒂部，并且還能將周圍的淺肌層組織部分切除，因而對其復發(fā)有較好的預防效果[17]。針對那些仍然有生育要求的EP患者，行宮腔鏡下電切除術治療，其子宮內膜較之宮腔鏡下刮宮術，在較短時間內可以得到更好、更快的恢復，而且表面更加平整、光滑，這對于受精卵著床有利，并且還有助于受孕率提升[18-19]。本研究結果顯示，觀察組術后6、12個月復發(fā)率均低于對照組（P<0.05），通常情況下宮腔鏡手術后的子宮內膜息肉，大多復發(fā)于術后6個月內，因此，臨床治療時，應強化監(jiān)測，尤其是術后6個月內的監(jiān)測工作，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。還需要強調的是，宮腔鏡下電切除術與孕激素治療相聯(lián)合來對EP進行治療，可以促使子宮內膜從起初的增生狀態(tài)向分泌狀態(tài)轉變，因而可以較好的防治子宮內膜的過度化增生，以抗炎相輔助，可以更好地對復發(fā)進行預防[20-21]。

本研究結果顯示，兩組術后6個月妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后12個月妊娠率高于對照組（P<0.05）。究其原因，可能與許多患者對術后6個月時再次受孕有顧慮，認為身體還沒有完全性恢復，還不太適合再次懷孕，從而推延懷孕時間有關[22]。觀察組術后3、6個月排卵期子宮內膜厚度均高于對照組（P<0.05）。表明宮腔鏡下電切除術在提高患者受孕率方面的效果，要優(yōu)于宮腔鏡下刮匙刮除術，能夠顯著增加子宮內膜厚度，利于受孕。有研究指出，針對正處于育齡期并且還有生育要求的患者，單純實施子宮內膜息肉電切術進行，可獲得較好效果，而對于正處于育齡期，但是并沒有生育要求的患者，則可采取息肉電切術與內膜汽化電切術相聯(lián)合的術式來治療，這樣效果更為理想;針對已經(jīng)絕經(jīng)的患者，則采取息肉電切術與子宮內膜滾球電凝術相聯(lián)合的方法來治療，可獲得理想效果[23-24]。本次研究還沒有專門針對各類人群開展研究，后期會加大樣本量，延長研究時間，使研究更為深入、全面。

綜上所述，宮腔鏡下電切術治療EP伴不孕患者效果較好，能降低復發(fā)率，改善月經(jīng)情況，促進再孕，臨床應用價值高。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：田婧）